Законы и бизнес в России

Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.12.2006 N 496 “Об утверждении методических рекомендаций по выбору оптимального лечения рака предстательной железы“ (вместе с “Методическими рекомендациями “Рак предстательной железы: выбор оптимального варианта лечения“)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 28 декабря 2006 г. N 496

Об утверждении методических рекомендаций

по выбору оптимального лечения рака предстательной железы

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 N 46 “Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области“, с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации “Рак предстательной железы: выбор оптимального варианта лечения“.

2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации “Рак предстательной железы: выбор оптимального варианта лечения“, утвержденные п. 1 настоящего Приказа.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.

Министр здравоохранения



Челябинской области

В.А.ШЕПЕЛЕВ

Утверждены

приказом

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 28 декабря 2006 г. N 496

Методические рекомендации

“Рак предстательной железы: выбор оптимального

варианта лечения“



Разработчики:

Важенин Андрей - Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских

Владимирович наук, профессор, главный врач ГЛПУ

“Челябинский областной онкологический

диспансер“, руководитель группы

Гладков Олег - Кандидат медицинских наук, заведующий

Александрович отделением химиотерапии ГЛПУ “Челябинский

областной онкологический диспансер“

Кандакова Елена - Кандидат медицинских наук, заведующая III

Юрьевна радиологическим отделением ГЛПУ “Челябинский

областной онкологический диспансер“

Карнаух Петр - Кандидат медицинских наук, заведующий

Алексеевич урологическим отделением ГЛПУ “Челябинский

областной онкологический диспансер“

Шарабура Татьяна - Кандидат медицинских наук, заведующая II

Михайловна радиологическим отделением ГЛПУ “Челябинский

областной онкологический диспансер“

Аннотация

Методические рекомендации посвящены выбору оптимального варианта лечения больных раком предстательной железы. Многообразие тактических подходов, появление новых лечебных технологий, обусловленных актуальностью проблемы, заставляют обращаться к этой теме. Особое внимание уделено лечению распространенных форм рака предстательной железы с использованием многокомпонентного подхода. Определены показания и противопоказания для применения термотерапии в качестве радиомодификатора.

Данные методические рекомендации разработаны в соответствии со стандартами медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями предстательной железы, утвержденными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 08.07.2005 N 445 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественным новообразованием предстательной железы“ и от 01.12.2005 N 737 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием предстательной железы“, и рассчитаны на онкологов, урологов, радиологов, химиотерапевтов.

Методические рекомендации разработаны Южно-Уральским научным центром Российской академии медицинских наук, ГЛПУ “Челябинский областной онкологический диспансер“.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. Частота РПЖ постоянно растет, темпы роста заболеваемости достигают 3 % за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа случаев РПЖ к 2030 году (Boyle P. и соавт., 1996). Смертность от РПЖ также постоянно возрастает. В конце XX века РПЖ стал одним из главных виновников смерти мужчин от злокачественных опухолей.

В России на долю рака простаты приходится 5,0 % всех злокачественных новообразований у мужчин, а прирост заболеваемости с 1989 по 1999 год составил 60,2 %, темп прироста составил 31,4 % (Б.П. Матвеева с соавт., 1999 г.).

В Челябинской области за последние годы заболеваемость раком простаты увеличилась с 9,5 на 100000 мужского населения в 1991 году до 25,0 на 100000 мужского населения в 2005 году.

Выявленный уровень заболеваемости раком простаты в Челябинской области по результатам работы областного канцер регистра составляет 16,2 на 100000 мужского населения, что не соответствует действительности в связи с низким качеством диагностики заболевания во многих районах области. Фактический уровень заболеваемости в области значительно выше: он составляет более 30 на 100000 мужского населения.

С момента установления гормональной зависимости, эндокринная терапия считается основным видом лечения РПЖ. Однако, первичная гормонорезистентность опухоли, достигающая по данным некоторых авторов 30 %, развитие вторичной гормонорезистентности явились толчком к развитию других методов лечения. Так, с 70-х годов прошлого века лучевая терапия прочно заняла свое место в лечении РПЖ. Развитие медицинской техники, совершенствование технологии лечебного процесса позволили закрепить прочные позиции лучевой терапии в лечении РПЖ. Несмотря на многообразие вариантов и методов, результаты лечения РПЖ по-прежнему малоутешительны. В связи с этим поиск способов повышения эффективности терапии РПЖ продолжается. Одним из таких способов является терморадиомодификация. Насчитывая более 20 лет, он, к сожалению, не нашел широкого применения в лечебной практике. Известна высокая эффективность этого метода лечения как при локализованном, так и при местно распространенном РПЖ. Если целесообразность применения лучевой терапии при локализованной РПЖ общепризнанна, то ее сочетание с гормональным лечением обсуждается. В то же время, использование лучевой терапии при распространенных формах РПЖ многими авторами ставится под сомнение.

