Законы и бизнес в России

Приказ Главного управления здравоохранения администрации Челябинской области от 14.02.1996 N 47, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 15.02.1996 N 76 “О порядке оплаты медицинских услуг, оказанных населению Челябинской области, других субъектов РФ в системе ОМС и особенностях их учета“ (вместе с “Порядком оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области, участвующих в системе ОМС“, “Порядком оплаты медицинских услуг в АПУ, оказанных населению Челябинской области, особенностью их учета“, “Порядком оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным с других территорий субъектов РФ, закрытых территориальных образований (ЗАТО) Челябинской области и особенностями их учета“)

АДМИНИСТРАЦИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14 февраля 1996 г. N 47

ЧЕЛЯБИНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

15 февраля 1996 г. N 76

ПРИКАЗ

О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,

ОКАЗАННЫХ НАСЕЛЕНИЮ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ,

ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РФ В СИСТЕМЕ ОМС

И ОСОБЕННОСТЯХ ИХ УЧЕТА

В постановлении главы администрации Челябинской области N 609 от 29.12.95 г. “О дальнейшем развитии и совершенствовании системы обязательного медицинского страхования в области“ отмечается, что завершается процесс оформления и выдачи населению страховых медицинских полисов, по состоянию на 01.12.95 г. страховыми медицинскими организациями застраховано 91 % жителей области. Однако наряду с этим в ЛПУ области слабо внедряется в практику порядок оказания медицинской помощи по предъявлению страховых медицинских полисов. По г. Челябинску за декабрь 1995 года с отметкой в талоне на прием к врачу номера страхового медицинского полиса оказано 66 % услуг, в том числе по взрослым АПУ - 51,5 %, по детским - 86,7 %. В некоторых лечебных учреждениях этот процент крайне низкий, так в городской больнице N 5 он составил 17,8 % (главный врач Будрица И.Л.), в городской поликлинике N 5 - 27,1 % (главный врач Ленгин Ю.А.).

Некачественно заполняются ЛПУ счета и реестры за оказанные медицинские услуги гражданам, проживающим на территории других субъектов РФ, что не позволяет ЧОФОМС выставлять счета другим территориям и в полном объеме восстанавливать финансовые средства.

Во исполнение постановления главы администрации Челябинской области N 609 от 29.12.95 г. и с целью дальнейшего совершенствования порядка оплаты медицинских услуг

УТВЕРЖДАЕМ:

1. Порядок оказания медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях Челябинской области, участвующих в системе обязательного медицинского страхования (приложение N 1).


2. Порядок оплаты медицинских услуг в АПУ, оказанных населению Челябинской области, особенность их учета (приложение N 2).

3. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным с других территорий субъектов РФ, закрытых территориальных образований (ЗАТО) Челябинской области и особенность их учета (приложение N 3).

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Руководителям комитетов по делам медицины, главным врачам районов в подведомственных учреждениях:

1.1. Обеспечить порядок оказания медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях Челябинской области, участвующих в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным приложением N 1);

1.2. Обеспечить порядок представления документов на оплату и учет медицинских услуг в соответствии с утвержденными приложениями N 2, N 3;

1.3. Обеспечить компьютерный учет медицинских услуг, оказанных населению Челябинской области, и представление информации на магнитном носителе (дискете):

по ЛПУ г. Челябинска к 20.04.96 г.

по ЛПУ области к 20.05.96 г.

1.4. Обязать руководителей ЛПУ представлять необходимую информацию СМО или филиалам областного фонда для проведения необходимого анализа;


1.5. Обязать руководителей ЛПУ ознакомить всех врачей, средний медицинский персонал и заинтересованных лиц с данным приказом и утвержденными приложениями.

2. Директорам филиалов ЧОФОМС при выявлении необоснованно включенных медицинских услуг в расчетную ведомость на оплату из средств ОМС (несоответствие утвержденной территориальной программе, неполное и некачественное заполнение талонов на прием к врачу и т.д.) согласно оформленной справке уменьшать финансирование в текущем месяце или в следующем за предыдущий.

3. Совместные приказы ГУЗО и ЧОФОМС N 17/8 от 17.01.95 г., N 97/117 от 20.04.95 г. считать утратившими силу.

Приложение N 1

к приказу

ГУЗО

от 14 февраля 1996 г. N 47

и ЧОФОМС

от 15 февраля 1996 г. N 76

ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ, УЧАСТВУЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОМС

1. Лечебно - профилактические учреждения оказывают медицинские услуги застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС.

2. Лечебно - профилактические учреждения, участвующие в системе ОМС, обеспечивают оказание медицинских услуг по предъявлению страхового медицинского полиса или документа удостоверяющего личность.

