Законы и бизнес в России

Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 19.02.2008 N 105 “Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности“ (вместе с “Заявлением (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность“, “Заявлением о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности“, “Заявлением“, “Уведомлением“, “Уведомлением“, “Уведомлением о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность“, “Выпиской из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области об отказе в предоставлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность“, “Выпиской из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность“, “Выпиской из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области о предоставлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность“, “Выпиской из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность“, “Актом проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности“, “Актом проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности“)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 19 февраля 2008 г. N 105

Об утверждении форм документов, используемых

при лицензировании медицинской деятельности

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 “Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии“, Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Использовать при лицензировании медицинской деятельности следующие формы документов согласно приложениям:

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 1);

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 2);

Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 3);


Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 4);

Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 5);

Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 6);

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области об отказе в предоставлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 7);

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 8);


Выписка из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области о предоставлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 9);

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Челябинской области о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение 10);

Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (Приложение 11);

Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (Приложение 12).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.


Министр здравоохранения

Челябинской области

В.А.ШЕПЕЛЕВ

Приложение N 1

к приказу


Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Регистрационный номер: __________________________________

(заполняется лицензирующим органом)


В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

--T--------------------------------------T--------------------------------¬

¦1¦Организационно-правовая форма и полное¦ ¦

¦ ¦наименование юридического лица, ¦ ¦

¦ ¦фамилия, имя и (в случае, если ¦ ¦


¦ ¦имеется) отчество, данные документа, ¦ ¦

¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+-+--------------------------------------+--------------------------------+

¦2¦Сокращенное наименование (в случае, ¦ ¦

¦ ¦если имеется) ¦ ¦

+-+--------------------------------------+--------------------------------+

¦3¦Фирменное наименование ¦ ¦

+-+--------------------------------------+--------------------------------+

¦4¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦

¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+-+--------------------------------------+--------------------------------+

¦5¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦

¦ ¦лицензии, адреса мест осуществления ¦ ¦

¦ ¦деятельности (с указанием почтового ¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+--------------------------------+

¦ ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦

¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦

¦ ¦Основной государственный ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦

¦ ¦государственной регистрации (для ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+--------------------------------+

¦ ¦Идентификационный номер ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

¦ +--------------------------------------+--------------------------------+

¦ ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан __________________________¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦ (орган, выдавший документ)¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата ¦

¦ ¦юридических лиц или индивидуальном ¦выдачи _________________________¦

¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: ¦

¦ ¦государственный реестр индивидуальных ¦серия __________________________¦

¦ ¦предпринимателей ¦N ______________________________¦

¦ +--------------------------------------+--------------------------------+

¦ ¦Наименование, код подразделения, адрес¦Код ¦

¦ ¦налоговой инспекции (с указанием ¦подразделения __________________¦

¦ ¦почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦

¦ ¦ ¦инспекции ______________________¦

¦ ¦ ¦________________________________¦

¦ ¦ ¦ ¦

+-+--------------------------------------+--------------------------------+

¦ ¦Данные документа о постановке ¦Выдан __________________________¦

¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший документ)¦

¦ ¦налоговом органе ¦Дата ¦

¦ ¦ ¦выдачи _________________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: ¦

¦ ¦ ¦серия __________________________¦

¦ ¦ ¦N ______________________________¦

+-+--------------------------------------+--------------------------------+

¦6¦Контактный телефон, факс ¦ ¦

+-+--------------------------------------+--------------------------------+

¦7¦Адрес электронной почты (при наличии) ¦ ¦

L-+--------------------------------------+---------------------------------

в лице, ___________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя),

, просит

предоставить

действующего на основании ___________________________________ лицензию

(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель _________________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

“___“ _____________ 200__ г.

Приложение 1

к заявлению

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской

деятельности ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

------T----------------------------------------------T--------------------¬

¦N п/п¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+-----+----------------------------------------------+--------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

L-----+----------------------------------------------+---------------------

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _____________________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. “___“ _____________ 200__ г.

Приложение 2

к заявлению

Регистрационный номер __________________

Заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________

Наименование юридического лица/

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя в лице представителя соискателя

лицензии (лицензиата)

_______________________________________ представил, а лицензирующий орган -

___________________________________________________________________________

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) “___“ ____________ 200__ г.

