Законы и бизнес в России

Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 19.12.2005 N 482 “Об утверждении нормативных документов стандартизации в здравоохранении Челябинской области“ (вместе с “Клинико-организационным руководством “Терминология, принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни“)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 19 декабря 2005 г. N 482

Об утверждении нормативных документов стандартизации

в здравоохранении Челябинской области

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.01.2004 N 46 “Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области“, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2000 г. N 302 “О введении в действие отраслевого стандарта “Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении“, с целью повышения качества диагностики и статистического учета алкогольной болезни

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемое клинико-организационное руководство “Терминология, принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни“.

2. Руководителям
государственных учреждений здравоохранения Челябинской области принять к исполнению клинико-организационное руководство “Терминология, принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни“.

3. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области рекомендовать принять к исполнению клинико-организационное руководство “Терминология, принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни“.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.

Министр здравоохранения

Челябинской области

В.А.ШЕПЕЛЕВ

Утверждено

приказом

Министерства здравоохранения

Челябинской области

от 19 декабря 2005 г. N 482

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО

ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ,

ОФОРМЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

Разработчики:

Коваленко - начальник ОГУЗ “Челябинское областное

Владимир Леонтьевич патологоанатомическое бюро“, зав. кафедрой

патанатомии Челябинской государственной медицинской

академии, член-корреспондент РАМН, д-р мед. наук,

профессор, главный внештатный патологоанатом

Министерства здравоохранения Челябинской области,

руководитель рабочей группы

Горбач - главный врач ГУЗ “Областная клиническая

Владимир Витальевич наркологическая больница“, главный внештатный

нарколог Министерства здравоохранения Челябинской

области

Патрушева - старший преподаватель кафедры патанатомии

Валентина Борисовна Челябинской государственной медицинской академии,

канд. мед. наук

Клинико-организационное руководство предназначено для терапевтов, невропатологов, хирургов, наркологов, психиатров, патологоанатомов и врачей других специальностей.

ВВЕДЕНИЕ

Этанол является универсальным цитоплазматическим ядом, разрушающе действующим на все системы и органы человека. При систематическом употреблении алкоголя существенно поражаются центральная и периферическая нервная система, желудочно-кишечный тракт, сердце и сосуды, гуморальный и клеточный иммунитет, система крови, почки, легкие, половые железы. Степень их повреждения различна. Крайний полиморфизм симптомов алкогольной болезни позволяет утверждать, что нет ни одной системы организма, которая не страдала бы от воздействия алкоголя.

Основной массив алкогольной смертности образуется за счет этой разнообразной соматической патологии, часто протекающей под маской, казалось бы, напрямую не связанных с алкоголем заболеваний - пневмоний, нарушений мозгового кровообращения, желудочно-кишечных кровотечений и т.д.

В России в условиях массового потребления населением алкоголя и его токсических суррогатов врачи общемедицинской сети (главным образом терапевты, неврологи и хирурги) все чаще в своей повседневной практике сталкиваются с пациентами, соматическая патология у которых в значительной мере обусловлена злоупотреблением алкоголя при отсутствии у них типичных признаков алкогольной зависимости (алкоголизма).

В связи с этим возникает необходимость по возможности более раннего выявления больных с соматической патологией,
вызываемой или потенцируемой алкоголем, которые умирают, часто не доживая до диагноза “алкоголизм“.

К сожалению, большинство врачей общей практики не используют существующих возможностей диагностики расстройств здоровья, связанных с употреблением алкоголя, ошибочно полагая, что это является прерогативой исключительно психиатров и наркологов и не входит в сферу их профессиональных обязанностей.

Исходя из изложенного, с учетом сложности разбираемой проблемы возникла необходимость в издании методических рекомендаций по унификации терминологии, принципам диагностики, оформления диагноза при разных вариантах алкогольной болезни.