3. Впервые обратившимся с полисом ОМС в амбулаторно - поликлиническое учреждение на оборотной стороне полиса ОМС ставится штамп (печать) ЛПУ, свидетельствующая о прикреплении застрахованного по территориально - участковому, принципу.

Приложение N 2

к приказу

ГУЗО

от 14 февраля 1996 г. N 47

и ЧОФОМС

от 15 февраля 1996 г. N 76

ПОРЯДОК

ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В АПУ, ОКАЗАННЫХ НАСЕЛЕНИЮ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСОБЕННОСТЬ ИХ УЧЕТА

1. С целью дифференциации потока граждан, обратившихся за медицинской помощью, проведения анализа оказанных услуг без предъявления полиса, а также перевода ЛПУ области на автоматизированный учет оказанных медицинских услуг, необходимо обеспечить неукоснительное, полное и качественное заполнение учетно - отчетной медицинской документации, утвержденной приказами ГУЗО N 230 от 29.11.94 г. и ЧОФОМС N 108 от 01.12.94 г. (форма 025-4/у-88 спец., форма 039/у-88 спец.). Форма 025-4/у-88 используется при учете врачебных посещений и фельдшерских на врачебных должностях.

В “талоне на прием к врачу“ заполняются все пункты без исключениям как на приеме в поликлинике, так и на дому.

Для граждан, проживающих на территории других субъектов РФ и граждан ЗАТО Челябинской области, в талоне “на прием к врачу“ (ф. 025-4/у-88 спец.) в пункте 7 “Адрес“ обязательно указывать название территории и населенного пункта.

Вся информация с формы 025-4/у-88 вносится в компьютер для предоставления персонифицированной информации по оказанным медицинским услугам на магнитном носителе (дискете). (Правила прилагаются, таблица N 1).

2. На основании информации, полученной с формы 025-4/у-88 спец., в ЛПУ формируются следующие сводные формы:

- 039-4/у-88 спец. и расчетные ведомости по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам Челябинской области;

- форма N 039/у-88 спец. и расчетная ведомость на оплату медицинских услуг застрахованным с полисами. Данная ведомость должна содержать услуги, оказанные застрахованным, проживающим в Челябинской области (за исключением ЗАТО) и имеющим страховой медицинский полис;

- форма 039/у-88 спец. и расчетная ведомость на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам временно не имеющим (не получившим) страховой медицинский полис. К данной категории граждан относятся лица, полис ОМС которых находится в страховой медицинской организации по причине смены работы, либо места жительства застрахованного. В данную ведомость и форму 039/у-88 спец. включаются и медицинские услуги, оказанные сотрудникам органов УВД.

3. На основании вышеуказанных форм, расчетной ведомости и формы 039/у-88 спец., в лечебно - профилактическом учреждении формируется общая сводная форма 039/у-88 спец. и расчетная ведомость по всем категориям граждан независимо от наличия у них полиса, а также заполняется счет на оплату медицинских услуг, оказанных в ЛПУ.

4. Лечебно - профилактическое учреждение представляет для проверки и анализа в СМО, работающую с данным ЛПУ в соответствии с договором, или в филиал областного фонда ОМС, в случае выполнения им функций СМО, следующую информацию:

- общий счет на оплату медицинских услуг;

- сводную форму 039/у-88 спец., заполненную в разделе “По профилю посещений врача“;

- сводную расчетную ведомость на оплату медицинских услуг;

- форму 039/у-88 спец. и расчетную ведомость на оплату медицинских услуг застрахованным с полисами;

- форму 039/у-88 спец. и расчетную ведомость на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам временно не имеющих страховой медицинский полис;

- дискету с персонифицированной информацией по оказанным медицинским услугам.

5. Медицинские услуги, оказанные гражданам, проживающим на территории других субъектов РФ, и гражданам ЗАТО Челябинской области в вышеуказанные отчетные формы не включаются. Их учет ведется отдельно в реестре по оплате медицинских услуг (приложение N 3).

6. По результатам анализа, в случае выявления необоснованно включенных посещений к оплате, СМО (филиалом фонда) заполняется справка, на основании которой филиал ОФОМС снижает финансирование ЛПУ на представленную сумму.

7. Филиал областного фонда ОМС на основании полученной информации от СМО и ЛПУ формирует и представляет в ЧОФОМС (отдел экономического анализа, цен и тарифов) следующую документацию:

- сводный счет на оплату медицинских услуг в целом по всем ЛПУ;

- сводную форму 039/у-88 спец. и расчетную ведомость на оплату медицинских услуг, сгруппированные по категориям ЛПУ (I - IV) и их назначению (взрослые и детские ЛПУ);

- дискеты с персонифицированной информацией по каждому ЛПУ.