Все эти вопросы требуют разрешения для определения лечебной тактики. Изучение результатов лечения 816 пациентов с раком предстательной железы позволило нам определить оптимальные варианты лечения при каждой стадии заболевания.

Методы лечения

Локализованный рак предстательной железы

По мнению ряда авторов (Матвеев Б.П. и соавт., 2003; Александров В.П., Карелин М.И., 2004) целесообразно объединять больных с I и II стадиями рака предстательной железы в группу локализованного рака. Мы разделяем точку зрения многих авторов, считающих локализованным раком предстательной железы опухоли, ограниченные предстательной железой без инвазии капсулы и регионарных или отделенных метастазов (Переверзев А.С., Коган М.И., 2004). Сюда относятся опухоли, имеющие Т1-2N0M0 стадии процесса.

1. Оперативное лечение

В настоящее время наиболее радикальным методом лечения РПЖ является радикальная простатэктомия. Наиболее популярен позадилонный доступ. Для уменьшения нежелательных последствий оперативного лечения (элементы неудержания мочи, эректильная дисфункция) целесообразно использование нервосберегающей методики (Walsh P.C., 1983), сутью которой является сохранение нервнососудистых пучков, расположенных между предстательной железой и прямой кишкой. Обязательным условием выполнения операции является тазовая лимфаденэктомия. Радикальная простатэктомия выполняется при отсутствии распространения опухоли за пределы предстательной железы и уровне простатспецифического антигена (PSA) меньше 20 нг/мл.

2. Гормональная терапия

1) Перед операцией в течение 6 - 8 недель или перед, или во время лучевой терапии назначаются антиандрогены. Предпочтение отдается нестероидным препаратам (флуцином 750 мг/сут., нилутамид 300 мг/сут., бикалутамид 150 мг/сут.). В крайнем случае, возможно назначение стероидных антиандрогенов (адрокур-депо 300 мг 1 раз в 2 недели), однако необходимо помнить о наличии побочных эффектов, связанных с их приемом (осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, остеопороз).

Длительность гормонотерапии - до 6 месяцев с последующим интермиттирующим вариантом лечения.

2) При уровне PSA выше 20 нг/мл лечение проводится по следующей схеме: одновременно или за 6 - 8 недель до лучевой терапии назначается максимальная андрогенная блокада (МАБ) - антиандрогены (флуцином 750 мг/сут., нилутамид 300 мг/сут., бикалутамид 50 мг/сут.) плюс кастрация хирургическая или медикаментозная (аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона: золадекс 3,6 мг, диферелин 3,75 мг, бусерелин-депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней).

Длительность лечения не менее 6 месяцев с последующим возможным переходом на интермиттирующий режим лечения в зависимости от показателей PSA.

В дальнейшем - обязательный контроль показателей PSA каждые три месяца с целью определения момента отмены и возобновления гормонотерапии.

3) В период после лучевой терапии целесообразна интермиттирующая андрогенная блокада под контролем PSA, ультразвукового, рентгенологического исследования.

4) При прогрессировании заболевания назначается максимальная андрогенная блокада: антиандрогены (флуцином 750 мг/сут., нилутамид 300 мг/сут., бикалутамид 50 мг/сут.) плюс кастрация хирургическая или медикаментозная (аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона: золадекс 3,6 мг, диферелин 3,75 мг, бусерелин-депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней).

5) При развитии гормонорефрактерности опухоли целесообразно использование эстрацита по 300 мг внутривенно ежедневно - 14 - 21 дней, а затем 560 мг внутрь два раза в неделю длительно. При высоком уровне 17β-эстрадиола в крови возможно применение ингибиторы ароматазы: аминоглютетимид по 250 мг 3 раза в сутки в комбинации с глюкокортикоидами: гидрокортизон 20,0 мг 2 раза в сутки, дексаметазон: 2 мг 3 раза в сутки.

