Законы и бизнес в России

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 11.01.2010 N 1 “О выполнении Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области функции лицензирования медицинской деятельности в соответствии с переданными полномочиями“

Внимание! Документ утратил силу.

Начало действия документа - 11.01.2010.

Окончание действия документа - 12.07.2010.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Документ утратил силу с 12 июля 2010 года в связи с изданием приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 12.07.2010 N 1350.

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 11 января 2010 г. N 1

О ВЫПОЛНЕНИИ КОМИТЕТОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ФУНКЦИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ



МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СООТВЕТСТВИИ

С ПЕРЕДАННЫМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, во исполнение Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положения о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области приказываю:

1. Осуществлять переданные полномочия по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Волгоградской области (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи).

2. Отделу лицензирования медицинской деятельности осуществлять организационные мероприятия по выполнению функции лицензирования медицинской деятельности.

3. Утвердить состав постоянной комиссии по проверке полноты и достоверности сведений о соискателях лицензии (лицензиатах) на осуществление медицинской деятельности (приложение N 1).

4. Установить дни и часы приема документов на лицензирование медицинской деятельности с 1 февраля 2010 г.:

понедельник: 08.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00;

четверг: 08.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00.

5. Утвердить формы:



- заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 2);

- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 3);

- заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 4);

- приказа о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 5);

- приказа об отказе в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 6);

- приказа о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 7);

- приказа об отказе в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 8);

- акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности (приложение N 9);

- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 10);

- уведомления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 11);

- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 12);

- уведомления об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 13);

- уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 14);

- выписки из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (приложение N 15, приложение N 16);

- уведомления о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС (приложение N 17);

- уведомления о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату (приложение N 18);

- журнала регистрации приема документов на лицензирование медицинской деятельности (приложение N 19);

- журнала выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 20);

- приказа о проведении предлицензионного обследования соискателя лицензии на соответствие лицензионным требованиям и условиям для осуществления медицинской деятельности (приложение N 21);

- журнала приема/передачи телефонограмм (приложение N 22);

- журнала учета отказов в регистрации дела от соискателя лицензии (приложение N 23);

- акта проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии, содержащихся в представленных соискателем лицензии заявлении и документах на медицинскую деятельность (приложение N 24);

- заявления о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 25);

- заявления о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение N 26);

- приказа о досрочном прекращении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 27);

- приказа о продлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 28);

- приказа об отказе в продлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 29);

- предписания об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение N 30);

- уведомления о продлении действия лицензии в форме переоформления лицензиату (приложение N 31);

- уведомления о продлении действия лицензии в форме переоформления в ИФНС (приложение N 32);

- уведомления об отказе в продлении действия лицензии в форме переоформления лицензиату (приложение N 33);

- уведомления об отказе в продлении действия лицензии в форме переоформления в ИФНС (приложение N 34);

- акта проверки полноты и достоверности сведений о лицензиате при переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 35).

6. Назначить Покатилова А.Б., заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по сельскому здравоохранению и аналитической работе, ответственным за организацию и проведение лицензирования медицинской деятельности.

7. Назначить Куракова Д.А., заместителя начальника отдела сельского здравоохранения и аналитической работы Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, ответственным за формирование информационных ресурсов, связанных с осуществлением Комитетом по здравоохранению лицензирования медицинской деятельности, на официальном сайте Комитета по здравоохранению www.oblzdrav.ru.

8. Бариновой О.И. - начальнику отдела бухгалтерского учета и контроля Комитета по здравоохранению:

- организовать поступление доходов от государственной пошлины за совершение действий, связанных с лицензированием медицинской деятельности;

- осуществлять учет, отчетность и контроль за поступлением средств, полученных на основании решения судов за административные правонарушения в сфере лицензирования медицинской деятельности.

9. Положения настоящего приказа обязательны для учреждений и организаций, перечисленных в п. 1 настоящего приказа, а также подведомственных Комитету по здравоохранению государственных учреждений здравоохранения Волгоградской области в части привлечения экспертов из числа сотрудников этих учреждений к осуществлению проверок возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности.

10. Заместителям председателя, начальникам отделов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области оказывать всестороннее содействие организации и проведению лицензирования медицинской деятельности в Комитете по здравоохранению.

11. Признать утратившими силу Приказ Комитета по здравоохранению от 11.01.09 N 1 “О выполнении Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области функции лицензирования медицинской деятельности в соответствии с переданными полномочиями“, Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 08.09.2009 “О внесении изменений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 11.01.09 N 1“.

12. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Заместитель Главы

Администрации Волгоградской

области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской

области

Е.А.АНИЩЕНКО

Приложение N 1

к Приказу

Комитета по здравоохранению

от 11 января 2010 г. N 1

СОСТАВ

ПОСТОЯННОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ПОЛНОТЫ И ДОСТОВЕРНОСТИ

СВЕДЕНИЙ О СОИСКАТЕЛЯХ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТАХ)

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Начальник отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (в случае его отсутствия - заместитель начальника отдела).