Исполнительный директор

Челябинского областного

фонда обязательного

медицинского страхования

С.И.КУХАРЕНКО

Начальник

Главного управления

здравоохранения

администрации

Челябинской области

Е.Д.ДЕДКОВ

Приложение N 3

к приказу

ГУЗО

от 14 февраля 1996 г. N 47

и ЧОФОМС

от 15 февраля 1996 г. N 76

ПОРЯДОК

ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫМ

С ДРУГИХ ТЕРРИТОРИЙ СУБЪЕКТОВ РФ,

ЗАКРЫТЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ (ЗАТО)

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ И ОСОБЕННОСТИ ИХ УЧЕТА

Данное приложение разработано на основании “Временного положения о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам (с других территорий субъектов РФ) медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования“, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.10.94 г. N 01-1943.

1. Лечебно - профилактические учреждения Челябинской области, входящие в систему ОМС, ежемесячно не позднее 5 числа месяца, следующего за расчетным, должны предоставлять в соответствующие филиалы фонда ОМС, счета и реестры утвержденного образца (прилагаются) за медицинские услуги, оказанные гражданам с других территорий субъектов РФ и ЗАТО Челябинской области (список прилагается), в объеме базовой программы ОМС (приказ Минздрава РФ от 21.06.93 г. N 146).

АПУ г. Челябинска счета и реестры представляют в исполнительную дирекцию фонда ОМС в отдел по работе со СМО и территориями.

2. Расчет поликлиник вести по тарифам, утвержденным согласительной комиссией. Расчет стационара, до утверждения на согласительной комиссии стационарных тарифов, вести по фактически сложившимся затратам.

3. Документами, на основании которых заполняются реестр и счет, являются:

- в амбулаторно - поликлинических учреждениях (подразделениях) включая дневные стационары и стационары на дому (форма 025-4/у-88 спец. “талон на прием к врачу“ и медицинская карта амбулаторного больного);

- в стационарных подразделениях, включая стационары дневного пребывания (медицинская карта стационарного больного).

4. Обязательным условием финансирования ЛПУ за медицинские услуги, оказанные гражданам с других территорий субъектов РФ и ЗАТО Челябинской области, является полное и качественное заполнение всех граф счета и реестра. Для этого необходимо, чтобы в первичной медицинской документации, “талон на прием к врачу“ (форма 025-4/у-88 спец.), медицинской карте стационарного больного, содержалась вся необходимая информация.

5. Обязательно выписывается один общий счет и реестр на всю группу пролеченных граждан, с территорий субъектов РФ и ЗАТО Челябинской области:

- графу 2 реестра заполнять используя список субъектов РФ и ЗАТО Челябинской области (прилагается);

- в графе 3 фамилия, имя, отчество записываются полностью;

- в графу 7, при отсутствии полиса ОМС, заносить N и серию паспорта;

- графу 11 до особого указания не заполнять;

- в графе 12 исход лечения: ухудшение, улучшение, выздоровлением без перемен, смерть;

- в графе 13 указать специальность врача (офтальмолог, невропатолог и т.д.), место обслуживания (поликлиника, на дому) и дробно количество посещений.

невропатолог на приеме

(Например: ------------------------);

3 посещения

- в графу 14 заносить тариф одного посещения с учетом коэффициента индексации применяемом в данном месяце;

- в графу 15 заносить профиль коек и дробью количество койко -

гинеколог

дней (Например: -----------), проведенных пациентом на данном

10 к/дней

профиле коек;

- в графу 16 заносить фактическую стоимость (тариф) одного койко - дня.

6. Кроме счета и реестра на оплату медицинских услуг, ЛПУ должно представлять персонифицированную информацию по медицинским услугам, оказанным гражданам с других территорий субъектов РФ и ЗАТО Челябинской области на магнитном носителе (дискете) в соответствии с правилами формирования персонифицированных счетов за медицинские услуги. Таблица N 2 (прилагается).

7. Медицинские услуги, оказанные гражданам с других территорий субъектов РФ и ЗАТО Челябинской области не включаются в оплату медицинских услуг, оказываемых в соответствии с приложением N 2 к приказу ГУЗО N 47 от 14.02.1996 г. и ЧОФОМС N 76 от 15.02.1996 года.

8. Лечебно - профилактическим учреждениям, формирующим и представляющим счета и реестры в соответствии с приложением N 3 к приказу ГУЗО N 47 от 14.02.1996 г. и ЧОФОМС N 76 от 15.02.1996 года, идет надбавка в размере 1 % от суммы принятых к оплате счетов.

