Законы и бизнес в России

Постановление Администрации города Зеи от 04.10.2010 N 1398 “Об утверждении Административного регламента по исполнению муниципальной услуги (функции) отделом культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи “Организация дополнительного образования в сфере искусства“

Вступил в силу с 4 октября 2010 года (пункт 2 данного документа).

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЗЕИ

АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 4 октября 2010 г. N 1398

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ИСПОЛНЕНИЮ

МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (ФУНКЦИИ) ОТДЕЛОМ КУЛЬТУРЫ,

АРХИВНОГО ДЕЛА И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ АДМИНИСТРАЦИИ

ГОРОДА ЗЕИ “ОРГАНИЗАЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ В СФЕРЕ ИСКУССТВА“

В соответствии с Законом Российской Федерации от 10 июля 1992 г. N 3266-1 “Об образовании“, Федеральным законом от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“, постановлением Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. N 233 “Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении дополнительного образования детей“, постановлением администрации города Зеи от 16 октября 2009 г. N 1243 “Об утверждении Положения об отделе культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи в новой редакции“, уставом муниципального образовательного учреждения дополнительного образования детей “Детская школа искусств“ г. Зея, утвержденным приказом начальника отдела культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи N 01-04/41 от 17 ноября 2009 года, решением Зейского городского Собрания Амурской области (третьего созыва) от 10 сентября 2004 г. N 50/100 “Об утверждении стоимости оплаты за обучение в МУ дополнительного образования детей “Школа искусств“ постановляю:

1. Утвердить Административный регламент администрации города Зеи по исполнению муниципальной услуги (функции) отделом культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города “Организация дополнительного образования в сфере искусства“.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания, подлежит обнародованию на сайте города Зеи www.admzeya.ru и внесению в базу данных нормативных правовых актов местного самоуправления в Зейской городской библиотеке.

3. Контроль исполнения настоящего постановления возложить на начальника отдела культуры, архивного дела и молодежной политики (А.Н.Носов).

Глава администрации

города Зеи

С.Ю.СОЛОМКО

Утвержден

постановлением

администрации города Зеи

от 4 октября 2010 г. N 1398

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

ПО ИСПОЛНЕНИЮ МОУ ДОД “ДЕТСКАЯ ШКОЛА ИСКУССТВ“ Г. ЗЕЯ

МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ “ОРГАНИЗАЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ В СФЕРЕ ИСКУССТВА“

Общие положения

1.1. Административный регламент исполнения муниципальной услуги “Организация дополнительного образования в сфере искусства“ определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования детей “Детская школа искусств“ г. Зея, а также порядок взаимодействия МОУ ДОД “Детская школа искусств“ г. Зея с отделом культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи.

Административный регламент (далее - Регламент) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 10 июля 1992 г. N 3266-1 “Об образовании“, Федеральным законом от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“, постановлением Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. N 233 “Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении дополнительного образования детей“, постановлением администрации города Зеи от 16 октября 2009 г. N 1243 “Об утверждении Положения об отделе культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи в новой редакции“, уставом муниципального образовательного учреждения дополнительного образования детей “Детская школа искусств“ г. Зея, утвержденным приказом начальника отдела культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи N 01-04/41 от 17 ноября 2009 года, решением Зейского городского Собрания Амурской области (третьего созыва) от 10 сентября 2004 г. N 50/100 “Об утверждении стоимости оплаты за обучение в МУ дополнительного образования детей “Школа искусств“, в целях повышения качества исполнения и доступности муниципальной услуги, определения сроков, последовательности действий (административных процедур) при предоставлении муниципальной услуги.

1.2. Настоящим Регламентом устанавливаются обязательные требования, обеспечивающие необходимый уровень доступности муниципальной услуги предоставления дополнительного образования в целом, а также на каждом этапе ее предоставления, включая обращение за муниципальной услугой, ее оформление и регистрацию, получение муниципальной услуги и рассмотрение жалоб (претензий) получателей муниципальной услуги.

1.3. Учреждение, предоставляющее муниципальную услугу: настоящий Регламент распространяется на муниципальную услугу, предоставляемую населению города Зеи муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования детей “Детская школа искусств“ г. Зея (далее - Учреждение).

1.4. Разработчик Регламента, орган, ответственный за организацию предоставления муниципальной услуги, - отдел культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи.