2. Заместитель начальника отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (в случае его отсутствия - главный специалист).

3. Главный специалист отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.

Приложение N 2

к приказу

Комитета по здравоохранению

Регистрационный номер: ____________________________________

(заполняется лицензирующим

органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

----T-------------------------------------T-------------------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая форма ¦ ¦

¦ ¦и полное наименование юридического ¦ ¦

¦ ¦лица; ¦ ¦

¦ ¦фамилия, имя и (в случае если ¦ ¦

¦ ¦имеется) отчество, данные документа, ¦ ¦

¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование (в случае ¦ ¦

¦ ¦если имеется) ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 4.¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦

¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием ¦ ¦

¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦

¦ ¦лицензии, адреса мест осуществления ¦ ¦

¦ ¦деятельности (с указанием почтового ¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 6.¦Государственный регистрационный номер¦ ¦

¦ ¦(для юридического лица). Основной ¦ ¦

¦ ¦государственный регистрационный номер¦ ¦

¦ ¦записи о государственной регистрации ¦ ¦

¦ ¦(для индивидуального предпринимателя)¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 7.¦Идентификационный номер ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан _______________________ ¦

¦ ¦факт внесения сведений о юридическом ¦(орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦лице в Единый государственный реестр ¦Дата выдачи _________________ ¦

¦ ¦юридических лиц или индивидуальном ¦Бланк: серия ________________ ¦

¦ ¦предпринимателе в Единый ¦N __________________ ¦

¦ ¦государственный реестр индивидуальных¦ ¦

¦ ¦предпринимателей ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 9.¦Наименование, код подразделения, ¦Код подразделения ___________ ¦

¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦_____________________________ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦10.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _______________________ ¦

¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦(орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦в налоговом органе ¦Дата выдачи _________________ ¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ________________ ¦

¦ ¦ ¦N __________________ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦11.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦12.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦ ¦

L---+-------------------------------------+--------------------------------

в лице

_________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

действующего на основании

_________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель ____________________ ______________

ФИО подпись

М.П.

“__“ _____________ 200_ г.

Приложение N 1

к заявлению

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ

ОБЛАСТИ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской

деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

------T-------------------------------------T-----------------------------¬

¦N п/п¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------------------------------------+-----------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

L-----+-------------------------------------+------------------------------

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) _____________________________ _________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. “__“ ___________ 201 _ г.

Приложение N 2

к заявлению

Регистрационный номер: _____________________________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия,

___________________________________________________________________________

имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________

представил, а лицензирующий орган - _______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) “___“ ______ 201__ г. за N _____

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую

деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть).

----T------------------------------------------------T------T-------------¬

¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦

¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 1¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинскую деятельность с указанием заявляемых ¦ ¦ ¦

¦ ¦работ (услуг) ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 2¦* Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 3¦* Копия платежного поручения с оригинальной ¦ ¦ ¦

¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦ ¦ ¦

¦ ¦(государственной пошлины в размере 300 рублей) ¦ ¦ ¦

¦ ¦за рассмотрение заявления о предоставлении ¦ ¦ ¦

¦ ¦лицензии; платежа (государственной пошлины ¦ ¦ ¦

¦ ¦в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления ¦ ¦ ¦

¦ ¦о переоформлении документа, подтверждающего ¦ ¦ ¦

¦ ¦наличие лицензии ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 4¦* Копия выданного в установленном порядке ¦ ¦ ¦

¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения ¦ ¦ ¦

¦ ¦о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) ¦ ¦ ¦

¦ ¦санитарным правилам осуществляемой медицинской ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 5¦* Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦

¦ ¦(послевузовском профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦

¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦

¦ ¦подтверждающих стаж работы руководителя ¦ ¦ ¦

¦ ¦юридического лица или его заместителя; ¦ ¦ ¦

¦ ¦копии документов об образовании (послевузовском,¦ ¦ ¦

¦ ¦дополнительном профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦

¦ ¦повышении квалификации) специалистов, состоящих ¦ ¦ ¦

¦ ¦в штате соискателя лицензии или привлекаемых им ¦ ¦ ¦

¦ ¦на законном основании для осуществления работ ¦ ¦ ¦

¦ ¦(услуг); ¦ ¦ ¦

¦ ¦копии документов об образовании (послевузовском,¦ ¦ ¦

¦ ¦дополнительном профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦

¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦

¦ ¦подтверждающих стаж работы индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя, связанный с выполнением работ ¦ ¦ ¦

¦ ¦(услуг) ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 6¦* Копии документов, подтверждающих наличие ¦ ¦ ¦

¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности ¦ ¦ ¦

¦ ¦или ином законном основании зданий, помещений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦необходимых для осуществления медицинской ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 7¦* Копии документов, подтверждающих наличие ¦ ¦ ¦

¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности ¦ ¦ ¦

¦ ¦или ином законном основании оборудования ¦ ¦ ¦

¦ ¦и другого материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦

¦ ¦необходимых для осуществления медицинской ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 8¦* Копии регистрационных удостоверений ¦ ¦ ¦