3. Лучевая терапия

1) Локо-регионарное облучение. Проводится дистанционное облучение малого таза (предстательная железа и регионарные лимфатические узлы): два встречных противолежащих поля, облучение 5 раз в неделю, разовая доза - 2 Гр, суммарная общая доза (СОД) - 40 - 46 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы в подвижном режиме с разовой дозой - 2 Гр до СОД - 66 - 68 Гр. Облучение проводится по сплит-курсу.

2) Локальное облучение. Проводится дистанционное облучение предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки в традиционном или динамическом режиме фракционирования до СОД - 38 - 50 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы с разовой дозой - 2 Гр до СОД - 66 - 68 Гр. Облучение проводится непрерывно или по сплит-курсу.

3) Терморадиомодификация проводится для повышения эффективности лучевой терапии трансуретрально, два раза в неделю за 60 минут до локального облучения, температура - 42 - 49 град. C, продолжительность прогревания - 60 мин.

4. Примечания

1) Лучевая терапия проводится:

а) при отказе больного от проведения радикального хирургического лечения;

б) при уровне PSA выше 20 нг/мл;

в) при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

2) Локо-регионарное облучение противопоказано пациентам старше 60 лет, при наличии хронических заболеваний кишечника и малого таза, цистостомы.

3) В ряде клинических ситуаций (пожилой возраст больных, тяжелая сопутствующая патология) лучевая терапия ограничивается локальным облучением предстательной железы в подвижном режиме, разовой дозой - 3 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, СОД - 48 - 54 Гр (эквивалентная доза - 60 - 68 Гр), сеансы гипертермии - один раз в неделю, всего - 3 - 4 сеанса.

4) Оценка уровня PSA производится не ранее, чем через 8 недель после окончания курса лучевой терапии или операции.

5) Не целесообразно проведение лучевой терапии в монорежиме.

6) В исключительных случаях, отказе больного от лечения возможно динамическое наблюдение с контролем PSA, ультразвукового, рентгенографического исследования не реже 1 раз в 3 месяца.

7) Критериями перерыва в лечении при интермиттирующем варианте лечения являются: длительность предшествующего гормонального лечения не менее полугода, отсутствие клинических проявлений заболевания, снижение уровня общей фракции PSA ниже 4 нг/мл, отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам объективных методов обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Критерии возобновления лечения при интермиттирующем методе: возобновление гормональной терапии в независимости от длительности паузы при появлении объективных признаков прогрессирования (по результатам УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ, остеосцинтиграфии), увеличение уровня общей фракции PSA более 4 - 10 нг/мл.

8) При появлении дизурических расстройств, признаках инфравезикальной обструкции возможно использование трансректального электрода для нагревания предстательной железы.

III стадия рака предстательной железы (Т3N0M0)

1. Оперативное лечение

Простатэктомия с последующим облучением области операции не является стандартом лечения, тем ни менее, по мнению многих авторов, такой вариант лечении оправдан (А.С. Переверзев, М.И. Коган 2002). Вариант лечения определять индивидуально.

2. Гормональная терапия

1) В стадии Т3N0M0 показано проведение интермиттирующей терапии антиандрогенами под контролем PSA за 6 - 8 недель в предоперационном режиме. В дальнейшем в послеоперационном режиме - контроль PSA каждые три месяца. Максимальная андрогенная блокада назначается при отказе от простатэктомии за 6 - 8 недель до лучевой терапии. После лучевой терапии назначается интермиттирующая МАБ под контролем PSA.

2) При развитии гормонорефрактерности опухоли назначается эстрацит 300 мг внутривенно ежедневно - 14 - 21 дней, а затем 560 мг внутрь два раза в неделю длительно. При высоком уровне 17β-эстрадиола в крови возможно назначение ингибитора ароматазы аминоглютетимида по 250 мг 3 раза в сутки в комбинации с глюкокортикоидами: гидрокортизон 20,0 мг 2 раза в сутки, дексаметазон: 2 мг 3 раза в сутки.

3. Лучевая терапия

1) Локо-регионарное облучение. Проводится дистанционное облучение малого таза (предстательная железа и регионарные лимфатические узлы): два встречных противолежащих поля, облучение 5 раз в неделю, разовая доза - 2 Гр, СОД - 40 - 46 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы в подвижном режиме с разовой дозы - 2 Гр до СОД - 70 Гр. Облучение проводится по сплит-курсу.