СПРАВКА

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА РАСЧЕТНЫХ ВЕДОМОСТЕЙ

И ФОРМЫ 039/У-88 СПЕЦ., ПРЕДСТАВЛЕННЫХ

НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

___________________________ за ________________ период

(наименование ЛПУ)

УСЛУГИ НЕ ПРИНЯТЫЕ К ОПЛАТЕ

-----------------T--------------------T-------T-------T----------¬

¦ Наименование ¦Количество посещений¦ Всего ¦ Сумма ¦Примечание¦

¦ врачебной ¦не принятых к оплате¦ посе- ¦ ¦ Причины ¦

¦ специальности +------T------T------+ щений ¦ ¦ ¦

¦ ¦Прием ¦Проф. ¦ На ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦осмотр¦ дому ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+------+------+------+-------+-------+----------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦

+----------------+------+------+------+-------+-------+----------+

¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L----------------+------+------+------+-------+-------+-----------

Итого:

В каждом отдельном случае объяснить причину (несоответствие территориальной программе, неполное заполнение талона на прием, включение в счет услуг, оказанных гражданам с других территорий РФ и ЗТО Челябинской области и др.).

Главный врач ЛПУ Директор СМО Директор филиала ФОМС

________________ _________________ _____________________

Реестр N ______ по оплате медицинских услуг, оказанных

__________________________________________________________________

(наименование и категория ЛПУ, населенный пункт)

застрахованным на территории субъектов РФ и закрытых

территориальных образований за период с ___________ по ___________

----T----------T------------T-------T-------T---------T----------T-----------T-----------T--------T--------T-------¬

¦ N ¦ Наимено- ¦ Фамилия ¦ Пол ¦Возраст¦ N ¦ Наимено- ¦ Домашний ¦ Место ¦Диагноз ¦ Код ¦ Исход ¦

¦п/п¦ вание ¦ Имя ¦ ¦(число ¦ амбулат.¦ вание ¦ адрес ¦ работы ¦и код по¦услуги в¦лечения¦

¦ ¦ субъекта ¦ Отчество ¦ ¦ лет) ¦карты или¦ СМО; ¦ (прописка ¦ ¦ МКБ-9 ¦прейску-¦ ¦

¦ ¦ РФ и ЗАТО¦ ¦ ¦ ¦ истории ¦ N, серия ¦ по ¦ ¦ ¦ ранте ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ болезни ¦ полиса; ¦ паспорту) ¦ ¦ ¦МЭС/КСГ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N, серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ паспорта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+----------+------------+-------+-------+---------+----------+-----------+-----------+--------+--------+-------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦

+---+----------+------------+-------+-------+---------+----------+-----------+-----------+--------+--------+-------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+----------+------------+-------+-------+---------+----------+-----------+-----------+--------+--------+--------

Продолжение таблицы

----T----------T---------------------T-----------------T---------¬

¦ N ¦ Наимено- ¦ Поликлиника ¦ Стационар ¦ Сумма к ¦

¦п/п¦ вание +-------------T-------+---------T-------+ оплате ¦

¦ ¦ субъекта ¦Специальность¦ Тариф ¦ Профиль ¦ Тариф ¦ ¦

¦ ¦РФ и ЗАТО ¦врача и место¦ ¦ коек, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦обслуживания ¦ ¦ кол-во ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ койко - ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дней ¦ ¦ ¦

+---+----------+-------------+-------+---------+-------+---------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦

+---+----------+-------------+-------+---------+-------+---------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+----------+-------------+-------+---------+-------+----------

М.П. ____________ Гл. врач ____________ Гл. бухгалтер

СЧЕТ N _________

на оплату медицинских услуг, оказанных _______________________

______________________________________________________________

(наименование ЛПУ и населенного пункта)

застрахованным на ____________________________________________

______________________________________________________________

(наименование территории субъектов РФ и закрытых

территориальных образований Челябинской области)

за период с ______________________ по ________________________

Наименование услуг:

Услуги поликлиники

Сумма ______________ рублей __________________________________

(прописью)

Услуги стационара

Сумма ______________ рублей __________________________________

(прописью)

Итого: Сумма ___________ рублей ______________________________

(прописью)

Главный врач Главный бухгалтер

М.П. ____________ (подпись) _________________ (подпись)

Принято к оплате ЧОФОМС:

Услуги поликлиники

Сумма ______________ рублей __________________________________

(прописью)

Услуги стационара

Сумма ______________ рублей __________________________________

(прописью)

Итого: Сумма ___________ рублей ______________________________

(прописью)

СПИСОК

СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

И ЗАКРЫТЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ (ЗАТО)