Следует обратить внимание также на то, что существующая в нашей стране система отчетности и отчетные формы не отражают истинной картины смертности страдающих алкогольной болезнью и наркоманией. В связи с этим Минздравсоцразвития России рекомендует руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (письмо N 3540-ВС от 27.07.2005 заместителя министра Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации “О смертности больных алкоголизмом и наркоманией“):

- обязать врачей патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов при вскрытии всех умерших и погибших лиц в возрасте старше 15 лет обращать внимание на наличие признаков соматических нарушений алкогольной этиологии, признаков, свидетельствующих о хронической интоксикации наркотическими средствами или психотропными веществами; проводить необходимые химико-токсикологические исследования биологических объектов умершего на наличие алкоголя и предварительные (скрининговые), а при возможности - подтверждающие исследования биологических объектов на наличие наркотических средств и психотропных веществ. Положительные результаты отражать во второй части
пункта 18 медицинского свидетельства о смерти (форма 106/у-98);

- во второй части пункта 18 медицинского свидетельства о смерти необходимо также отражать полученные из медицинской документации или от родственников данные о том, что умерший был болен хроническим алкоголизмом или наркоманией. Эту же информацию должен указывать в медицинском свидетельстве о смерти лечащий врач или врач, установивший причину смерти, если вскрытие умершего не производилось.

I. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ - ТЕРМИНОЛОГИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ (этилизм) - группа нозологических форм, в развитии которых среди “причинных оснований“ (Петленко В.П. и соавт., 1978; Медведев Ю.А., 2004) роль необходимого условия (conditio sine qua non I) выполняет неблагоприятное воздействие этанола (этилового спирта). Этанол является психоактивным веществом - это органическое соединение, содержащее гидроксильную группу у одного ненасыщенного атома углерода и являющееся основой алкогольных напитков. Этиловый спирт при наличии добавочных условий - conditio sine qua non II, III и т.д. (количество, частота, длительность приема спиртных напитков, их качества, а также врожденной и приобретенной особенностей дегидрогеназной систем утилизации этанола и т.п.) вызывает повреждение как нервной системы, так и внутренних органов.

Алкогольная болезнь на современном этапе рассматривается как стадийное страдание с выделением:

- 1-ой стадии - эпизодических острых алкогольных интоксикаций,

- 2-ой - пьянства,

- 3-й - алкоголизма и его осложнений в виде абстинентного синдрома, алкогольного делирия и др. (Пауков В.С.,
Ерохин Ю.А., 2004).

В этой связи следует отметить, что в V классе МКБ-10, в рубрике F 10. включены “Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя“:

F 10.0 - Острая алкогольная интоксикация;

F 10.1 - Пагубное употребление (злоупотребление алкоголем);

F 10.2 - Синдром зависимости (хронический алкоголизм).

В последующих четырехзначных рубриках F 10.3 - F 10.9 перечисляются различные проявления и осложнения, резидуальные и отсроченные психотические расстройства хронического алкоголизма.

ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (простое алкогольное опьянение) - основное действие этанола заключается в появлении опьянения, т.е. комплекса психических и неврологических расстройств, сопровождающихся характерными признаками. Глубина опьянения, скорость его развития зависит от количества выпитых спиртных напитков, их крепости и индивидуальных особенностей человека. Выделяют 3 степени опьянения:

- легкая степень - концентрация алкоголя в крови до 2 град./оо, что соответствует 0,5 - 1,5 мл чистого этанола на 1 кг массы тела человека;

- средняя степень - в крови выявляется 2 - 3 град./оо алкоголя, т.е. этанола было принято 1,5 - 2,5 мл на 1 кг массы тела;

- тяжелая степень опьянения возникает при концентрации этанола в крови 3 - 5 град./оо и больше, что соответствует 2,5 - 4,5 мл алкоголя на 1 кг массы. При тяжелой степени опьянения развивается кома, которая может быть непосредственной причиной смерти, наряду с асфиксией, обусловленной глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной
недостаточностью.

При средней и тяжелой формах острой алкогольной интоксикации, угрожающей жизни человека, целесообразно, на наш взгляд, обозначать данное состояние как “отравление этанолом (этиловым спиртом)“ и кодировать рубрикой Т 51.0 XIX класса МКБ-10, с дополнительным кодом XX класса Y 15 - отравление или случайное воздействие алкоголем с неопределенными намерениями.