Локо-регионарное облучение противопоказано пациентам старше 60 лет при наличии хронических заболеваний кишечника и малого таза, цистостомы.

2) Локальное облучение. Проводится дистанционное облучение предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки в традиционном или динамическом режиме фракционирования до СОД - 38 - 50 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы с разовой дозы - 2 Гр до СОД - 70 Гр (115 ед.). Облучение проводится непрерывно или по сплит-курсу.

3) Терморадиомодификация проводится трансуретрально, два раза в неделю за 60 минут до локального облучения, температура - 42 - 49 град. C, продолжительность прогревания - 60 мин.

4. Примечания

В ряде клинических ситуаций (пожилой возраст больных, тяжелая сопутствующая патология) лучевая терапия ограничивается локальным облучением предстательной железы в подвижном режиме, разовая доля - 3 Гр, СОД - 48 - 54 Гр (эквивалентная доза - 60 - 68 Гр), сеансы гипертермии - один раз в неделю, всего - 3 - 4 сеанса. При появлении дизурических расстройств, признаках задержки мочеиспускания, обструкции шейки мочевого пузыря возможно нагревание трансректальным электродом.

Облучение может проводиться и без термического воздействия, что определяется состоянием больного.

Оценка уровня PSA производится не ранее чем через 8 недель после окончания курса лучевой терапии или операции.

IV стадия рака предстательной железы без регионарных метастазов (T4N0M0)

1. Гормональная терапия

В настоящее время паллиативная природа гормональной терапии РПЖ не вызывает сомнений. Тем не менее, при отсутствии первичной гормонорезистентности гормонотерапия является обязательным и основным компонентом лечения распространенных форм рака предстательной железы. Она начинается одновременно или за 6 - 8 недель до лучевой терапии.

1) МАБ проводится как при локализованном РПЖ в течение не менее 6 месяцев с последующим возможным переходом на интермиттирующий режим лечения в зависимости от показателей PSA. В дальнейшем проводится обязательный контроль показателей PSA каждые три месяца с целью определения момента отмены и возобновления гормонотерапии.

2) При развитии гормонорефрактерности опухоли назначается эстрацит 300 мг внутривенно ежедневно - 14 - 21 день, а затем 560 мг внутрь два раза в неделю длительно. При высоком уровне 17β-эстрадиола в крови - ингибиторы ароматазы аминоглютетимид по 250 мг 3 раза в сутки в комбинации с глюкокортикоидами: гидрокортизон 20 мг 2 раза в сутки, дексаметазон: 2 мг 3 раза в сутки.

2. Лучевая терапия

1) Локо-регионарное облучение. Проводится дистанционное облучение малого таза (предстательная железа и регионарные лимфатические узлы): два встречных противолежащих поля, облучение 5 раз в неделю, разовая доза - 2 Гр, СОД - 40 - 46 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы в подвижном режиме с разовой дозы - 2 Гр до СОД - 70 Гр. Облучение проводится по сплит-курсу.

Локо-регионарное облучение противопоказано пациентам старше 60 лет при наличии хронических заболеваний кишечника и малого таза, цистостомы.

2) Локальное облучение. Проводится дистанционное облучение предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки в традиционном или динамическом режиме фракционирования до СОД - 38 - 50 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы с разовой дозы - 2 Гр до СОД - 70 Гр (115 - 119 ед.). Облучение проводится непрерывно или по сплит-курсу.

3. Примечания

1) Терморадиомодификация противопоказана.

2) В ряде клинических ситуаций (пожилой возраст больных, тяжелая сопутствующая патология) лучевая терапия ограничивается локальным облучением предстательной железы в подвижном режиме, разовая доза - 3 Гр, СОД - 48 - 54 Гр (эквивалентная доза - 60 - 68 Гр).

3) Оценка уровня PSA производится не ранее чем через 8 недель после окончания курса лучевой терапии или операции не реже 1 раза в 3 месяца первые 12 месяцев, а затем 1 раз в 6 месяцев или сразу же после появления признаков прогрессирования заболевания.

Диссеминированный рак предстательной железы с поражением регионарных и отдельных лимфоузлов (Т1-4N1M0-1а)

1. Гормональная терапия

Проводится как при IV стадии РПЖ без метастазов одновременно с лучевой терапией. При развитии гормонорефрактерности - проводить лечение по программе гормонорефрактерного рака как при локализованном РПЖ.