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ, ИМЕЮЩИХ НА СВОЕЙ ТЕРРИТОРИИ

ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Архангельская область

2. Ненецкий автономный округ

3. Вологодская область

4. Мурманская область

5. Республика Карелия

6. Коми Республика

7. г. Санкт-Петербург

8. Ленинградская область

9. Новосибирская область

10. Псковская область

11. Калининградская область

12. Брянская область

13. Владимирская область

14. Ивановская область

15. Тверская область

16. Калужская область

17. Костромская область

18. г. Москва

19. Московская область

20. Орловская область

21. Рязанская область

22. Смоленская область

23. Тульская область

24. Ярославская область

25. Нижегородская область

26. Кировская область

27. Республика Марий-Эл

28. Мордовская республика

29. Чувашская республика

30. Белгородская область

31. Воронежская область

32. Курская область

33. Липецкая область

34. Тамбовская область

35. Астраханская область

36. Волгоградская область

37. Самарская область

38. Пензенская область

39. Саратовская область

40. Ульяновская область

41. Республика Калмыкия

42. Республика Татарстан

43. Краснодарский край

44. Республика Адыгея

45. Ставропольский край

46. Карачаево-Черкеская республика

47. Ростовская область

48. Республика Дагестан

49. Кабардино-Балкарская

50. Северо-Осетинская республика

51. Ингушская республика

52. Чеченская республика

53. Курганская область

54. Оренбургская область

55. Пермская область

56. Коми-Пермяцкий автономный округ

57. Свердловская область

58. Республика Башкортостан

59. Удмуртская республика

60. Алтайский край

61. Республика Алтай

62. Кемеровская область

63. Новосибирская область

64. Омская область

65. Томская область

66. Тюменская область

67. Ханты-Мансийский автономный округ

68. Ямало-Ненецкий автономный округ

69. Красноярский край

70. Республика Хакассия

71. Таймырский автономный округ

72. Эвенкийский автономный округ

73. Иркутская область

74. Усть-Ордынский Бурятский автономный округ

75. Читинская область

76. Агинский Бурят. авт.

77. Республика Бурятия

78. Республика Тува

79. Приморский край

80. Хабаровский край

81. Еврейская автономный округ

82. Амурская область

83. Камчатская область

84. Корякский автономный округ

85. Магаданская область

86. Чукотский автономный округ

87. Сахалинская область

88. Республика Саха

ЗАТО Челябинской области

1. Снежинск/Челябинск ТФОМС

2. Трехгорный/Златоуст ТФОМС

3. Озерск/Челябинск-6 ТФОМС

СТРУКТУРА И ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫХ СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Персонифицированный счет по каждому помещению для больных, проживающих на территории Челябинской области и застрахованных в компаниях области или нигде не застрахованных имеет структуру, приведенную в таблице 1.

Таблица N 1

NATIVE.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD_LPU ¦ N 4 ¦Код ЛПУ ¦ + ¦

¦ 2.¦COD_CMO ¦ N 4 ¦Код СМО, в которой застрахован¦ + ¦

¦ 3.¦NUMBER ¦ N 7 ¦Номер страхового полиса ¦ +/- ¦

¦ 4.¦FIO ¦ C 46 ¦Фамилия Имя Отчество ¦ ¦

¦ 5.¦STATUS ¦ N 1 ¦Социальное положение ¦ + ¦

¦ 6.¦YEAR ¦ N 4 ¦Год рождения ¦ ¦

¦ 7.¦SEX ¦ N 1 ¦Пол ¦ + ¦

¦ 8.¦INDEXPOST ¦ N 6 ¦Почтовый индекс больного ¦ ¦

¦ 9.¦ADRESS ¦ C 50 ¦Домашний адрес больного ¦ ¦

¦ 10.¦TELEPHONE ¦ N 6 ¦Домашний телефон больного ¦ ¦

¦ 11.¦DOCTOR ¦ C 24 ¦Фамилия И.О. врача ¦ ¦

¦ 12.¦COD_SPEC ¦ N 4 ¦Код специальности врача ¦ + ¦

¦ 13.¦FIRST ¦ N 1 ¦Первичный/вторичный ¦ + ¦

¦ 14.¦DATE ¦ D 8 ¦Дата посещения ¦ ¦

¦ 15.¦PURPOUSE ¦ C 1 ¦Цель посещения ¦ + ¦

¦ 16.¦TARIF ¦N 10.1¦Стоимость одного посещения ¦ + ¦

¦ 17.¦SUMMA ¦N 10.1¦Оплаченная сумма ¦ ¦

¦ 18.¦PAYDATE ¦ D 8 ¦Дата оплаты ¦ ¦

¦ 19.¦PAYNUMBER ¦ N 8 ¦Номер платежного поручения ¦ ¦

¦ 20.¦COD_RAF ¦ N 4 ¦Причина отказа ¦ + ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Правила заполнения таблицы 1

Поля, заполняемые в ЛПУ:

COD_LPU (N 4) - Код ЛПУ, фиксирован для каждого ЛПУ, годы

приведены в справочнике, структура которого

дана в таблице 3. Все справочники

поставляются во все ЛПУ и СМО и по мере

необходимости обновляются. Заполнение поля

обязательно.