В части случаев у пациентов регистрируется острое отравление не этанолом, а его суррогатами (метанолом - Т 51.1; 2-пропанолом - Т 51.2; сивушными маслами - Т 51.3 и т.п.). Отравление этанолом и его суррогатами - самостоятельная нозологическая единица, нередко она относится к первоначальной причине смерти. При записи в заключительном клиническом диагнозе “острая алкогольная интоксикация“, “отравление алкоголем (его суррогатами)“ тело умершего направляется через органы дознания на судебно-медицинскую экспертизу.

При регулярном или систематическом (1 раз в неделю и чаще) употреблении алкоголя в количествах, превышающих индивидуальные возможности дегидрогеназных систем потребителя окислять поступающий алкоголь и его метаболиты, возникает состояние хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), которое рассматривается как системное психосоматическое заболевание и большинство исследователей именно ХАИ обозначают как алкогольную болезнь (Пауков В.С. и соавт., 2001 - 2004; Огурцов О.П., Нужный В.П., 2000; Зайратьянц О.В. и соавт., 2003). Следует учесть, что термины “хроническая алкогольная интоксикация“, “алкогольная болезнь“ отсутствуют в МКБ-10 не только для обозначения нозологических форм, но и как групповые понятия. В связи
с этим недопустимо использование их в медицинском диагнозе.

При ХАИ поражаются различные органы и системы, в разной степени и в разнообразных сочетаниях. В зависимости от тяжести повреждения, яркости клинико-морфологических проявлений на первый план выходит алкогольное поражение одного из органов. Именно они являются поводом для обращаемости (и учитываются в статистике заболеваемости) или выступают в роли первоначальной причины смерти (и учитываются в статистике смертности населения).

Наиболее важными из них являются:

- “Пагубное употребление алкоголя (без упоминания о зависимости)“ - F 10.1 - пьянство, - ХАИ с тяжелыми, но обратимыми психосоматическими нарушениями. Этот диагноз по совокупности клинических и морфологических проявлений выставлять в праве как психиатр/нарколог, так и терапевт, невропатолог, кардиолог, патологоанатом и судебно-медицинский эксперт и врач-клиницист другой специальности.

- “Хронический алкоголизм (синдром зависимости от этанола)“ - F 10.2 - ХАИ с синдромом зависимости, с осложнениями типа абстинентного синдрома, алкогольного делирия, других алкогольных психозов и т.п. Этот диагноз может быть только прижизненным и выставляется только врачом-наркологом или психиатром.

Основанием для клинического, патологоанатомического, судебно-медицинского диагнозов “хронический алкоголизм“ являются наличие хотя бы одной из следующих записей в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного: или врача психиатра/нарколога о диагнозе “алкоголизм“, или об алкогольном делирии (или ином алкогольном психозе), или о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по алкоголизму.

В ряде
наблюдений “пагубное употребление алкоголя“ (F 10.1) и “хронический алкоголизм - синдром зависимости от алкоголя“ (F 10.2) являются основным поводом для обращаемости, а также, при наличии осложнений, выступают в роли первоначальной причины смерти. В то же время нередко в роли основного заболевания при ХАИ как системном страдании наиболее часто в современных условиях выступают алкогольные поражения отдельных органов:

- алкогольная кардиомиопатия (IX кл. МКБ-10, рубрика I 42.6);

- алкогольная энцефалопатия (VI кл., рубрика G 31.2);

- алкогольная болезнь печени (гепатоз, гепатит, цирроз печени - XI кл., рубрика К 70 - К 70.9);

- хронический алкогольный панкреатит, в том числе с обострением (XI кл., рубрика К 86.0) и др.

Полагаем, что в диагнозе характеристика отдельных “соматических“ головных алкогольных поражений органов-мишеней, оцененных как нозологическая форма, должна дополняться клиническими и морфологическими проявлениями, отражающими системный характер алкогольной болезни. Кроме того, следует уточнять “психическую“ характеристику ХАИ: “злоупотребление алкоголем“ без установленной зависимости или имеет место “алкогольная зависимость“. В таких случаях указывается дополнительный код к шифру алкогольного соматического “основного заболевания“ - F 10.1 или F 10.2.