за N _______________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на

медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего

наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

-----T-----------------------------------------------T------T-------------¬

¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦

¦п/п ¦ ¦листов¦ представлено¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 1. ¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинскую деятельность с указанием заявляемых¦ ¦ ¦

¦ ¦работ (услуг) ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 3. ¦<*> Копия платежного поручения с оригинальной ¦ ¦ ¦

¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦ ¦ ¦

¦ ¦(государственной пошлины в размере 300 рублей) ¦ ¦ ¦

¦ ¦за рассмотрение заявления о предоставлении ¦ ¦ ¦

¦ ¦лицензии; платежа (государственной пошлины в ¦ ¦ ¦

¦ ¦размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о¦ ¦ ¦

¦ ¦переоформлении документа, подтверждающего ¦ ¦ ¦

¦ ¦наличие лицензии ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 4. ¦<*> Копия выданного в установленном порядке ¦ ¦ ¦

¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о ¦ ¦ ¦

¦ ¦соответствии соискателя лицензии (лицензиата) ¦ ¦ ¦

¦ ¦санитарным правилам осуществляемой медицинской ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 5. ¦<*> Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦

¦ ¦(послевузовском профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦

¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦

¦ ¦подтверждающих стаж работы руководителя ¦ ¦ ¦

¦ ¦юридического лица или его заместителя; ¦ ¦ ¦

¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦

¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦

¦ ¦профессиональном образовании, повышении ¦ ¦ ¦

¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в штате ¦ ¦ ¦

¦ ¦соискателя лицензии или привлекаемых им на ¦ ¦ ¦

¦ ¦законном основании для осуществления работ ¦ ¦ ¦

¦ ¦(услуг); копии документов об образовании ¦ ¦ ¦

¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦

¦ ¦профессиональном образовании, повышении ¦ ¦ ¦

¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих стаж¦ ¦ ¦

¦ ¦работы индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦

¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг) ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 6. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие у ¦ ¦ ¦

¦ ¦соискателя лицензии на праве собственности или ¦ ¦ ¦

¦ ¦ином законном основании зданий, помещений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦необходимых для осуществления медицинской ¦ ¦ ¦

¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 7. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие у ¦ ¦ ¦

¦ ¦соискателя лицензии на праве собственности или ¦ ¦ ¦

¦ ¦ином законном основании оборудования и другого ¦ ¦ ¦

¦ ¦материально-технического оснащения, необходимых¦ ¦ ¦

¦ ¦для осуществления медицинской деятельности ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 8. ¦<*> Копии регистрационных удостоверений и ¦ ¦ ¦

¦ ¦сертификатов соответствия на используемую ¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинскую технику ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦ 9. ¦<*> Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦

¦ ¦квалификации работников соискателя лицензии, ¦ ¦ ¦

¦ ¦осуществляющих техническое обслуживание ¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинской техники, или договора с ¦ ¦ ¦

¦ ¦организацией, имеющей лицензию на осуществление¦ ¦ ¦

¦ ¦этого вида деятельности ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦10. ¦Прочие документы ¦ ¦ ¦

+----+-----------------------------------------------+------+-------------+

¦11. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦

¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦

L----+-----------------------------------------------+------+--------------

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии

(лицензиат):

Должность сотрудника Министерства Руководитель соискателя лицензии

здравоохранения Челябинской области (лицензиата) или индивидуальный

предприниматель

Представитель соискателя лицензии

(лицензиата) по доверенности

Фамилия N _________________

Имя от “__“ __________________

Отчество По почте

Подпись

Подпись

М.П. М.П.