1.5. Результаты предоставления муниципальной услуги:

- предоставление дополнительного образования в соответствии с действующим законодательством;

- полноценное проведение свободного времени с пользой для физического, интеллектуального и творческого развития.

1.6. Муниципальная услуга в сфере дополнительного образования детей предоставляется гражданам муниципальным образовательным учреждением дополнительного образования детей (приложение N 1).

Отдел культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи организует и контролирует деятельность Учреждения по вопросам оказания гражданам муниципальной услуги (приложение N 1).

Услуга в сфере дополнительного образования детей гражданам предоставляется платно (приложение N 3).

Граждане имеют право на неоднократное обращение за получением муниципальной услуги.

1.7. Услуга носит заявительный характер. Заявители муниципальной услуги - родители (законные представители). Потребители муниципальной услуги - население города Зеи в возрасте от 6 до 18 лет.

Нумерация разделов, приложений дана в соответствии с официальным текстом документа.

2. Требования к порядку предоставления муниципальной услуги

“Организация дополнительного образования в сфере искусства“

2.1. Порядок информирования о правилах предоставления муниципальной услуги.

2.1.1. Место нахождения, график работы, справочные телефоны Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу:

676244, г. Зея, микрорайон Светлый, д. 38, тел.: (841658) 3-08-55, 3-03-40.

Понедельник - суббота - с 8.00 до 18.55.

Перерыв - с 12.00 до 13.00.

Воскресенье - нерабочий день.

Орган, ответственный за организацию предоставления муниципальной услуги - отдел культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи. Местонахождение, график работы, справочные телефоны:

676246, г. Зея, ул. Мухина, 217, кабинет N 105, тел.: (846158) 2-11-17.

Понедельник - пятница - с 9.00 до 18.00.

Перерыв с 13.00 до 14.00.

Суббота, воскресенье - нерабочие дни.

2.1.2. Информация о предоставлении и исполнении муниципальной услуги осуществляется:

- непосредственно в образовательном учреждении;

- посредством телефонной связи;

- на информационных стендах в Учреждении, предоставляющем муниципальную услугу;

- в средствах массовой информации;

- иным не запрещенным законом способом.

2.1.3. На информационных стендах, размещаемых в помещениях образовательного учреждения, содержится следующая информация:

- месторасположение, график (режим) работы, номера телефонов образовательного учреждения;

- лицензионный перечень дополнительных образовательных программ, по которым ведется обучение в образовательном учреждении;

- единые педагогические требования к обучающимся;

- выписка из устава образовательного учреждения о правах и обязанностях обучающихся;

- извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, регулирующих деятельность по предоставлению муниципальной услуги;

- основания отказа в предоставлении муниципальной услуги;

- серия и номер лицензии на право образовательной деятельности, свидетельство о государственной аккредитации.

2.2. Сроки предоставления муниципальной услуги.

2.2.1. Сроки предоставления муниципальной услуги устанавливаются Учреждением в соответствии с реализуемыми образовательными программами дополнительного образования детей (в соответствии с лицензией на дополнительные образовательные услуги).

2.2.2. Учебный год в учреждении дополнительного образования детей начинается в соответствии с уставом образовательного учреждения дополнительного образования детей, учебным планом, годовым календарным учебным графиком Учреждения.

2.2.3. Продолжительность учебного года - не менее 36 недель.

2.2.4. Учреждение несет в установленном законодательством порядке ответственность за реализацию не в полном объеме образовательных программ дополнительного образования детей.

2.3. Приостановление предоставления муниципальной услуги.

Приостановление муниципальной услуги осуществляется на основании заявления родителей (законных представителей) в следующих случаях:

1) период болезни ребенка или его родителей (законных представителей);

2) санаторно-курортного лечения ребенка;

3) в иных исключительных случаях.

2.4. Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги:

1) медицинское заключение о состояния здоровья ребенка, его невозможности посещать выбранное направление обучения;

2) отсутствие мест в Учреждении;

3) невыполнение либо нарушение потребителем муниципальной услуги устава образовательного учреждения.

2.5. Требования к местам предоставления услуги.

2.5.1. Учреждение, предоставляющее муниципальную услугу, должно быть размещено в специально предназначенном здании и помещениях, доступных для населения. Помещения должны быть обеспечены всеми средствами коммунально-бытового обслуживания и оснащены телефонной связью.

2.5.2. Площадь, занимаемая Учреждением, должна обеспечивать размещение работников и потребителей муниципальной услуги и предоставление им услуги в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями (СанПиН 2.4.4.1251-03).