АЛКОГОЛИЗМ (хронический алкоголизм) - в медицинском аспекте это хроническое заболевание, возникающее как следствие постоянного неумеренного употребления алкоголя с развитием пристрастия к спиртным напиткам, сопровождающееся определенными психическими нарушениями и характерными изменениями внутренних органов и систем организма. Психические расстройства проявляются в виде патологического влечения (обсессивного и/или компульсивного) к алкоголю, психического комфорта в опьянении, изменении картины опьянения, появлении типичных изменений личности, сопровождающихся утратой количественного и ситуационного контроля, изменением толерантности к алкоголю, появлением абстинентного (похмельного) синдрома (Пауков В.С., Живодеров Н.Н., 2000). В V классе болезней МКБ-10, в рубрике F 10.2 это заболевание обозначается как “синдром алкогольной зависимости“. Этот диагноз ставится только врачом-наркологом или психиатром.

Хронический алкоголизм рассматривается как 3-я стадия алкогольной болезни. Следует отметить, что в соответствии с классификацией А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой в течении хронического алкоголизма выделяют также 3 стадии: начальную (неврастеническую), среднюю - наркотическую (абстинентную) и конечную (энцефалопатическую).

Повреждения центральной нервной системы и внутренних органов у алкоголиков обусловлены не столько этанолом, сколько ацетальдегидом. Причем эти изменения носят необратимый характер, в отличие от повреждений при пьянстве.

Среди причин смерти наряду со смертельным алкогольным делирием значительный удельный вес занимают алкогольные поражения сердца, печени, поджелудочной железы и осложняющие алкоголизм пневмонии, а также туберкулез.

ПЬЯНСТВО (привычное, бытовое) - состояние, развивающееся при регулярном или систематическом (раз в неделю и чаще) употреблении алкогольных напитков в количествах, превышающих индивидуальные возможности этанолокисляющих систем организма окислять алкоголь и его метаболиты. Нередко в современной литературе обозначается термином “хроническая алкогольная интоксикация“, в МКБ-10 это состояние обозначается как “пагубное употребление (злоупотребление алкоголем)“ и кодируется рубрикой F 10.1. Оценивается как 2-ая стадия алкогольной болезни, отличается от хронического алкоголизма отсутствием патологического влечения к опьянению, способностью контролировать потребление алкоголя, наличием чувства насыщения при его употреблении, наконец, возможной обратимостью психосоматических изменений при прекращении приема спиртных напитков (Пауков В.С. и соавт., 2000 - 2004; Огурцов П.П., Нужный В.П., 2000).

II. ПНЕВМОНИЯ И АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

Острое инфекционное воспаление в респираторной ткани с нередким вовлечением в воспалительный процесс бронхов, а в части случаев - и плевры, закономерно регистрируется как у хронических алкоголиков, так и у злоупотребляющих алкоголем без выявленной зависимости. В патогенезе пневмонии, осложняющей хроническую алкогольную интоксикацию, значимы микроателектазы, в связи с повреждением при злоупотреблении алкоголем сурфактантной системы, обострение хронического бронхита, а также в части случаев - аспирация рвотных масс, циркуляторные расстройства, прежде всего инфаркты легких. Благоприятным условием для развития пневмонии у больных при ХАИ является изменение реологических свойств бронхиального секрета, а именно - увеличение количества бронхиального секрета, его вязкости, липкости, что облегчает колонизацию микроорганизмов с последующей их аспирацией в респираторные отделы легких и развитие инфекции.

Пневмонии при ХАИ вызываются как грамотрицательной, так и грамположительной флорой, могут быть отнесены как к домашним, так и внутрибольничным, иметь характер серозно-гнойных, фибринозных и чаще смешанных по характеру экссудата, мелко- и крупноочаговых, долевых и тотальных с наклонностью к абсцедированию.

Течение пневмоний у больных алкоголизмом имеет ряд особенностей. Чаще встречаются стертые формы клинических проявлений воспалительного процесса - слабость, субфебрилитет, малопродуктивный кашель, нередко превалируют симптомы общей интоксикации с признаками поражения центральной нервной системы, спутанность сознания, дезориентация, иногда - делириозное состояние. Физикальные данные даже при значительном объеме поражения бывают скудными. Особенно тяжелыми пневмонии бывают при алкогольном делирии. Это обусловлено тем, что последний сам вызывает выраженную дыхательную недостаточность, которая может быть непосредственной причиной летального исхода.