Лицензирующего органа Заявителя

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Регистрационный номер: __________________________________ от ______________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

N ___________________, выданной _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________________________ по _________________________

в связи с:

_____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____ <*> изменением наименования юридического лица

_____ <*> изменением места нахождения юридического лица

_____ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> изменением имени или места жительства индивидуального

предпринимателя

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

---T-----------------------------------------T-------------T--------------¬

¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦

¦ ¦ ¦ лицензиате ¦правопреемнике¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦1 ¦Организационно-правовая форма и полное ¦ ¦ ¦

¦ ¦наименование юридического лица; фамилия, ¦ ¦ ¦

¦ ¦имя и (в случае, если имеется) отчество, ¦ ¦ ¦

¦ ¦данные документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦

¦ ¦личность индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦2 ¦Сокращенное наименование (в случае, если ¦ ¦ ¦

¦ ¦имеется) ¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦4 ¦Место нахождения юридического лица, место¦ ¦ ¦

¦ ¦жительства индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового ¦ ¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦5 ¦Адрес (адреса) мест осуществления ¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинской деятельности (адреса ¦ ¦ ¦

¦ ¦территориально обособленных объектов) ¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата (с указанием ¦ ¦ ¦

¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦7 ¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦ ¦

¦ ¦(для юридического лица), основной ¦ ¦ ¦

¦ ¦государственный регистрационный номер ¦ ¦ ¦

¦ ¦записи о государственной регистрации (для¦ ¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦8 ¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан ¦Выдан ¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в ¦___________ ¦____________ ¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦___________ ¦____________ ¦

¦ ¦юридических лиц или индивидуальном ¦(орган, ¦(орган, ¦

¦ ¦предпринимателе в Единый государственный ¦выдавший ¦выдавший ¦

¦ ¦реестр индивидуальных предпринимателей ¦документ) ¦документ) ¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦

¦ ¦ ¦____________ ¦_____________ ¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦

¦ ¦ ¦_____________¦______________¦

¦ ¦ ¦N ________ ¦N __________ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦9 ¦Идентификационный номер налогоплательщика¦ ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦10¦Наименование, код подразделения, адрес ¦Код ¦Код ¦

¦ ¦налоговой инспекции (с указанием ¦подразделения¦подразделения ¦

¦ ¦почтового индекса) ¦_____________¦______________¦

¦ ¦ ¦_____________¦______________¦

¦ ¦ ¦Адрес ¦Адрес ¦

¦ ¦ ¦налоговой ¦налоговой ¦

¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦

¦ ¦ ¦_____________¦______________¦

¦ ¦ ¦_____________¦______________¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦11¦Данные документа о постановке лицензиата ¦Выдан ¦Выдан ¦

¦ ¦на учет в налоговом органе ¦_____________¦______________¦

¦ ¦ ¦(орган, ¦(орган, ¦

¦ ¦ ¦выдавший ¦выдавший ¦

¦ ¦ ¦документ) ¦документ) ¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦

¦ ¦ ¦_____________¦______________¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦

¦ ¦ ¦_____________¦______________¦

¦ ¦ ¦N __________ ¦N ____________¦

+--+-----------------------------------------+-------------+--------------+

¦12¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан ¦

¦ ¦внесения изменений в сведения о ¦____________________________¦

¦ ¦юридическом лице в Единый государственный¦____________________________¦

¦ ¦реестр юридических лиц или индивидуальном¦(орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦предпринимателе в Единый государственный ¦Дата выдачи ¦

¦ ¦реестр индивидуальных предпринимателей ¦____________________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: ¦

¦ ¦ ¦серия ______________________¦

¦ ¦ ¦N ______________________ ¦

+--+-----------------------------------------+----------------------------+

¦13¦Данные документа, являющегося основанием ¦Вид документа, название, ¦

¦ ¦для переоформления документа, ¦дата издания и номер ¦

¦ ¦подтверждающего наличие лицензии ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+----------------------------+

¦14¦Контактный телефон/факс лицензиата ¦ ¦

+--+-----------------------------------------+----------------------------+

¦15¦Адрес электронной почты лицензиата (при ¦ ¦

¦ ¦наличии) ¦ ¦

L--+-----------------------------------------+-----------------------------

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую

деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

__________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

(подпись)

М.П.

“___“ _____________ 200___ г.

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего органа

В Министерство

здравоохранения

Челябинской области

_________________________________

(полное наименование лицензиата)

Исх. N __________________

от “___“ ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие

лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30 “Об утверждении Положения о лицензировании

медицинской деятельности“

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

предпринимателя/государственный регистрационный номер -

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное

подчеркнуть)“br>
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

______________________ _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9

Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных

видов деятельности“.