¦ ¦и сертификатов соответствия на используемую ¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинскую технику ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 9¦* Копии документов об образовании и квалификации¦ ¦ ¦

¦ ¦работников соискателя лицензии, осуществляющих ¦ ¦ ¦

¦ ¦техническое обслуживание медицинской техники, ¦ ¦ ¦

¦ ¦или договора с организацией, имеющей лицензию ¦ ¦ ¦

¦ ¦на осуществление этого вида деятельности ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 10¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦

¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦

L---+------------------------------------------------+------+--------------

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии

(лицензиат):

___________________________________ Руководитель соискателя

(должность сотрудника Комитета лицензии (лицензиата)

по здравоохранению) или индивидуальный

предприниматель

Представитель соискателя

___________________________________ лицензии (лицензиата)

(фамилия) по доверенности N ________

___________________________________ от “___“ _________________

(имя) По почте

___________________________________

(отчество)

___________________________________ __________________________________

(подпись) (подпись)

М.П. М.П.

Лицензирующего Заявителя

органа

Приложение N 3

к приказу

Комитета по здравоохранению

Регистрационный номер: ______________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим

органом)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ

ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

N ____________, выданной __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по _________________

в связи с:

________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ * изменением наименования юридического лица

________ * изменением места нахождения юридического лица

________ * изменением адресов мест осуществления медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ * изменением имени или места жительства индивидуального

предпринимателя

________ * продлением документа, подтверждающего наличие лицензий

----T-----------------------T----------------------T----------------------¬

¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦

¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 1¦Организационно-правовая¦ ¦ ¦

¦ ¦форма и полное ¦ ¦ ¦

¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦

¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦

¦ ¦фамилия, имя ¦ ¦ ¦

¦ ¦и (в случае если ¦ ¦ ¦

¦ ¦имеется) отчество, ¦ ¦ ¦

¦ ¦данные документа, ¦ ¦ ¦

¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦

¦ ¦личность ¦ ¦ ¦

¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 2¦Сокращенное ¦ ¦ ¦

¦ ¦наименование (в случае ¦ ¦ ¦

¦ ¦если имеется) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 3¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 4¦Место нахождения ¦ ¦ ¦

¦ ¦юридического лица, ¦ ¦ ¦

¦ ¦место жительства ¦ ¦ ¦

¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 5¦Адрес (адреса) мест ¦ ¦ ¦

¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности (адреса ¦ ¦ ¦

¦ ¦территориально ¦ ¦ ¦

¦ ¦обособленных объектов) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 6¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦

¦ ¦лицензиата (с указанием¦ ¦ ¦

¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 7¦Государственный ¦ ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦

¦ ¦(для юридического ¦ ¦ ¦

¦ ¦лица), основной ¦ ¦ ¦

¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦

¦ ¦записи ¦ ¦ ¦

¦ ¦о государственной ¦ ¦ ¦

¦ ¦регистрации (для ¦ ¦ ¦

¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 8¦Данные документа, ¦Выдан ¦Выд“н ¦

¦ ¦подтверждающего факт ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦внесения сведений ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦о юридическом лице ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦

¦ ¦в Единый ¦ документ) ¦ документ) ¦

¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦

¦ ¦юридических лиц или ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦индивидуальном ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦

¦ ¦предпринимателе в ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦Единый государственный ¦N ____________________¦N ____________________¦

¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 9¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 10¦Наименование, код ¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦

¦ ¦подразделения, адрес ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦налоговой инспекции ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦(с указанием почтового ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦

¦ ¦индекса) ¦инспекции ¦инспекции ¦

¦ ¦ ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦ ¦______________________¦______________________¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 11¦Данные документа ¦Выдан ¦Выдан ¦

¦ ¦о постановке лицензиата¦______________________¦______________________¦

¦ ¦на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦

¦ ¦органе ¦ документ) ¦ документ) ¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦

¦ ¦ ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦

¦ ¦ ¦______________________¦______________________¦

¦ ¦ ¦N ____________________¦N ____________________¦

+---+-----------------------+----------------------+----------------------+

¦ 12¦Данные документа, ¦Выдан ¦

¦ ¦подтверждающего факт ¦_____________________________________________¦

¦ ¦внесения изменений в ¦_____________________________________________¦

¦ ¦сведения о юридическом ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦лице в Единый ¦Дата выдачи ¦

¦ ¦государственный реестр ¦_____________________________________________¦

¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия ________________________________¦

¦ ¦индивидуальном ¦N ___________________________________________¦

¦ ¦предпринимателе в ¦ ¦

¦ ¦Единый государственный ¦ ¦

¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦

¦ ¦предпринимателей ¦ ¦

+---+-----------------------+---------------------------------------------+

¦ 13¦Данные документа, ¦Вид документа, название, дата издания и номер¦

¦ ¦являющегося основанием ¦ ¦

¦ ¦для переоформления ¦ ¦

¦ ¦документа, ¦ ¦

¦ ¦подтверждающего наличие¦ ¦

¦ ¦лицензии ¦ ¦

+---+-----------------------+---------------------------------------------+

¦ 14¦Контактный телефон/ ¦ ¦

¦ ¦факс лицензиата ¦ ¦

+---+-----------------------+---------------------------------------------+

¦ 15¦Адрес электронной почты¦ ¦

¦ ¦лицензиата ¦ ¦

¦ ¦(при наличии) ¦ ¦

L---+-----------------------+----------------------------------------------

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя

и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую

деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-

заявителя

(индивидуальный

предприниматель)

_________________________

(Ф.И.О.)