Следует указать, что в большинстве случаев пневмонии не диагностируются в связи с недообследованием больного и несоблюдением “золотого стандарта“ верификации пневмонии, который складывается из пяти признаков:

1. Лихорадка и повышение температуры.

2. Появление кашля и отделение мокроты гнойного характера.

3. Укорочение легочного звука, появление аускультативных феноменов пневмонии над пораженным участком легкого.

4. Лейкоцитоз или реже - лейкопения с нейтрофильным сдвигом.

5. Инфильтрат в легком, выявляемый рентгенологическим методом.

Поэтому для выявления острых и хронических воспалительных неспецифических заболеваний легких у этого контингента больных необходимо проводить стандартное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование. Патологоанатомическое вскрытие умерших должно быть комплексным и включать наряду с обычными морфологическими приемами морфометрические, а в необходимых случаях - бактериоскопическое и бактериологическое исследование легких.

Среди принципов синтетической классификации пневмоний, осложняющих алкогольную болезнь, ведущим с учетом МКБ-10 является этиологический с использованием для их кодирования рубрик IX класса МКБ-10.

Исключением из этого правила является так называемая “крупозная пневмония“ - инфекционно-аллергическая, долевая, фибринозная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. Эта пневмококковая пневмония оценивается как самостоятельное заболевание (Т13), в ряде случаев выступает в качестве первоначальной причины смерти, а злоупотребление алкоголем (F 10.1) или хронический алкоголизм (F 10.2) в таких ситуациях записываются в рубрику фоновых страданий.

III. ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

И АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

При ХАИ в легких обнаруживается с большим постоянством клинико-морфологические проявления хронического бронхита (простого и обструктивного), пневмосклероза, эмфиземы, нередко поражение бронхов приобретает генерализованный характер - от главных бронхов до респираторных бронхиол. При этом регистрируется тенденция к обострению хронического воспаления с преобладанием гнойного бронхита. Ведущим звеном в развитии хронического бронхита у злоупотребляющих алкоголем является нарушение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата, представляющего собой основной защитный механизм респираторного тракта.

Вышеперечисленные изменения целесообразно считать проявлениями алкогольной болезни в форме злоупотребления алкоголем без верифицированной зависимости или хронического алкоголизма. Исключением из этого положения являются случаи формирования ХАИ у пациентов с предшествующей этому страданию хронической обструктивной болезнью легких. В подобных ситуациях ХОБЛ оценивается как самостоятельная болезнь - нозологическая форма. Поэтому, при алкоголизме или пьянстве с полиорганными проявлениями, нозологические единицы из группы ХНЗЛ могут значиться в различных рубриках диагноза (основное, сочетанное, сопутствующее заболевания или компонент алкогольной болезни).

IV. КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

2-ой И 3-й СТАДИЙ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

Верификация “пагубного употребления алкоголя“ (F 10.1) имеет большое практическое значение, так как у бытовых пьяниц соматические алкогольные расстройства опережают классические проявления “алкогольной зависимости“ (F 10.2) - запои, абстинентный синдром, деградация личности и т.п. К тому же, при прекращении приема спиртных напитков соматические алкогольные изменения в отличие от таковых у хронических алкоголиков чаще носят функциональный характер и подвергаются обратному развитию. У больных алкоголизмом хроническая алкогольная интоксикация ведет к необратимым морфо-функциональным изменениям как в центральной нервной системе, так и в органах-мишенях для этанола.

В интернистской врачебной практике установление факта хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) в форме “пагубного употребления алкоголя“ требует обязательного последующего исключения у пациентов хронического алкоголизма врачом-наркологом или психиатром. Следовательно, диагноз “пагубное употребление алкоголя“ не отрицает у пациентов более глубоких психосоматических изменений, относимых к “алкогольной зависимости“ (3-й стадии алкогольной болезни).