COD_CMO (N 4) - Код СМО, в которой застрахован больной, коды

приведены в справочнике, структура которого

дана в таблице 4. Поле заполняется для

больных, имеющих страховой полис.

NUMBER (N 7) - Номер страхового полиса больного. Заполнение

поля обязательно. Однако при оказании

экстренной помощи данное значение может быть

неизвестно, тогда следует заносить следующие

значения:

- 1, если больной не имеет страхового

полиса,

- 2, если больной имеет страховой полис, но

не может назвать номер,

- 3, неизвестно имеет ли больной страховой

полис.

FIO (C 46) - Фамилия - Имя - Отчество больного. Поля NAME

TELEPHONE могут быть получены по номеру

страхового полиса из справочника

приписанного населения, структура которого

приведена в таблице 5. Для того, чтобы

получить такой справочник в областном ФОМСе.

ЛПУ должно составить справочник приписанных

домов, структура которого приведена в

таблице 6. При оказании ЭКСТРЕННОЙ помощи

больной может не назвать ни номера

страхового полиса ни значений этих полей,

тогда в поле FIO следует занести

“Неизвестно“, а остальные поля не заполнять.

STATUS (N 1) - Социальное положение (1 - работающий, 0 -

неработающий).

YEAR (N 4) - Год рождения.

SEX (N 1) - Пол (1 - мужской, 0 - женский).

INDEXPOST (N 6) - Почтовый индекс больного.

ADRESS (C 50) - Домашний адрес больного.

TELEPHONE (N 6) - Домашний телефон больного. Заполнение

необязательно.

DOCTOR (C 24) - Фамилия И.0. врача. Заполнение обязательно.

COD_SPEC (N 4) - Код специальности врача. Коды приведены в

справочнике, структура которого дана в

таблице 7. Заполнение обязательно.

FIRST (C 1) - Первичный/вторичный (1 - первичный, 2 -

вторичный). Заполнение обязательно.

DATE (D 8) - Дата приема. Заполнение обязательно.

PURPOUSE (C 1) - Цель приема (Л - лечебно - диагностическая,

П - профосмотр, М - на дому). Заполнение

обязательно.

TARIF (N 10.1) - Стоимость одного посещений. Стоимости

приведены в справочнике тарифов, структура

которого дана в таблице 8. Заполнение

обязательно.

Поля, заполняемые в СМО.

SUMMA (N 10.1) - Оплаченная сумма.

PAYDATE (C 8) - Дата оплаты.

PAYNUMBER (N 8) - Номер платежного поручения.

COD_RAF (N 4) - Причина отказа. Коды причин отказа приведены

в справочнике, структура которого дана в

таблице 9.

В случае принятия решения об оплате медицинских услуг по лечении больного обязательно заполнить поля: SUMMA, PAYDATE и PAYNUMBER, поле COD_RAF оставить пустым, в случае отказа следует заполнить поле COD_RAF, а поля SUMMA, PAYDATE и PAYNUMBER оставить пустыми.

Для больных, либо проживающих вне территории Челябинской области, либо застрахованных в компаниях не Челябинской области, счета посылаются в виде сообщений следующей структуры (таблица 2). Этот счет направляется из ЛПУ в соответствующие КРЦ и далее транслируются в территориальный Фонд ОМС соответствующего региона РФ.

Таблица N 2

EXTERN.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦NREESTR ¦ N 2 ¦Номера реестра ¦ + ¦