_________________________

(подпись)

М.П.

“____“ __________ 201__ г.

Приложение N 1

к заявлению о

переоформлении

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ

ОБЛАСТИ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской

деятельности ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

------T------------------------------------T------------------------------¬

¦N п/п¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

L-----+------------------------------------+-------------------------------

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) __________________________ _________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. “__“ ___________ 201_ г.

Приложение N 4

к приказу

Комитета по здравоохранению

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

___________________

(полное наименование

лицензиата)

Исх. N ________________

от “__“ _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие

лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении Положения о лицензировании

медицинской деятельности“

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического

лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное

подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

______________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

___________________________________________________________________________

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“.

Приложение N 5

к приказу

Комитета по здравоохранению

О предоставлении лицензий

на медицинскую деятельность

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете по

здравоохранению Администрации Волгоградской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Предоставить лицензии на медицинскую деятельность следующим

юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с [дата начала действия

лицензии] по [дата окончания действия лицензии] согласно приложению

(в приложении указываются полное, сокращенное, фирменное наименования, ИНН,

ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления медицинской

деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды оказываемых услуг, для

индивидуальных предпринимателей указываются паспортные данные).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации Е.А. Анищенко

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

Приложение N 6

к приказу

Комитета по здравоохранению

Об отказе в предоставлении лицензий

на медицинскую деятельность

* В соответствии с ч. 3 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность

юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению (в

приложении указываются полное, сокращенное, фирменное наименования, ИНН,

ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления медицинской

деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды оказываемых услуг, для

индивидуальных предпринимателей указываются паспортные данные).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации Е.А. Анищенко

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

* В приказе подробно указываются причины отказа, выявленные нарушения со

ссылкой на нормативные документы и законодательные акты.

Приложение N 7

к приказу

Комитета по здравоохранению

О переоформлении лицензий

на медицинскую деятельность

В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области *

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Переоформить лицензии на медицинскую деятельность сроком с [дата

начала действия переоформленных лицензий] по [дата окончания срока действия

ранее выданных лицензий] следующим юридическим лицам и индивидуальным

предпринимателям согласно приложению (в приложении указываются полное,

сокращенное, фирменное наименования, ИНН, ОГРН, юридический и фактический

адрес осуществления медицинской деятельности, номер лицензии, срок

ее действия, виды оказываемых услуг, для индивидуальных предпринимателей

указываются паспортные данные).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации Е.А. Анищенко

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать

ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года N 45 “Об

организации лицензирования отдельных видов деятельности“.

Приложение N 8

к приказу

Комитета по здравоохранению

Об отказе в переоформлении лицензий

на медицинскую деятельность

В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“,

Положением о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской

области *

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Отказать в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность

следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно

приложению (в приложении указываются полное, сокращенное, фирменное

наименования, ИНН, ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления

медицинской деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды

оказываемых услуг, для индивидуальных предпринимателей указываются

паспортные данные).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации Е.А. Анищенко

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать

ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года N 45 “Об

организации лицензирования отдельных видов деятельности“, во всех случаях

подробно описывать причины отказа и нарушения законодательства.

Приложение N 9

к приказу

Комитета по здравоохранению

Акт

предлицензионного обследования соискателя лицензии на соответствие

лицензионным требованиям и условиям для осуществления

медицинской деятельности

г. __________________ с “___“ ___________ 201_ г.

_________ ч ___________ мин.

по “___“ __________ 201_ г.

_________ ч ___________ мин.

Комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действующей на основании приказа Комитета по

здравоохранению Администрации

Волгоградской области

от “___“ ___________ 201_ г.

осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных

N ______________ требований

и условий при осуществлении медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

(полное название соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

При проверке со стороны

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное название соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

присутствовали:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,

представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с

соответствующими сведениями из Единого государственного реестра

юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия,

выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по

техническому регулированию и метрологии.

В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям

из Единого государственного реестра юридических лиц/Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской

деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,

оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1

“О защите прав потребителей“, наличие стенда с информацией, прейскурантом

цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка

соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических

лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном

органе статистики)

ОГРН (ГРН) __________________________________

ИНН _________________________________________

ОКПО ________________________________________

Учредительные документы: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на

праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,

зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих

установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной

безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников

и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара

(проверка пп. “а“ п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности

или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,

транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие

установленным к ним требованиям и обеспечивающие использование

медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (проверка пп. “а“ п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники

безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического

обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра

Ростехрегулирования (проверка пп. “а“, “к“ п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или

заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,

а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае

выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального

медицинского образования, послевузовского или дополнительного

профессионального (медицинского) образования и стажа работы по

специальности не менее 5 лет (проверка пп. “б“, “в“ п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение

им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения

работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)

образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и

характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. “г“ п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и

услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших

повышение квалификации (проверка пп. “д“ п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие

у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление

данных работ (услуг) (проверка пп. “к“ п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о

соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных

требований и условий с выездом на место установлено:

соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные

сведения/представлены неполные и недостоверные сведения.

Выводы:

установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)

лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов

настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предлицензионное обследование соискателя лицензии на соответствие

лицензионным требованиям и условиям для осуществления медицинской

деятельности осуществлено:

____________________________________________________ __________________

(должность, “.И.О.) (подпись)

____________________________________________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

____________________________________________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со

стороны __________________________________________________________________:

(название соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3.

Приложение N 10

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области

сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего

наличие лицензии N ____________ ___________________________________________

(N лицензии) (наименование юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

сроком действия с ____________________________ по _________________________

(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия

лицензии)

на объекте по адресу: _____________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

от ___________________ N _____________.

(дата приказа) (N приказа)

Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий

личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 11

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N ______ ____________

(N (наименование

лицензии)

___________________________________________________________________________

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с _____________________________ по ________________________

(дата начала действия лицензии) дата окончания действия

лицензии)

на объекте по адресу: _____________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

от ___________________ N _____________.

(дата приказа) (N приказа)

Отказано в части заявленных работ (услуг):

__________________________________________________________________________,

(перечень работ (услуг))

приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

от ________________ N _____________ в связи _______________________________

(дата приказа) (N приказа)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“ лицензия будет предоставлена

в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной

пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 12

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает

о переоформлении __________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

N ____________ на объекте (объектах) по адресу (адресам): ______________

(N лицензии)

________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

от __________________ N _________________

(дата (N приказа)

приказа)

Для получения лицензии необходимо представить документ,

удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения

лицензии.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 13

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Соискателю

лицензии/лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области от “__“ ________ 201 _ г. ____________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов _________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________).

Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 14

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области от “__“ ________ 201_ г. ____________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N _____________ сроком действия

с ____________________ по _____________________, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов ________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 15

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

______________________________

Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области от “__“ ________ 201_ г. ____________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N ______

сроком на 5 лет с ______________ по ______________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 16

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

______________________________

Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области от “__“ ________ 201_ г. ____________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности N ____ сроком действия с _________ по __________,

предоставленной __________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

на N _____________________ сроком действия с _______________ до окончания

срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 17

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

______________________________

Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области от “__“ ________ 201_ г. ____________

В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от

08.08.2001 года N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“,

с п. 2 ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации

в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Досрочно прекратить лицензию на осуществление медицинской деятельности

N _________ сроком на 5 лет с _____________ по _____________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

___________________________________________________________________________

По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 18

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от

08.08.2001 года N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“,

с п. 2 ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации

в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает

о досрочном прекращении лицензии на медицинскую

деятельность ______________

(N лицензии)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с ____________________________ по _________________________

(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия

лицензии)

на объекте по адресу: _____________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

от __________________ N _______________.

(дата приказа) (N приказа)

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 19

к приказу

Комитета по здравоохранению

Журнал регистрации приема документов на лицензирование медицинской

деятельности

----T---------T------T--------T------T--------T--------T--------T---------¬

¦ N ¦Дата ¦N дела¦Субъект ¦Юриди-¦Адрес ¦Вид ¦ ФИО ¦ ФИО и ¦

¦п/п¦регистра-¦(рег. ¦лицензи-¦ческий¦места ¦деятель-¦эксперта¦ подпись ¦

¦ ¦ции ¦ N) ¦рования ¦адрес ¦осущест-¦ности ¦ ¦сдавшего ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вления ¦ ¦ ¦документы¦

L---+---------+------+--------+------+--------+--------+--------+----------

Приложение N 20

к приказу

Комитета по здравоохранению

Журнал выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии

----T-------T--------T----------T------T-----T------T-------T-------T------T------T-----¬

¦ N ¦Наиме- ¦Адрес ¦Дата ¦Срок ¦N ¦N ¦N блан-¦Отмет- ¦Дата ¦Под- ¦При- ¦

¦п/п¦нование¦места ¦принятия ¦дейст-¦ли- ¦блан- ¦ка ¦ка об ¦полу- ¦пись ¦меча-¦

¦ ¦юриди- ¦осущест-¦решения о ¦вия ¦цен- ¦ка ¦прило- ¦оплате ¦чения ¦полу- ¦ние ¦

¦ ¦ческого¦вления ¦предостав-¦лицен-¦зии ¦лицен-¦жения к¦госпош-¦лицен-¦чателя¦ ¦

¦ ¦лица ¦деятель-¦лении ¦зии ¦ ¦зии ¦лицен- ¦лины ¦зии ¦лицен-¦ ¦

¦ ¦или ИП ¦ности ¦лицензии ¦ ¦ ¦ ¦зии ¦ ¦ ¦зии ¦ ¦

L---+-------+--------+----------+------+-----+------+-------+-------+------+------+------

Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью Комитета

по здравоохранению Администрации Волгоградской области и подписью

руководителя Комитета по здравоохранению.

Приложение N 21

к приказу

Комитета по здравоохранению

О проведении предлицензионного обследования

соискателя лицензии на соответствие лицензионным

требованиям и условиям для осуществления

медицинской деятельности

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Провести выездное обследование на соответствие лицензионным

требованиям и условиям и возможности их выполнения соискателем лицензии

(ООО, МУЗ, ИП и т.п.).

2. Назначить лицами, уполномоченными на проведение обследования,...

3. Привлечь к проведению обследования в качестве экспертов следующих лиц...

4. Установить, что настоящее обследование проводится в связи с

поступившим заявлением в Комитет по здравоохранению Администрации

Волгоградской области о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

(ООО, МУЗ, ИП и т.п.).

5. Предметом настоящего обследования является возможность выполнения

лицензионных требований и условий для осуществления медицинской

деятельности (ООО, МУЗ, ИП и т.п.).

6. Обследование провести в период с... по... включительно.

7. Правовые основания для проведения обследования: ФЗ от 08.08.2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановление

Правительства РФ от 22.01.07 г. N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Положение о Комитете по

здравоохранению Администрации Волгоградской области, утвержденное

Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 09 декабря

1999 года N 863.

8. В процессе обследования провести следующие мероприятия, необходимые

для достижения цели и задач обследования: провести обследование возможности

выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской

деятельности (ООО, МУЗ, ИП и т.п.), установленных п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства РФ от 22.01.07 г. N 30, а именно:

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на

праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений,

оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ

(услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;

б) наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического

лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за

осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии

(лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по

доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования,

послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)

образования и стажа работы по специальности не менее пяти лет;

в) наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии

(лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по

доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования,

послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)

образования и стажа работы по специальности не менее пяти лет;

г) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение

им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения

работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное

(медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие

требованиям и характеру выполняемых работ (услуг);

д) повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги),

не реже одного раза в пять лет;

е) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или

наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией,

имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.

9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий,

необходимых для проведения обследования:

Административный регламент Комитета по здравоохранению Администрации

Волгоградской области по лицензированию медицинской деятельности,

утвержденный приказом Комитета от 16.11.2009 г. N 2509.

10. Председателю комиссии... акт обследования соискателя лицензии

на соответствие лицензионным требованиям и условиям представить в Комитет

по здравоохранению (каб. 1003 по ул. Советской, 5)... 20__ г.

11. Членам комиссии прибыть в комитет по здравоохранению (ул. Советская, 5)

для организационного методического совещания и отъезда...

12. Руководителям... направить...

13. Рекомендовать руководителю (ООО, МУЗ, ИП и т.п.):

13.1. Обеспечить в период обследования условия для работы членам комиссии.

13.2. Обеспечить предоставление комиссии учетной и отчетной документации,

предусмотренной действующим законодательством.

14. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению Е.А. Анищенко

Приложение N 22

к приказу

Комитета по здравоохранению

Журнал приема/передачи телефонограмм

------T-----T------T-----T---------T--------T----------T----------T-------¬

¦ N ¦Дата ¦Ф.И.О.¦Время¦ N ¦Содержа-¦ ФИО, ¦ФИО, ¦Подпись¦

¦ п/п ¦сооб-¦руко- ¦пере-¦телефона/¦ние ¦должность ¦должность ¦ ¦

¦ ¦щения¦води- ¦дачи ¦ факса ¦сообще- ¦принявшего¦передавше-¦ ¦

¦ ¦ ¦теля ¦ ¦ ¦ния ¦сообщение ¦го ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сообщение ¦ ¦

+-----+-----+------+-----+---------+--------+----------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----+------+-----+---------+--------+----------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----+------+-----+---------+--------+----------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----+------+-----+---------+--------+----------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-----+------+-----+---------+--------+----------+----------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----+-----+------+-----+---------+--------+----------+----------+--------

Приложение N 23

к приказу

Комитета по здравоохранению

Журнал учета отказов в регистрации дела от соискателя лицензии

------T-------T-------T------T------------T------T-------T------T---------¬

¦ N ¦Дата ¦Субъект¦Юриди-¦Адрес места ¦Вид ¦Основа-¦ФИО ¦ ФИО и ¦

¦ п/п ¦регист-¦лицен- ¦ческий¦осуществле- ¦дея- ¦ние ¦экспе-¦ подпись ¦

¦ ¦рации ¦зирова-¦адрес ¦ния ¦тель- ¦(причи-¦рта ¦сдавшего ¦

¦ ¦ ¦ния ¦ ¦деятельности¦ности ¦на) ¦ ¦документы¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отказа ¦ ¦ ¦

+-----+-------+-------+------+------------+------+-------+------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------+-------+------+------------+------+-------+------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------+-------+------+------------+------+-------+------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------+-------+------+------------+------+-------+------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----+-------+-------+------+------------+------+-------+------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-----+-------+-------+------+------------+------+-------+------+----------

Приложение N 24

к приказу

Комитета по здравоохранению

Акт

проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Комиссией отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по

здрав“охранению Администрации Волгоградской области в составе: начальника

отдела (заместителя начальника отдела) __________, заместителя начальника

отдела (главного специалиста отдела) _______, главного специалиста отдела

_________ проведена проверка полноты и достоверности сведений о соискателе

лицензии (лицензиате) по представленным документам, содержащихся в

представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении и документах.

Регистрационный номер дела ____________, представленного соискателем

лицензии (лицензиатом)

________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица)

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

(адрес местонахождения юридического лица)

________________________________________________________________________,

ОГРН ______________________________ ИНН _________________________________

для получения лицензии на медицинскую деятельность

(указать заявляемый перечень работ)

на объекте, расположенном по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

I. Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие документы

в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности“ и с п. 7 постановления

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении

Положения о лицензировании медицинской деятельности“:

- заявление о предоставлении лицензии;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве

собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования

и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления

медицинской деятельности;

- копии документов об образовании (послевузовском профессиональном

образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж

работы руководителя юридического лица или его заместителя;

- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном

профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов,

состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном

основании для осуществления работ (услуг);

- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном

профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов,

подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с

выполнением работ (услуг);

- копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на

используемую медицинскую технику;

- копии документов об образовании и квалификации работников соискателя

лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники,

или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида

деятельности;

- копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской

деятельности.

В результате проверки документов установлено соответствие __________ (по

вышеуказанным документам).

Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому выявлено

несоответствие, и его характеристика.

Начальник отдела лицензирования медицинской деятельности (заместитель

начальника отдела) ________________________________________________________

Заместитель начальника отдела лицензирования медицинской деятельности

(главный специалист отдела) _______________________________________________

Главный специалист отдела лицензирования

медицинской деятельности __________________________________________________

Приложение N 25

к приказу

Комитета по здравоохранению

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Полное наименование заявителя

Исх. N ____________

от “___“ ___________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, ОГРН, номер и дата выдачи,

срок действия лицензии на медицинскую деятельность, наименование органа,

выдавшего лицензию на медицинскую деятельность)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя __________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов

деятельности“.

Приложение N 26

к приказу

Комитета по здравоохранению

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Полное наименование заявителя

Исх. N _____________

от “___“ ___________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя __________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов

деятельности“.

Приложение N 27

к приказу

Комитета по здравоохранению

О досрочном прекращении

лицензии на медицинскую

деятельность

В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001 года

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, с п. 2 ст. 6

Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с

совершенствованием разграничения полномочий“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“,

Положением о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской

области и в связи _________________________________________________________

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельность

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, N

лицензии, дата выдачи лицензии на медицинскую деятельность, N приложения

к лицензии), предоставленной (орган, предоставивший лицензию на

медицинскую деятельность) по адресу осуществления медицинской

деятельности ______________, по заявленным видам медицинской деятельности

_____________.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области Е.А. Анищенко

Приложение N 28

к приказу

Комитета по здравоохранению

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: в абзаце первом формы одни и те же слова “Положением о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области“ повторяются дважды.

О продлении лицензии

на медицинскую деятельность

По результатам рассмотрения заявления от _______________ о продлении

документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской

деятельности N ______, выданной (указать, кем выдана) на срок с _________

по ____________, в форме переоформления, поступившего в Комитет по

здравоохранению Администрации Волгоградской области __________, и

руководствуясь ст. 8 Федерального закона от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности“, положением о Комитете по

здравоохранению Администрации Волгоградской области, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области, утвержденным

Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 09 декабря

1999 года N 863,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Продлить срок действия лицензии N _________, выданной ___________

(указать, кому и кем выдана) ____________ (когда) в порядке переоформления

документа, подтверждающего наличие лицензии, сроком на 5 лет с __________

(указать дату), в соответствии со ст. 11 Федерального закона от

08.08.2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“

согласно приложению (в приложении указываются полное, сокращенное,

фирменное наименования, ИНН, ОГРН, юридический и фактический адрес

осуществления медицинской деятельности, номер лицензии, срок ее действия,

виды оказываемых услуг, для индивидуальных предпринимателей указываются

паспортные данные).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области Е.А. Анищенко

Приложение N 29

к приказу

Комитета по здравоохранению

Об отказе в продлении лицензии

на медицинскую деятельность

По результатам рассмотрения заявления от _______________ о продлении

документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской

деятельности N ______, выданной (указать, кем выдана) на срок с _________

по ____________, в форме переоформления, поступившего в Комитет по

здравоохранению Администрации Волгоградской области __________________, и

руководствуясь ст. ______________ (указать статьи) Федерального закона от

08.08.2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“,

Положением о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской

области, утвержденным Постановлением Главы Администрации Волгоградской

области от 09 декабря 1999 года N 863,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Отказать в продлении срока действия лицензии N ________, выданной

______ (указать, кому и кем выдана) ____ (когда) в порядке переоформления

документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии со ст. ______

(указать статьи) Федерального закона от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“, согласно приложению (в

приложении указываются полное, сокращенное, фирменное наименования, ИНН,

ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления медицинской

деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды оказываемых услуг,

для индивидуальных предпринимателей указываются паспортные данные).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя

председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области Покатилова А.Б.