2.5.3. В здании Учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, должны быть предусмотрены следующие помещения:

1) учебные помещения (классные комнаты);

2) гардеробная;

3) специализированные помещения (актовый зал, библиотека и иные специализированные помещения).

2.5.4. По размерам (площади) и техническому состоянию помещения Учреждения должны отвечать требованиям санитарно-гигиенических норм и правил, правил противопожарной безопасности, безопасности труда и быть защищены от воздействия факторов, отрицательно влияющих на качество предоставляемой муниципальной услуги (повышенной температуры воздуха, влажности воздуха, запыленности, загрязненности, шума, вибрации и т.д.).

Помещения учреждения дополнительного образования детей следует размещать в наземных этажах зданий. Не допускается размещать помещения для пребывания детей в подвальных и цокольных этажах.

2.5.5. Размеры площадей основных и дополнительных помещений принимаются в соответствии с требованиями санитарных и строительных норм и правил в зависимости от реализации программ дополнительного образования, единовременной вместимости, технологии процесса обучения, инженерно-технического оборудования, оснащения необходимой мебелью.

Здание учреждения дополнительного образования детей должно быть оборудовано системами хозяйственно-питьевого, противопожарного и горячего водоснабжения, канализацией и водостоками.

Основные помещения учреждения дополнительного образования должны иметь естественное освещение.

III. Административные процедуры

Процесс получения муниципальной услуги включает в себя предварительные процедуры и непосредственное предоставление услуги.

Блок-схема предоставления муниципальной услуги представлена в приложении N 2 настоящего Регламента.

3.1. Предварительные процедуры:

3.1.1. Подача заявителями (законными представителями) заявления в учреждение дополнительного образования.

Заявление принимается руководителем учреждения дополнительного образования детей. Форма заявления приведена в приложении N 3 настоящего Регламента.

3.1.2. Зачисление ребенка в Учреждение. Зачисление ребенка осуществляется приказом директора образовательного учреждения. Дальнейшие взаимоотношения регулируются договором между заявителями и Учреждением, включающим в себя взаимные права, обязанности и ответственность сторон, возникающие в процессе обучения, воспитания.

3.2. Непосредственное предоставление муниципальной услуги - предоставление дополнительного образования.

3.3. Предоставление муниципальной услуги осуществляют следующие виды персонала:

1) административно-управленческий персонал (руководитель Учреждения, его заместители по направлениям дополнительного образования, иной административно-управленческий персонал);

2) педагогический персонал (методисты, преподаватели дополнительного образования);

3) иные работники (концертмейстеры, хореографы, аранжировщики и т.п.).

Состав персонала определяется штатным расписанием в соответствии с типом и видом Учреждения.

Ответственный за оказание муниципальной услуги - директор Учреждения.

3.4. Содержание образовательного процесса в Учреждении определяется учебным планом образовательного учреждения, образовательными программами дополнительного образования детей (типовыми, модифицированными, экспериментальными, авторскими). Образовательные программы должны соответствовать примерным требованиям к программам дополнительного образования (письмо Минобразования России от 20 мая 2003 г. N 28-51-391/16 “О реализации дополнительных образовательных программ в учреждении дополнительного образования детей“).

3.5. Режим работы Учреждения, длительность пребывания в нем воспитанников, а также учебная нагрузка воспитанников определяются уставом Учреждения и не должны превышать нормы предельно допустимых нагрузок, определенных на основе Санитарно-эпидемиологических требований к устройству, содержанию и организации режима работы образовательных учреждений (СанПиН 2.4.1.1249-03).

IV. Порядок и формы контроля за предоставлением

муниципальной услуги

4.1. Контроль за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав получателей муниципальной услуги, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения получателей муниципальной услуги, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) работников учебного заведения.

4.1.1. Мероприятия по контролю за предоставлением муниципальной услуги проводятся в форме инспекционных проверок.

4.1.2. Проверки могут быть плановыми и оперативными.

4.1.3. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом основных мероприятий отделом культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи на текущий год.

4.1.4. Оперативные проверки проводятся в случае поступления в отдел культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи обращений физических или юридических лиц с жалобами на нарушение их прав и законных интересов, а также для проверки исполнения предписаний об устранении выявленных нарушений.

4.2. Контроль за предоставлением муниципальной услуги осуществляется начальником отдела культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи.