2. Лучевая терапия

1) Паллиативный курс лучевой терапии назначается индивидуально с учетом возраста и общего состояния больного. Проводится дистанционное облучение предстательной железы и увеличенных регионарных лимфатических узлов: два встречных противолежащих поля, облучение 5 раз в неделю, в режиме динамического или традиционного фракционирования до СОД - 38 - 50 Гр или с разовой дозы - 3,0 Гр до СОД - 30 Гр.

3. Примечания

1) Терморадиомодификация противопоказана.

2) Оценка показателей PSA производится не ранее чем через 8 недель после окончания курса лучевой терапии 1 раз в 3 месяца первые 12 месяцев, затем - 1 раз в 6 месяцев или сразу же после появления признаков прогрессирования заболевания.

Диссеминированный рак предстательной железы с метастатическим поражением костной системы (Т1-4N0-1M1b)

1. Гормональная терапия

Проводится по схеме, аналогичной локализованному раку не менее 6 - 9 месяцев. Возможно добавление препаратов медоксипрогестерона и эстрогенов для улучшения качества жизни больных.

2. Лучевая терапия

1) На 1 этапе проводится сегментарное облучение при преимущественной локализации метастазов в костях малого таза - дистанционное облучение с двух встречных противолежащих полей с захватом всего таза, облучение 5 раз в неделю, разовая доза - 2 Гр, СОД - 18 - 20 Гр.

2) Локо-регионарное облучение (2 этап) назначается индивидуально с учетом возраста и тяжести состояния больного. Дистанционное облучение малого таза - на предстательную железу и регионарные лимфатические узлы: два встречных противолежащих поля, облучение 5 раз в неделю, разовая доза - 2 Гр, СОД - 20 - 30 Гр.

3) Локальное облучение (3 этап) назначается индивидуально с учетом возраста и тяжести состояния больного. Проводится дистанционное облучение предстательной железы: подвижный режим, поле: 6 - 8 на 8 - 10 см, ежедневное (5 раз в неделю) облучение, разовая доза - 3 Гр, СОД - 12 - 18 Гр.

4) Симптоматическая лучевая терапия: локальное облучение костных метастазов в режиме гипофракционирования: разовая доза - 3,0 Гр до СОД - 30 Гр; разовая доза - 4,0 - 5,0 Гр до СОД - 20 - 25 Гр.

3. Примечания

1) Оценка показателей гормонального профиля, качества жизни и PSA производится как при РПЖ III стадии.

2) Возможно применение системной лучевой терапии препаратом 89Sr-хлорид в дозе 150 МБк внутривенно однократно или повторно (не ранее, чем через 3 месяца), и/или курсами бисфосфонат Зомета 4 мг 1 раз в 28 дней 6 - 8 раз.

Диссеминированный рак предстательной железы с метастатическим поражением других органов и систем (Т1-4N0-1M1c)

1. Гормональная терапия

Проводится по схеме лечения РПЖ Т1-4N0-1M1b.

2. Лучевая терапия

Лечение больных с метастазами в паренхиматозные органы проводится по индивидуальному плану. При наличии костных метастазов применяется симптоматическое их облучение, может осуществляться также системная терапия 89Sr. При единичных органных метастазах может проводиться их локальное облучение. В случаях сочетания метастазов в паренхиматозные органы с поражением лимфатических узлов возможно проведение дистанционного облучения лимфоузлов, вызывающих сдавление сосудисто-нервного пучка.

3. Примечания

Оценка показателей PSA производится как при III стадии РПЖ.

Послеоперационное лечение

1. Гормональная терапия

Производится по схеме, описанной для IV стадии РПЖ без метастазов при наличии “биохимического рецидива“ в течение не менее 6 месяцев с последующим контролем показателей PSA не реже 1 раза в 8 - 12 недель.

2. Лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия проводится при сомнении в радикальности простатэктомии:

1) при наличии положительного хирургического края;

2) в случаях значительного местного распространения удаленной опухоли (рТ3-4);

3) при выявлении метастазов в удаленных лимфатических узлах.

Дистанционное облучение малого таза при этом осуществляется с двух встречных противолежащих полей, разовая доза - 2 Гр, СОД - 46 - 50 Гр.

3. Примечания

Оценка показателей PSA производится как при III стадии РПЖ.

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА