Законы и бизнес в России

Приказ Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 17.06.2009 N 349 “Об утверждении Положения о порядке возмещения гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области, неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи“ (вместе с “Положением о порядке возмещения гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области, неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи“)

ЧЕЛЯБИНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 17 июня 2009 г. N 349

Об утверждении Положения о порядке возмещения гражданам,

застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

на территории Челябинской области, неправомерно понесенных

ими расходов на оплату медицинской помощи

С целью обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке возмещения гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Челябинской области, неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи.

2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций, действующих на территории Челябинской области, использовать в работе с обращениями граждан Положение, утвержденное п. 1 настоящего приказа.

3. Директорам городских и межрайонных филиалов ЧОФОМС, начальнику управления по г. Челябинску довести настоящий
приказ до сведения руководителей медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области.

4. Отделу защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы ЧОФОМС (Красовская Е.В.) обеспечить прием актов медико-экономической экспертизы страховых случаев.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора по медицинским вопросам Минцер Р.З. и заместителя исполнительного директора по организационным вопросам Терехову Т.Е.

Исполнительный директор

Челябинского областного

фонда обязательного

медицинского страхования

В.Г.НЕКРАСОВ

Утверждено

приказом

Челябинского областного

фонда обязательного

медицинского страхования

от 17 июня 2009 г. N 349

Положение

о порядке возмещения гражданам, застрахованным

по обязательному медицинскому страхованию на территории

Челябинской области, неправомерно понесенных

ими расходов на оплату медицинской помощи

I. Общие положения

1. Настоящее положение о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи (далее именуется - Положение) разработано в соответствии со следующими нормативными правовыми актами Российской Федерации:

Конституцией Российской Федерации;

Гражданским кодексом Российской Федерации;

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1;

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“;

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 “О защите прав потребителей“;

Постановлением Правительства Российской Федерации “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи“;

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.10.2002 N 48 “Об утверждении методических рекомендаций для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов обязательного медицинского страхования (страховых медицинских организаций) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству“;

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N 3856/30-3/и;

Постановлением Губернатора Челябинской области от 08.06.2004 N 250 “Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Челябинской области“;

Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ “О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации“;

Постановлением Правительства Челябинской
области от 11.09.2008 N 283-П “Об утверждении территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Челябинской области, бесплатной медицинской помощью на 2009 г.“;

Положением о вневедомственном контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Челябинской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2009 N 307/170.

2. Настоящее Положение регламентирует порядок возмещения застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов.

3. Положение устанавливает механизм удержания с медицинских учреждений денежных средств, выплаченных страховой медицинской организацией (далее именуется - СМО) застрахованному гражданину.

4. Возмещение СМО застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов производится в случаях:

1) полной или частичной оплаты медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованным гражданином и/или его представителем при получении им амбулаторно-поликлинической (далее именуется - АПП), стационарной (далее именуется - СП) и/или стационарзамещающей (далее именуется - СЗМП) медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (далее именуется - ОМС) в рамках Территориальной программы ОМС;

2) приобретения лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделий медицинского назначения, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (областной формулярный перечень), компонентов крови, энтерального питания, дезинфицирующих средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы, при получении гражданином СП и/или СЗМП помощи.

5. Факты неправомерно понесенных расходов застрахованными гражданами выявляются:

1) при обращении застрахованного гражданина в СМО;

2) при обращении в СМО в пользу застрахованного гражданина лиц, уполномоченных защищать его интересы в силу закона или в силу выданной им доверенности.

II. Этапы рассмотрения СМО обращений застрахованных

граждан в случае необоснованно понесенных ими расходов

на оплату медицинской помощи

6. Экспертная обработка письменного заявления застрахованного
гражданина или его представителя, или уполномоченного лица о факте взимания денежных средств при оказании ему медицинской помощи (медицинских услуг), подлежащих оплате из средств ОМС (приложение 1 или в произвольной форме).

7. Изучение финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств застрахованным гражданином на оплату услуг, препаратов, изделий медицинского назначения и т.п. (кассовый чек, товарный чек, приходный кассовый ордер, счет-фактура с приложением кассового и товарного чека, договор на оказание платных услуг).