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________

Почтовый адрес: _________

_________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Челябинской области сообщает о

предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

N _____________ ___________________________________________________________

(N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

сроком действия с __________________________ по ___________________________

(дата начала действия (дата окончания действия

лицензии) лицензии)

на объекте по адресу: ____________________________________________________,

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области

от _________________ N _______________.

(дата приказа) (N приказа)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий

личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Министр здравоохранения

Челябинской области В.А. Шепелев

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________

Почтовый адрес: _________

_________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Челябинской области сообщает о

предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N _____________________

(N лицензии)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с __________________________ по ___________________________

(дата начала действия (дата окончания действия

лицензии) лицензии)

на объекте по адресу: ____________________________________________________,

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области

от _________________ N _______________.

(дата приказа) (N приказа)

Отказано в части заявленных работ (услуг):

__________________________________________________________________________,

(перечень работ (услуг))

приказ Министерства здравоохранения Челябинской области

от _______________ N _____________ в связи ________________________________

(дата приказа) (N приказа)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“ лицензия будет предоставлена в

течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной

пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.

Министр здравоохранения

Челябинской области В.А. Шепелев

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________

Почтовый адрес: _________

_________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на медицинскую деятельность

Министерство здравоохранения Челябинской области сообщает о

переоформлении ____________________________________________________________

(наименование юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

N _____________

(N лицензии)

на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Приказ Министерства

здравоохранения

Челябинской области от ______________ N ______________

(дата приказа) (N приказа)

__________________________________________________________________________.

(адрес места осуществления деятельности)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий

личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Министр здравоохранения

Челябинской области В.А. Шепелев

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего органа

Соискателю

лицензии/лицензиату

_________________________

Почтовый адрес: _________

_________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения

Челябинской области об отказе в предоставлении

документа, подтверждающего наличие лицензии на

медицинскую деятельность

от “___“ ___________ 200__ г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“:

1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: _________________; ГРН/ОГРН: __________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов _______________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _______________).

Выписка верна.

Министр здравоохранения

Челябинской области В.А. Шепелев

Приложение N 8

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

_________________________

Почтовый адрес: _________

_________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения

Челябинской области об отказе в переоформлении

документа, подтверждающего наличие лицензии на

медицинскую деятельность

от “___“ ___________ 200__ г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“:

1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N __________________ сроком действия

с __________________________ по __________________________, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: _________________; ГРН/ОГРН: __________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов _______________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Министр здравоохранения

Челябинской области В.А. Шепелев

Приложение N 9

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего орган

ИФНС

______________________

Почтовый адрес ИФНС:

______________________

Выписка из приказа Министерства

здравоохранения Челябинской области

о предоставлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на медицинскую деятельность

от “___“ ___________ 200__ г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“:

1. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N ______

сроком на 5 лет с _________________ по _________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: _________________; ГРН/ОГРН: __________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Министр здравоохранения

Челябинской области В.А. Шепелев

Приложение N 10

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Штамп лицензирующего орган

ИФНС

______________________

Почтовый адрес ИФНС:

______________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения

Челябинской области о переоформлении

документа, подтверждающего наличие лицензии

на медицинскую деятельность

от “___“ ___________ 200__ г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“:

1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N _______ сроком действия с ________

по ___________, предоставленной __________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

до окончания срока действия ранее

на N _______________, сроком действия с ______________ выданной лицензии на

медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

ИНН: _________________; ГРН/ОГРН: __________________;

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Министр здравоохранения

Челябинской области В.А. Шепелев

Приложение N 11

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

(лицензиатом) лицензионных требований и условий

для осуществления медицинской деятельности

г. ______________________________ с “___“ ____________ 200__ г.

______ ч ______ мин.

по “___“ ____________ 200__ г.

______ ч ______ мин.

Комиссией Министерства здравоохранения Челябинской области в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

действующей на основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской

области от “___“ ____________ 200__ г. N ____________ осуществлена проверка

возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления

медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

(полное название соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

юридический адрес:

___________________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке со стороны ___________________________________________________

(полное название соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

присутствовали:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,

представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с

соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических

лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а

также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной

налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и

метрологии.