¦ 2.¦COD_LRU ¦ N 4 ¦Код ЛПУ ¦ ¦

¦ 3.¦DAT_P1 ¦ D 8 ¦Дата начала отчетного периода ¦ ¦

¦ 4.¦DAT_P2 ¦ D 8 ¦Дата окончания отчетн. периода¦ ¦

¦ 5.¦COD_SF ¦ C 4 ¦Код объекта РФ и ЗТ ¦ + ¦

¦ 6.¦FIO ¦ C 46 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦

¦ 7.¦SEX ¦ N 1 ¦Пол ¦ ¦

¦ 8.¦YEAR ¦ N 4 ¦Год рождения ¦ ¦

¦ 9.¦HISTORY ¦ C 9 ¦Номер истории болезни ¦ ¦

¦ 10.¦STRAH ¦ C 43 ¦Название СМО ¦ ¦

¦ 11.¦NUMBER ¦ C 9 ¦Серия и номер полиса ¦ ¦

¦ 12.¦ADRESS ¦ C 50 ¦Домашний адрес ¦ ¦

¦ 13.¦WORK ¦ C 50 ¦Место работы ¦ ¦

¦ 14.¦COD_MKB ¦ C 7 ¦Код по МКБ9 ¦ + ¦

¦ 15.¦COD_MES ¦ C 10 ¦Код по МЗС или КСГ ¦ + ¦

¦ 16.¦ISHOD ¦ C 3 ¦Исход лечения ¦ ¦

¦ 17.¦COD_SVR ¦ C 4 ¦Код специальности врача или ¦ + ¦

¦ ¦ “ ¦ ¦профиля койки ¦ ¦

¦ 18.¦PURPOSE ¦ C 1 ¦Цель приема ¦ ¦

¦ 19.¦COLPOS ¦ N 3 ¦Количество посещений или ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦койко - дней ¦ ¦

¦ 20.¦TARIF ¦N 10.1¦Стоимость одного посещения или¦ + ¦

¦ ¦ ¦ ¦койко - дня ¦ ¦

¦ 21.¦SUMMA1 ¦N 10.1¦Сумма к оплате ¦ ¦

¦ 22.¦SUMMA2 ¦N 10.1¦Оплаченная сумма ¦ ¦

¦ 23.¦PAYDATE ¦ D 8 ¦Дата оплаты ¦ ¦

¦ 24.¦PAYNUMBER ¦ N 8 ¦Номер платежного поручения ¦ ¦

¦ 25.¦COD_RAF ¦ N 4 ¦Причина отказа ¦ + ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Правила заполнения таблицы 2 аналогичны правилам заполнения таблицы 1, кроме следующих реквизитов:

NREESTR (N 2) - Номер реестра. Заполнение обязательно.

DAT_P1 (D 8) - Дата начала отчетного периода. Заполнение

обязательно.

DAT_P2 (D 8) - Дата окончания отчетного периода. Заполнение

обязательно.

COD_SF (C 4) - Код субъекта Российской Федерации или

закрытой территории. Коды приведены в

справочнике, структура которого дана в

таблице 11. Заполнение обязательно.

HISTORY (C 9) - Номер истории болезни или амбулаторной

карты. Заполнение обязательно.

STRAH (C 43) - Название страховой компании. Заполнение

обязательно.

WORK (C 50) - Место работы. Заполнение обязательно.

COD_MKB9 (C 7) - Код по МКБ-9. Коды приведены в справочнике,

структура которого дана в таблице 12.

Заполнение обязательно.

COD_MES (C 10) - Код по МЗС или КСГ. Заполнение будет

возможно после утверждения МЗС

по Челябинской области.

SUMMA1 (N 10.1) - Сумма к оплате. Заполнение обязательно.

Справочник ЛПУ Челябинской области имеет следующую структуру:

Таблица N 3

LPU.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD_LPU ¦ N 4 ¦Код ЛПУ ¦ ¦

¦ 2.¦COD_PREV ¦ N 4 ¦Код территории ¦ ¦

¦ 3.¦NAME ¦ C 60 ¦Название ЛПУ ¦ ¦

¦ 4.¦AGE ¦ N 1 ¦0 - взрослой/1 - детское ЛПУ ¦ ¦

¦ 5.¦CATEGORY ¦ N 1 ¦Категория ЛПУ (1, 2, 3 или 4) ¦ ¦

¦ 6.¦INDEXPOST ¦ N 6 ¦Почтовый индекс ¦ ¦

¦ 7.¦ADRESS ¦ C 50 ¦Адрес ЛПУ ¦ ¦

¦ 8.¦FACE ¦ C 46 ¦ФИО контактного лица ¦ ¦

¦ 9.¦TELEPHONE ¦ N 6 ¦Телефон контактного лица ¦ ¦

¦ 10.¦COD_BANK ¦ N 4 ¦Код банка ¦ + ¦

¦ 11.¦RF ¦ N 9 ¦Расчетный счет ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Справочник СМО Челябинской области имеет следующую структуру:

Таблица N 4

CMO.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD_CMO ¦ N 4 ¦Код СМО ¦ ¦

¦ 2.¦NAME ¦ C 60 ¦Название СМО ¦ ¦

¦ 3.¦INDEXPOST ¦ N 6 ¦Почтовый индекс ¦ ¦

¦ 4.¦ADRESS ¦ C 50 ¦Адрес СМО ¦ ¦

¦ 5.¦FACE ¦ C 46 ¦ФИО контактного лица ¦ ¦

¦ 6.¦TELEPHONE ¦ N 6 ¦Телефон контактного лица ¦ ¦

¦ 7.¦COD_BANK ¦ N 4 ¦Код банка ¦ + ¦

¦ 8.¦RF ¦ N 11 ¦Расчетный счет ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Справочник приписанного населения имеет следующую структуру:

Таблица N 5

INSURED.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦NUMBER ¦ 7 ¦Номер страхового полиса ¦ ¦

¦ 2.¦COD_CMO ¦ N 4 ¦Код СМО, в которой застрахован¦ + ¦

¦ 3.¦FIO ¦ C 46 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦

¦ 4.¦YEAR ¦ N 4 ¦Год рождения ¦ ¦

¦ 5.¦SEX ¦ N 1 ¦Пол ¦ + ¦

¦ 6.¦STATUS ¦ N 1 ¦Социальное положение ¦ + ¦

¦ 7.¦INDEXPOST ¦ N 6 ¦Почтовый индекс больного ¦ ¦

¦ 8.¦OFFISE ¦ N 11 ¦Код места работы ¦ + ¦

¦ 9.¦ADRESS ¦ C 50 ¦Домашний адрес ¦ ¦

¦ 10.¦TELEPHONE ¦ N 6 ¦Домашний телефон ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Данный справочник может получить любое ЛПУ в областном ФОМС, если предоставит информацию о закрепленных домах в виде справочника следующей структуры:

Таблица N 6

HOUSE.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD_LPU ¦ N 4 ¦Код ЛПУ ¦ + ¦

¦ 2.¦STREET ¦ C 30 ¦Улица ¦ ¦

¦ 3.¦BEG_HOUSE ¦ N 3 ¦Начальный номер дома ¦ ¦

¦ 4.¦END_HOUSE ¦ N 3 ¦Начальный номер дома ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Внимание: Следует отдельно задавать интервал домов для четной и нечетной сторон улиц.

Справочник специальностей врача имеет следующую структуру:

Таблица N 7

SPECIAL.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD_SPEC ¦ N 4 ¦Код специальности врача ¦ ¦

¦ 2.¦NAME_SPEC ¦ C 30 ¦Название специальности ¦ ¦

¦ 3.¦AGE ¦ N 1 ¦0 - взрослый/1 - детской ЛПУ ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Справочник тарифов имеет следующую структуру:

Таблица N 8

TARIF.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD_SPEC ¦ N 4 ¦Код специальности врача ¦ ¦

¦ 2.¦KATEGORY ¦ N 1 ¦Категория ЛПУ (1 - 4) ¦ ¦

¦ 3.¦PURPOUSE ¦ C 1 ¦Цель посещения (Л/Д/П/М) ¦ ¦

¦ 4.¦TARIF ¦ N 8 ¦Тариф ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Справочник причин отказа от оплаты имеет следующую структуру:

Таблица N 9

REASON.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦RAFUSAL ¦ N 4 ¦Код причины отказа ¦ ¦

¦ 2.¦NAME ¦ C 30 ¦Название причины отказа ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Справочник банков имеет следующую структуру:

Таблица N 10

BANK.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD_BANK ¦ N 4 ¦Код банка ¦ ¦

¦ 2.¦NAME ¦ C 50 ¦Название банка ¦ ¦

¦ 3.¦MFO ¦ N 11 ¦МФО ¦ ¦

¦ 4.¦KS ¦ N 11 ¦КС ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Справочник территорий РФ имеет следующую структуру:

Таблица N 11

TF.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦COD ¦ C 4 ¦Код территории ¦ ¦

¦ 2.¦NAME ¦ C 30 ¦Название территории ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Справочник заболеваний по МКБ-9 имеет следующую структуру:

Таблица N 12

SMKB9.DBF

------T----------T------T------------------------------T---------¬

¦Номер¦ Имя поля ¦ Тип ¦ Комментарий ¦ Наличие ¦

¦ ¦ ¦длина ¦ ¦справочн.¦

+-----+----------+------+------------------------------+---------+

¦ 1.¦KOD_Z ¦ C 7 ¦Код заболеваний ¦ ¦

¦ 2.¦NAME_Z ¦ C 75 ¦Наименование заболеваний ¦ ¦

L-----+----------+------+------------------------------+----------

Все справочники формируются и изменяются в Челябинском областном фонде ОМС и распространяются в ЛПУ через СМО.