Принято выделять 4 группы объективных признаков хронической алкогольной интоксикации (2-ой, 3-й стадий алкогольной болезни):

1. Особенности внешнего вида: одутловатое, часто гиперемированное лицо с расширенной сетью кожных капилляров в области носа, щек, скул, ушных раковин (facies alcoholica), т.е. телеангиоэктазии, отечность век, венозное полнокровие глазных яблок, атрофия сосочков языка, иногда рыхлые, кровоточащие десны, гипергидроз кожи, тремор век, языка, пальцев рук, следы перенесенных в прошлом травм и костных переломов, ожогов, отморожений. К так называемым стигматам алкоголизма относятся: контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных желез, подагрические тофусы, полинейропатия, мышечные атрофии.

2. Манеры поведения больных: характерно изменение поведения, проявляющееся эйфорией и фамильярностью либо, наоборот, дисфорией, психической депрессией, “необязательность“ больных, эмоциональная лабильность, часты тревожность, раздражительность, нарушение сна.

3. Системность поражения внутренних органов с преобладанием патологии какого-либо “органа-мишени“: дефицит массы, обусловленный анорексией, несбалансированным питанием и дефицитом белков и витаминов, либо, наоборот, ожирение; поражение желудочно-кишечного тракта (острый эррозивный и хронический атрофический гастрит, пептическая язва); поджелудочной железы (панкреатит); сердца (кардиомиопатия); печени (от жирового стеатоза до цирроза-рака); почек (иммуннокомплексный гломерулонефрит, подагрическая артропатия); системы кроветворения (гипо-, нормо- или гиперхромная анемия, гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения); эндокринной системы (атрофия яичек, импотенция, аменорея, женский тип оволосения, пальмарная эритема, маскулинизация женщин и феминизация мужчин); обмена веществ (гиперурикемия, гиперлипидемия).

Алкогольной болезни нередко сопутствуют артериальная гипертония, инфекционные осложнения, обусловленные снижением иммунитета. Сочетание этих признаков может помочь клиницистам в диагностике этой патологии.

4. Среди лабораторных биохимических тестов наиболее чувствительны:

- Определение гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ);

- Установление среднего корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ);

- Определение липопротеидов высокой плотности в плазме (ЛПВП);

- Установление активности аспарагиновой и аланиновой трансаминазы (ACT и АЛТ) в комплексе;

- Определение тромбоцитопении.

В интернистской практике апробирован модифицированный тест “Сетка LeGo“ для верификации объективных признаков ХАИ.

Карта физических признаков ХАИ

“Сетка LeGo“ (P.M.LeGo, 1976)

в модификации О.Б. Жаркова и соавт.

------------------------------T-------------------------------------------¬

¦Ожирение ¦Увеличение околоушных желез ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Дефицит массы тела ¦Обложенный язык ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Транзиторная артериальная ¦Гиперемия лица с расширением сети кожных ¦

¦гипертония ¦капилляров ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Тремор ¦Наличие татуировки ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Полинейропатия ¦Контрактура Дюпюитрена ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Мышечная атрофия ¦Венозное полнокровие коньюктивы ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Гипергидроз ¦Гепатомегалия ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Гинекомастия ¦Следы травм, ожогов, костных переломов, ¦

+-----------------------------+отморожений ¦

¦Телеангиоэктазии ¦ ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦Пальмарная эритема ¦ ¦

L-----------------------------+--------------------------------------------

Сочетание нескольких из них (семи и более) свидетельствует о регулярном употреблении алкоголя, и тест считается положительным на состояние ХАИ. Следует считать, что наибольшая специфичность и объективность физических маркеров ХАИ ограничивается возрастным “коридором“ 30 - 65 лет.

Одним из хорошо апробированных в мире (прежде всего в США) и достаточно информативных методов верификации 2-ой, 3-й стадии алкогольной болезни является тест “CAGE“ (си-эй-джи-и).

Опросник “CAGE“

1. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? (Да Нет)

2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзей, родственников) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? (Да Нет)

3. Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? (Да Нет)

4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после употребления алкогольных напитков? (Да Нет)

Тест “CAGE“ чаще всего оценивают следующим образом:

- положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;

- положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму).

В целях обеспечения высокой специфичности скрининга в целом данный тест следует считать положительным лишь при высоком количественном пороге признаков злоупотребления алкоголем - при наличии всех четырех утвердительных ответов.

Проверить искренность отвечающего в случае отрицательных ответов по “CAGE“ и установить ХАИ помогают другие тест-приемы. Судить о ХАИ можно через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний. Это состояние известно как “постинтоксикационный алкогольный синдром“ (ПАС), в быту чаще всего называемый “похмелье“. Признаки его развиваются при пробуждении после алкогольного эксцесса, имевшего место накануне.

Опросник, который позволяет получить сведения о степени выраженности патологической реакции на употребление алкоголя (постинтоксикационного алкогольного синдрома) у конкретного индивида, представлен в таблице (Анкета “ПАС“) - разработчики Огурцов П.П. и соавт.

15 и более положительных ответов по анкете “ПАС“ предполагают высокую вероятность длительного и регулярного употребления алкоголя в опасных для здоровья дозах. И в этом случае тест считается положительным.

АНКЕТА “ПАС“

Из перечня симптомов отметьте те, которые Вы замечаете на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь. Наличие симптомов отметьте знаком (+).

-------T------------------------------------------------------------------¬

¦ N ¦ Симптомы ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 1 ¦Беспокойство и возбуждение ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 2 ¦Бледность (холодная, влажная кожа) ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 3 ¦Боль в области сердца ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 4 ¦Гиперемия (чрезмерное покраснение) лица ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 5 ¦Головная боль ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 6 ¦Головокружение ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 7 ¦Дрожание пальцев рук ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 8 ¦Желание принять алкоголь ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 9 ¦Желтушность кожных покровов ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 10 ¦Изменение кожной чувствительности (повышение, понижение) ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 11 ¦Нарушение стула (понос, запор) ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 12 ¦Недомогание и утомляемость ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 13 ¦Нервное напряжение ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 14 ¦Носовые кровотечения ¦

+“-----+------------------------------------------------------------------+

¦ 15 ¦Обморочные состояния ¦

+------+------------------------------------------------------------------+

¦ 16 ¦“ 1,5 град./оо).

Заполнение пункта 18 в медицинском свидетельстве о смерти:

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность (I 50.1)

б) Острый инфаркт миокарда (I 21.0)

в) -

г) -

II. Легкая степень алкогольной интоксикации (F 10.0) - этанол в крови 2 град./оо; в моче - 1,5 град./оо.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза. - М; Медицина, 2004. 303 с.

2. Буркин М.М., Горанская С.В. Основы наркологии. - Петрозаводск, 2002. 168 с.

3. Гофман А.Г., Элконин Б.Л. Алкоголизм//ММЭ. Т.1. - 1992, С. 58 - 61.

4. Коваленко В.Л. Диагноз в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования). - Челябинск, 1995. 182 с.

5. Лисицин Ю.П., Сточик А.М. Алкоголизм//ММЭ. Т.1. - 1992, С. 55 - 58.

6. Медведев Ю.А. Методические аспекты формулировки причин смерти в патологоанатомической практике. Методические рекомендации. - СПб ГУЗ “ГАБ“, 2004. - 20 с.

7. Огурцов П.П. Распознавание хронической алкогольной интоксикации у соматических больных//Medical Market. - 1997. - вып. 27. - С. 38 - 41.

8. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. - М.; Медицина, 2002. 255 с.

9. Пауков В.С., Живодеров Н.Н. Судебная медицина и судебная психиатрия. - Учебник для студентов юридических факультетов университетов - М. Медицина. - 2000. - 237 с.

10. Пауков В.С., Беляева Н.Ю., Воронина Т.М. Алкоголизм и Алкогольная болезнь//Терапевтический архив. - 2001. - Т. 73. N 2. - С. 65 - 67.

11. Пауков В.С., Ерохин Ю.А. Патологическая анатомия пьянства и алкоголизма//Архив патологии. - 2004. - Вып. 4, - С. 3 - 9.

12. Пятницкая И.Н., Пермяков Н.К. Алкоголизм хронический//БМЭ. Изд. 3-е. - Т. 1. - 1974, С. 553 - 564.

13. Пятницкая И.Н., Сточик А.М. Алкоголизм//БМЭ. Изд. 3-е. - Т. 1. - 1974, С. 244 - 253.

14. Шабанов П.Д. Наркология. - М.; ГЭОТАР-МЕД, 2003, 559 с.

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Челябинской области

М.Г.МОСКВИЧЕВА