8. Проведение штатным врачом-экспертом СМО медико-экономической экспертизы страхового случая с оформлением акта медико-экономической экспертизы страхового случая (приложение 2) в срок не более 20 календарных дней с момента регистрации письменного заявления. При рассмотрении жалоб по поводу лекарственного обеспечения возможно привлечение эксперта качества медицинской помощи.

9. Направление оформленного акта медико-экономической экспертизы страхового случая (далее - акта медико-экономической экспертизы) для ознакомления руководителю медицинского учреждения с последующим представлением его руководителю СМО для принятия решения о страховой выплате заявителю в течение 2 календарных дней с момента оформления акта медико-экономической экспертизы.

10. Принятие решения руководителем СМО о страховой выплате или об отказе в удовлетворении требований заявителя по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая в течение 5 календарных дней после представления акта медико-экономической экспертизы руководителю СМО.

11. Направление в течение 3 календарных дней в адрес заявителя и в адрес руководителя медицинского учреждения письменного уведомления о принятом решении СМО с приложением заверенной копии акта медико-экономической экспертизы.

III. Механизм возмещения СМО застрахованным

гражданам необоснованно понесенных ими расходов

12. Страховая выплата застрахованному гражданину в виде денежных средств производится на основании его заявления (приложение 1) в срок не позднее 30 календарных дней со дня принятия решения руководителем СМО.

13. Источниками указанных страховых
выплат являются средства резервов СМО (резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва) и текущие поступления по договору о финансировании ОМС, предназначенные на оплату медицинской помощи.

14. СМО отражает указанные выплаты в бухгалтерском учете в соответствии с планом счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкцией по его применению, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 N 94Н (в редакции от 18.09.2006), и дополнениями, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 04.09.2001 N 69Н.

15. Возмещение денежных средств производится в размерах фактической суммы, необоснованно затраченной застрахованным гражданином при получении медицинской помощи, но не превышающей размер действующего на момент оказания медицинской помощи тарифа, установленного для того вида медицинской помощи, в связи с которой установлен факт необоснованно понесенных расходов.

16. В случае, если расходы, понесенные гражданином, превышают размеры действующего тарифа, СМО обязана обеспечить досудебные, а при необходимости и судебные способы полного возмещения гражданину необоснованно понесенных им расходов со стороны виновных лиц.

17. В случае несогласия медицинского учреждения с решением СМО и направления им искового заявления в арбитражный суд и копии искового заявления в адрес СМО последняя приостанавливает действия по возмещению расходов гражданину до момента окончательного разрешения спора судом.

IV. Порядок удержания с медицинского учреждения

денежных средств, выплаченных СМО застрахованному гражданину

18. При установлении СМО факта неправомерного взимания с застрахованного гражданина денежных средств при оказании ему медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, и принятии решения о возмещении гражданину денежных средств СМО действует в следующем порядке:

1) при поступлении в СМО заявления гражданина до выставления счета медицинским учреждением или до момента оплаты выставленного медицинским учреждением счета по указанному в заявлении страховому случаю СМО:

-
выплачивает страховое возмещение застрахованному гражданину в соответствии с его расходами, подтвержденными медико-экономической экспертизой, в пределах тарифа, установленного для данного страхового случая и действовавшего на дату оказания медицинской помощи и/или на момент выбытия пациента из стационара, или размера фактической суммы, необоснованно затраченной пациентом при получении медицинской помощи, но не превышающей размер тарифа;

- уменьшает размер оплаты счетов при окончательном расчете с медицинским учреждением на сумму, выплаченную в качестве страхового возмещения застрахованному гражданину;

2) при поступлении заявления гражданина после проведения окончательного расчета между СМО и медицинским учреждением по данному страховому случаю СМО:

- возмещает гражданину денежные средства в соответствии с его расходами, подтвержденными медико-экономической экспертизой, в пределах тарифа, установленного для данного страхового случая и действовавшего на дату оказания медицинской помощи и/или на момент выбытия пациента из стационара, или размера фактической суммы, необоснованно затраченной пациентом при получении медицинской помощи, но не превышающей размер тарифа;

- уменьшает размер оплаты счетов при последующем окончательном расчете с медицинским учреждением на сумму, выплаченную в качестве страхового возмещения застрахованному гражданину.

19. СМО принимают все меры для решения спорных вопросов с медицинским учреждением путем переговоров. Не урегулированные сторонами вопросы рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

V. Представление СМО сведений в ЧОФОМС

20. При сдаче в ЧОФОМС статистической формы ведомственной отчетности N ПГ “Организация защиты прав и законных интересов застрахованных граждан в системе ОМС“ СМО необходимо представить:

1) копии всех заявлений граждан по поводу возмещения неправомерно понесенных ими расходов, поступивших за отчетный период;

2) копии решений (письменных уведомлений) СМО, направленных в адрес заявителей;

3) копии актов медико-экономической экспертизы;

4) документы, подтверждающие итоговые суммы денежных средств, возвращенных СМО гражданам, и денежных средств,
возвращенных застрахованному лицу медицинским учреждением в досудебном и судебном порядке;

5) копии исковых заявлений, находящихся в судебном производстве дел в защиту прав застрахованных граждан.

Заместитель

исполнительного директора

Челябинского областного

фонда обязательного

медицинского страхования

Р.З.МИНЦЕР

Приложение 1

к Положению

Руководителю СМО

от ________________________

___________________________

Паспорт N _________________

Выдан “___“ _______________

Зарегистрирован по адресу:

___________________________

полис ОМС _________________

серия ______ номер ________

Телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВОЗМЕЩЕНИИ НЕОБОСНОВАННО ПОНЕСЕННЫХ РАСХОДОВ

НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ),

ОКАЗАННОЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Прошу возместить мне расходы, понесенные при получении медицинских услуг в медицинском учреждении ____________, (дата обращения __________, подразделение _______________), работающем в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области, в итоговой сумме _________________________________________

Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаю на _______ листах документы, подтверждающие получение медицинских услуг в медицинском учреждении _________, работающем в системе обязательного медицинского страхования, и факт оплаты мною суммы, подлежащей возмещению (кассовые и товарные чеки, квитанции об оплате,

договоры о предоставлении платных услуг и т.д.):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящим заявлением я подтверждаю (не подтверждаю) свое согласие на истребование в судебном порядке страховой медицинской организацией от медицинского учреждения подлежащих возврату в мой адрес денежных средств в части суммы, превышающей размер действовавшего на период оказания медицинской помощи тарифа на медицинские услуги в обязательном медицинском страховании Челябинской области.

Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть) наличной выплаты, перевода денег на мой лицевой счет N _______________.

“____“ ___________ 200_ г.

Приложение 2

к Положению

АКТ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

“___“ ____________ 200_ г. N _______________

Заявление подано до расчета СМО с медицинским учреждением по данному случаю

или после расчета

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

Экспертом-организатором

___________________________________________________________________________

(наименование СМО, Ф.И.О.)

организована медико-экономическая экспертиза по случаю медицинской помощи,

оказанной гражданину

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Данные паспорта

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные полиса

___________________________________________________________________________

Основание: (нужное заполнить)

- обращение застрахованного гражданина: _______________________________

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, содержащего обращение)

- обращение представителя застрахованного гражданина в лице: __________

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты представителя гражданина

___________________________________________________________________________

и реквизиты документа, содержащего обращение)

Финансовые документы, подтверждающие оплату гражданином медицинской помощи

(кассовые и товарные чеки, квитанции об оплате, договоры о предоставлении

платных услуг и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вопросы (задачи), поставленные перед экспертом:

1. Подтверждаются ли факты (обстоятельства), указанные в заявлении

застрахованного гражданина? _______________________________________________

2. Зафиксированы ли в медицинской документации назначения лечащим врачом

указанных в заявлении услуг (препаратов, изделий и т.п.)? _________________

___________________________________________________________________________

3. Денежные средства, подлежащие возврату
застрахованному гражданину

___________________________________________________________________________

4. Другие вопросы, способствующие уяснению обстоятельств дела _____________

__________________________________________________________________________.

Первичная медицинская документация:

________________________ N ____________________ от

___________________________________________________________________________

дата обращения гражданина в медицинское учреждение ________________________

Диагноз основной __________________________________________________________

_______________________________________ Код МКБ ___________________________

Диагноз сопутствующий _____________________________________________________

_______________________________________ Код МКБ ___________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эксперт-организатор:

___________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Руководитель СМО:

___________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Руководитель медицинского учреждения:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

“Ознакомлен“ _________________________________

(подпись, дата)