В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из

единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного

реестра индивидуальных предпринимателей в части:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской

деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,

оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1

“О защите прав потребителей“, наличие стенда с информацией, прейскурантом

цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка

соответствия сведений из единого государственного реестра юридических

лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,

постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном

органе статистики)

ОГРН (ГРН) _________________________

ИНН ________________________________

ОКПО _______________________________

Учредительные документы: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на

праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,

зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих

установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной

безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и

пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара

(проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22

января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или

ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,

транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие

установленным к ним требованиям и обеспечивающие использование медицинских

технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники

безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического

обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра

Ростехрегулирования (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или

заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,

а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае

выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального

медицинского образования, послевузовского или дополнительного

профессионального (медицинского) образования и стажа работы по

специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им

на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ

(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)

образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и

характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,

не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение

квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)

медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими

организациями при условии невозможности выполнения соответствующих

медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического

заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),

соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,

соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных

инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом)

при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием

качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам

(проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22

января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)

правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в

установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание

платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами

(услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой

отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа

управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального

управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление

платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5

Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.

N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________“_____________

13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у

лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление

данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при

осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной документации

(проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22

января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,

посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной

помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о

соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных

требований и условий с выездом на место установлено:

соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные

сведения/представлены неполные и недостоверные сведения

Выводы:

установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)

лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов

настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для

осуществления медицинской деятельности осуществлена:

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N ___

от ________________/журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал

учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований,

предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ “О

защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

проведении государственного контроля (надзора)“.

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны ___________________________________________________________:

(название соискателя лицензии (лицензиата))

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

Приложение N 12

к приказу

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 февраля 2008 г. N 105

Акт

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований

и условий при осуществлении медицинской деятельности

г. ______________________________ с “___“ ____________ 200__ г.

______ ч ______ мин.

по “___“ ____________ 200__ г.

______ ч ______ мин.

Комиссией Министерства здравоохранения Челябинской области в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

действующей на основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской

области от “___“ ___________ 200__ г. N ____________ осуществлена проверка

возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления

медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

(полное название лицензиата)

___________________________________________________________________________

юридический адрес:

___________________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке со стороны ___________________________________________________

(полное название лицензиата)

___________________________________________________________________________

присутствовали:

___________________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации

для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями

Федерального закона “О защите прав потребителей“, наличие стенда с

информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг),

прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и

замечаний лицензирующих органов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка

соответствия сведений из единого государственного реестра юридических

лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном

органе статистики)

ОГРН (ГРН) _________________________

ИНН ________________________________

ОКПО _______________________________

Учредительные документы: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или

ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для

выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.

Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных

подразделениях, наличие действующего заключения органа государственного

противопожарного надзора о соблюдении на объектах соискателя лицензии,

плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного

персонала на случай пожара (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном

основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,

необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к

ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,

разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники

безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического

обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра

Ростехрегулирования (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя

юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения,

ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также

индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения

работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского

образования, послевузовского или дополнительного профессионального

(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет

(проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном

основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих

высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат

специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и

услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,

не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение

квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных

к применению в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии

невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий

(медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического

заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им

санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие

личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и

соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров

медицинского персонала, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики

внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности

контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным

требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных

медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие

утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его

соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие

контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие

специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранения

субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей

организации. Наличие договора на предоставление платных услуг,

информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое

обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с

организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг)

(проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

Утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации

от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской

деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л п.

5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N

30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,

посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной

помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и

условий, выявленных при проведении проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от _____________ N _________, дано предписание об устранении

выявленных нарушений.

В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N ___

от ________________/журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал

учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований,

предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ “О

защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

проведении государственного контроля (надзора)“.

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны ___________________________________________________________:

(название лицензиата)

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________