Заместитель Главы Администрации

Волгоградской области - председатель

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области Е.А. Анищенко

Приложение N 30

к приказу

Комитета по здравоохранению

ПРЕДПИСАНИЕ

об устранении нарушений лицензионных требований и условий

от “___“ ___________ 20__ г. N _________

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области провел

на основании приказа Комитета по здравоохранению Администрации

Волгоградской области от “___“ _____________ 200__ г. проверку соблюдения

лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской

деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных

подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской

деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места

нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления медицинской деятельности), в ходе которой

были выявлены следующие нарушения:

___________________________________________________________________________

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

___________________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения

лицензионных требований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указанные нарушения должны быть устранены в срок

до “__“ ___________ 200_ г.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается

ответственность)

Должностное лицо Комитета по здравоохранению администрации

Волгоградской области

___________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 31

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии со ст. 8 и ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, с п. 2 ст. 6

Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с

совершенствованием разграничения полномочий“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении Положения

о лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете

по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает

о продлении лицензии N , выданной (указать, кем и когда выдана)

в форме переоформления ____________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

сроком действия с ___________________________ по _________________________

(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия

лицензии)

на заявленные виды работ (услуг): (указать виды работ и услуг)

на объекте по адресу: (указать адреса осуществления медицинской

деятельности)

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

от ______________ N ___________

(дата (N приказа)

приказа)

Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий

личность гражданина, и при необходимости доверенность на право получения

лицензии.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 32

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

______________________________

Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области от “___“ __________ 201_ г. N ________

В соответствии со ст. 8 и ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, с п. 2 ст. 6

Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с

совершенствованием разграничения полномочий“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете по

здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Продлить в порядке переоформления лицензию на медицинскую

деятельность N ______, выданную ___________ (указать, кем и когда выдана)

сроком на 5 лет с ___________________ по _________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: ___________________;

По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 33

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

______________________________

Почтовый адрес: ______________

______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии со ст. _________ Федерального закона от 08.08.2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, с п. 2 ст. 6

Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с

совершенствованием разграничения полномочий“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете по

здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Отказать в продлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности в

форме переоформления N _______________ сроком действия

с ________________________ по __________________________, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя:

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности и виды

медицинской помощи: _______________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“.

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

от ______________ N ___________

(дата (N приказа)

приказа)

Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий

личность гражданина, и при необходимости доверенность на право получения

лицензии.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 34

к приказу

Комитета по здравоохранению

Штамп лицензирующего органа

ИФНС

______________________________

Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской

области от “___“ __________ 201_ г. N __________

В соответствии со ст. 8 и ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, с п. 2 ст. 6

Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений

в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с

совершенствованием разграничения полномочий“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 года N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Положением о Комитете по

здравоохранению Администрации Волгоградской области

1. Отказать в продлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности в

форме переоформления N _________________ сроком действия

с ________________________ по __________________________, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: __________________;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов

Исполнитель

Приложение N 35

к приказу

Комитета по здравоохранению

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: в названии формы одно и то же слово “акт“ повторяется дважды.

Акт

акт проверки полноты и достоверности сведений о лицензиате

при переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Комиссией отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по

здравоохранению Администрации Волгоградской области в составе: начальника

отдела (заместителя начальника отдела) __________, заместителя начальника

отдела (главного специалиста отдела) ______________, главного специалиста

отдела ____________ проведена проверка полноты и достоверности сведений о

соискателе лицензии (лицензиате) по представленным документам, содержащихся

в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении и документах.

Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем лицензии

(лицензиатом)

_________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица)

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

(адрес местонахождения юридического лица)

________________________________________________________________________,

ОГРН ________________________________ ИНН _______________________________

для получения лицензии на медицинскую деятельность

(указать заявляемый перечень работ)

на объекте, расположенном по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

I. Установлено, что заявителем представлено заявление в соответствии со

ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании

отдельных видов деятельности“, в котором указаны новые сведения о

лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт

внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр

юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей.

В результате проверки документов установлено соответствие _____________ (по

вышеуказанным документам).

Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому выявлено

несоответствие, и его характеристика.

Начальник отдела лицензирования медицинской деятельности (заместитель

начальника отдела) ________________________________________________________

Заместитель начальника отдела лицензирования медицинской деятельности

(главный специалист отдела) _______________________________________________

Главный специалист отдела лицензирования

медицинской деятельности __________________________________________________