4.3. Для проведения проверки отделом культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи создается комиссия по проверке в составе председателя и членов комиссии. Число членов комиссии по проверке не может быть менее 3 человек.

4.4. При проведении мероприятия по контролю у образовательного учреждения могут быть затребованы следующие документы и материалы:

- лицензия на право ведения образовательной деятельности;

- свидетельство о государственной аккредитации Учреждения;

- документы, регламентирующие структуру управления деятельностью Учреждения;

- документы, регламентирующие прием в Учреждение;

- документы, регламентирующие осуществление образовательного процесса;

- документы, регламентирующие деятельность Учреждения в части охраны и укрепления здоровья обучающихся, воспитанников;

- документы, регламентирующие деятельность методического объединения, повышение квалификации педагогических работников;

- документы, регламентирующие деятельность педагогического совета;

- иные локальные акты, изданные в пределах компетенции Учреждения.

4.5. Контроль осуществляется на основании приказа начальника отдела культуры, архивного дела и молодежной политики администрации города Зеи.

4.6. Результаты проверки доводятся до Учреждения в письменной форме.

4.7. Должностные лица, по вине которых допущены нарушения положений настоящего Регламента, несут дисциплинарную и иную ответственность в соответствии с действующим законодательством.

V. Порядок обжалования действия (бездействия) должностного

лица, а также принимаемого им решения при предоставлении

муниципальной услуги

5.1. Заявители вправе обжаловать действия (бездействие) должностных лиц и решения, принятые в ходе предоставления муниципальной услуги, в досудебном порядке.

5.1.1. Заявители имеют право обратиться с жалобой лично или направить письменное заявление (претензию, жалобу) в соответствии с уровнем подчиненности должностного лица, действия (бездействие) которого обжалуются, директору МОУ ДОД “Детская школа искусств“ г. Зея, начальнику отдела культуры, архивного дела и молодежной политики.

5.1.2. Заявление (претензия, жалоба) подается в письменной форме и должно содержать:

при подаче физическим лицом - фамилию, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица, его место жительства или пребывания; при подаче обращения юридическим лицом - его наименование, адрес, дату подачи;

наименование органа, учреждения и (или) структурного подразделения и (или) должности и (или) фамилию, имя и отчество (последнее при наличии) специалиста (при наличии информации), решение, действие (бездействие) которого обжалуется;

содержательную характеристику обжалуемого действия (бездействия), решения.

К заявлению могут быть приложены копии документов, подтверждающие изложенную в обращении информацию.

Заявление подписывается подавшим его физическим лицом или руководителем (заместителем руководителя) юридического лица.

5.1.3. По результатам рассмотрения заявления принимается решение об удовлетворении либо об отказе в удовлетворении требований автора обращения.

Письменный ответ направляется заявителю не позднее 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В случае если по заявлению требуется провести проверку, срок рассмотрения обращения может быть продлен, но не более чем на 30 дней. О продлении срока рассмотрения заявления автор обращения уведомляется письменно с указанием причин продления.

5.1.4. Ответ на письменную жалобу по существу не дается в следующих случаях:

отсутствия фамилии заявителя, направившего заявление, и почтового адреса, по которому должен быть направлен ответ;

отсутствия в заявлении сведений об обжалуемом действии, бездействии, решении (в чем выразилось, кем принято);

если ответ по существу поставленного в заявлении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законодательством тайну:

если в заявлении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;

если текст письменного заявления не поддается прочтению.

Письменный ответ с указанием причин отказа в рассмотрении жалобы направляется заявителю не позднее 15 дней с момента ее получения.

5.1.5. В случае подтверждения в ходе проведения проверок фактов, изложенных в жалобе на действия (бездействие) и решения должностных лиц, ответственных за выполнение административного действия, принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги, виновное должностное лицо привлекается к ответственности.

5.2. Заявители вправе обжаловать действия (бездействие) должностных лиц и решения, принятые в ходе предоставления муниципальной услуги, в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

Приложение N 1

к Регламенту

Орган, ответственный за организацию предоставления

муниципальной услуги “Организация дополнительного

образования в сфере искусства“

----------------------T------------------------T-------------T----------------T----------------------¬

¦ Наименование ¦ Юридический адрес ¦Время работы ¦ Часы приема ¦ Телефон ¦

¦ учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------+------------------------+-------------+----------------+----------------------+

¦Отдел культуры, ¦г. Зея, ул. Мухина, 217,¦Пн - Пт - ¦Вторник - ¦Тел.: (841658) 2-11-17¦

¦архивного дела ¦кабинет N 105 ¦9.00 - 18.00 ¦с 14.00 до 17.00¦ ¦

¦и молодежной политики¦ ¦обед - ¦ ¦ ¦

¦администрации города ¦ ¦13.00 - 14.00¦ ¦ ¦

¦Зеи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---------------------+------------------------+-------------+----------------+-----------------------

Учреждение, предоставляющее муниципальную услугу

“Организация дополнительного образования

в сфере искусства“

----T----------------T---------------------T--------------T----------------¬

¦ N ¦ Наименование ¦ Адрес ¦ Ф.И.О. ¦Телефон, e-mail ¦

¦ ¦образовательного¦ ¦ руководителя ¦ ¦

¦ ¦ учреждения ¦ ¦ ¦ ¦

+---+----------------+---------------------+--------------+----------------+

¦1. ¦МОУДОД “Детская ¦г. Зея, мкр. Светлый,¦Дорощенко Г.П.¦(841658) 3-08-55¦

¦ ¦школа искусств“ ¦д. 38 ¦ ¦ ¦

¦ ¦г. Зея ¦ ¦ ¦ ¦

L---+----------------+---------------------+--------------+-----------------

Приложение N 2

к Регламенту

БЛОК-СХЕМА

ОБЩЕЙ СТРУКТУРЫ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ ИСПОЛНЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ “ОРГАНИЗАЦИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В СФЕРЕ ИСКУССТВА“--------¬

¦ Выбор родителями (законными представителями) учреждения ¦

¦ дополнительного образования ¦

L------------------------------------T-------------------------------------

¦/

-------------------------------------+------------------------------------¬

¦ Прием документов (заявления) от граждан для приема в учреждение ¦

¦ дополнительного образования ¦

L------------------------------------T-------------------------------------

¦/

-------------------------------------+------------------------------------¬

¦ Рассмотрение принятого заявления. Решение о приеме в учреждение ¦

¦ дополнительного образования ¦

L------------------------------------T-------------------------------------

¦/

-------------------------------------+------------------------------------¬

¦ Зачисление ребенка в Учреждение и издание соответствующего приказа ¦

L------------------------------------T-------------------------------------

¦/

-------------------------------------+------------------------------------¬

¦ Предоставление услуги в учреждении дополнительного образования ¦

L--------Приложение N 3

к Регламенту

СТОИМОСТЬ ОПЛАТЫ ЗА ОБУЧЕНИЕ В МУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ДЕТЕЙ “ШКОЛА ИСКУССТВ“

утверждена решением Зейского городского Собрания

Амурской области (третьего созыва)

от 10 сентября 2004 г. N 50/100

----T-------------------------------------------T----------------¬

¦ N ¦ Наименование услуги ¦ Стоимость ¦

¦п/п¦ ¦ услуги, руб. ¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦1. ¦Художественное отделение ¦170 руб. в месяц¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦2. ¦Народное, струнное, эстетическое отделения ¦240 руб. в месяц¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦3. ¦Хореографическое отделение ¦230 руб. в месяц¦

+---+-------------------------------------------+----------------+

¦4. ¦Фортепьянное отделение ¦340 руб. в месяц¦

L---+-------------------------------------------+-----------------

Приложение N 3

к Регламенту

заявление от родителей.

Директору МОУ ДОД

“Детская школа искусств“ г. Зея

Г.П.Дорощенко

от ___________________________

Заявление

Прошу принять в число обучающихся отделения

“____________________________________________“ моего сына (дочь):

название отделения

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (ребенка)

___________________________________________________________________________

год, месяц, число рождения

___________________________________________________________________________

адрес

___________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец: _____________________________________________________________________

Ф.И.О., место работы

___________________________________________________________________________

Телефон домашний ________________________________

служебный _______________________________________

Мать: _____________________________________________________________________

Ф.И.О., место работы

___________________________________________________________________________

Телефон домашний ________________________________

служебный _______________________________________

С уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен (а) и

согласен (а). _______________

подпись

Обязательство

Я, _____________________________________________ обязуюсь плату за обучение

Ф.И.О. матери (отца)

моего ребенка вносить ежемесячно, не позднее 15 числа текущего месяца,

исключая время летних каникул (постановление Совета министров РСФСР

от 20.07.1971).

Подпись _______________ “__“ _________________ 200_ г.

дата заполнения