Законы и бизнес в России

Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 09.03.2010 N 219 (ред. от 22.07.2010) “Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности“ (Зарегистрировано в Минюсте ЧР 05.05.2010 N 616)

Изменения, внесенные Приказом Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889, вступают в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Зарегистрировано в Минюсте ЧР 5 мая 2010 г. N 616

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

от 9 марта 2010 г. N 219

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от
19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ в целях осуществления работ по лицензированию медицинской деятельности приказываю:

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

1. Утвердить используемые Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:

заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица) (приложение N 1);

заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица) (приложение N 3);

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 4);

уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 5);

уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 6);

уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 7);

уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 8);

заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение N 9);

заявление о выдаче дубликата/заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 10);

опись документов (приложение N 11);

заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 12);

предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий (приложение N 13);

реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности, выданных Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приложение N 14);

уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 15);

уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по
решению суда (приложение N 16);

уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда (приложение N 17).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Министр

Н.В.СУСЛОНОВА

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Регистрационный

номер: ______________________________________ от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О предоставлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности

----T----------------------------------T----------------------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦

¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦

¦ ¦лица ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 4.¦Место нахождения юридического лица¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес соискателя лицензии¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 6.¦Адрес (адреса) места осуществления¦ ¦

¦ ¦медицинской деятельности (адреса¦ ¦

¦ ¦территориально обособленных¦ ¦

¦ ¦объектов) ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 7.¦Государственный регистрационный¦ ¦

¦ ¦номер записи о создании¦ ¦

¦ ¦юридического лица ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ____________________________¦

¦ ¦факт внесения сведений о¦__________________________________¦

¦ ¦юридическом лице в Единый¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦государственный реестр юридических¦Дата выдачи ______________________¦

¦ ¦лиц ¦Бланк: серия _____________________¦

¦ ¦ ¦N ________________________________¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦
9.¦Идентификационный номер¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ________________¦

¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ________¦

¦ ¦указанием почтового индекса) ¦__________________________________¦

¦ ¦ ¦__________________________________¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ____________________________¦

¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦__________________________________¦

¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия _____ N _____________¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦12.¦Контактный телефон, факс¦ ¦

¦ ¦соискателя лицензии (при наличии) ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦13.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦

¦ ¦наличии) ¦ ¦

L---+----------------------------------+-----------------------------------

--------------------------------

<*> нужное указать

в лице ___________________________________________________________________,

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность

руководителя юридического лица

действующего на основании _________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

“___“ ___________ 20__ г. Руководитель

организации заявителя _________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской

деятельности (для юридического лица)

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Перечень заявляемых работ (услуг)

для осуществления медицинской деятельности

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

юридического лица)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

----T-----------------------T-------------------------T-------------------¬

¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦

¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦

¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+-----------------------+-------------------------+--------------------

Руководитель

организации заявителя ___________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

“____“ ________________ 20__ г.

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Регистрационный

номер: ______________________________________ от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности

----T----------------------------------T----------------------------------¬

¦ 1.¦Фамилия, имя и (в случае, если¦ ¦

¦ ¦имеется) отчество, данные¦ ¦

¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦

¦ ¦личность индивидуального¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 2.¦Место жительства индивидуального¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 3.¦Почтовый адрес соискателя лицензии¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 4.¦Адреса мест осуществления¦ ¦

¦ ¦деятельности соискателем лицензии¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 5 ¦Основной государственный¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦

¦ ¦государственной регистрации¦ ¦

¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 6.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ____________________________¦

¦ ¦факт внесения сведений об¦__________________________________¦

¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦Единый государственный реестр¦Дата выдачи ______________________¦

¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦Бланк: серия _____________________¦

¦ ¦ ¦N ________________________________¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 7.¦Идентификационный номер¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 8.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ________________¦

¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ________¦

¦ ¦указанием почтового индекса) ¦__________________________________¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦ 9.¦Данные документа о постановке¦Выдан ____________________________¦

¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦__________________________________¦

¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия _____ N _____________¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦10.¦Контактный телефон, факс¦ ¦

¦ ¦соискателя лицензии (при наличии) ¦ ¦

+---+----------------------------------+----------------------------------+

¦11.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦

¦ ¦наличии) ¦ ¦

L---+----------------------------------+-----------------------------------

--------------------------------

<*> нужное указать

__________________________________________________________________________

Фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

“_____“ ___________ 20__ г. Индивидуальный

предприниматель ____________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской

деятельности (для индивидуального

предпринимателя)

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Перечень заявляемых работ (услуг)

для осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,

удостоверяющего личность,и место жительства индивидуального

предпринимателя)

По адресам места осуществления медицинской деятельности:

----T-----------------------T-------------------------T-------------------¬

¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦

¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦

¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+-----------------------+-------------------------+--------------------

Индивидуальный

предприниматель ___________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

“____“ ________________ 20___ г.

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Регистрационный

номер: ______________________________________ от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности

N __________, выданной ___________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

на срок с ____________ по ______________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> продление срока действия лицензии

----T----------------------------T--------------------------T----------------------------¬

¦ ¦ ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения ¦

¦ ¦ ¦ ¦ о правопреемнике ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦

¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦

¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*>¦ ¦ ¦

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование <*>¦ ¦ ¦

¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 4.¦Место нахождения¦ ¦ ¦

¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 5.¦Адрес места осуществления¦Адрес: ¦Адрес: ¦

¦ ¦лицензируемого вида¦__________________________¦____________________________¦

¦ ¦деятельности (с указанием¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦

¦ ¦оснований использования¦__________________________¦____________________________¦

¦ ¦помещений) ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 7.¦Государственный ¦ ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер записи¦ ¦ ¦

¦ ¦о создании юридического лица¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 8.¦Данные документа,¦Выдан ____________________¦Выдан ______________________¦

¦ ¦подтверждающего факт¦__________________________¦____________________________¦

¦ ¦внесения сведений о¦(орган, выдавший документ)¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи ______________¦Дата выдачи ________________¦

¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _______________¦

¦ ¦юридических лиц ¦N ________________________¦N __________________________¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦ 9.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦10.¦Наименование, код¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦

¦ ¦подразделения, адрес¦__________________________¦____________________________¦

¦ ¦налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦

¦ ¦указанием почтового индекса)¦__________________________¦____________________________¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦11.¦Данные документа о¦Выдан ____________________¦Выдан ______________________¦

¦ ¦постановке на учет в¦__________________________¦____________________________¦

¦ ¦налоговом органе ¦(орган, выдавший документ)¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________¦Дата выдачи ________________¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _______________¦

¦ ¦ ¦N ________________________¦N __________________________¦

+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+

¦12.¦Данные документа,¦Выдан _________________________________________________¦

¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦внесения изменений в¦Дата выдачи ___________________________________________¦

¦ ¦сведения о юридическом лице¦Бланк: серия ____________ N ___________________________¦

¦ ¦в Единый государственный¦ ¦

¦ ¦реестр юридических лиц ¦ ¦

+---+----------------------------+-------------------------------------------------------+

¦13 ¦Контактный телефон, факс¦ ¦

¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦

+---+----------------------------+-------------------------------------------------------+

¦14.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦

¦ ¦наличии) ¦ ¦

L---+----------------------------+--------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> нужное указать

в лице ___________________________________________________________________,

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

“_____“ ______________ 20__ г. Руководитель

организации заявителя _____________________

(ФИО., подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской

деятельности (для юридического лица)

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Перечень работ (услуг)

для осуществления медицинской деятельности

правопреемника

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

юридического лица)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

----T-----------------------T-------------------------T-------------------¬

¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦

¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦

¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+-----------------------+-------------------------+--------------------

Руководитель

организации заявителя ___________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

“____“ _______________ 20__ г.

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Регистрационный

номер: ______________________________________ от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ______________, выданной ________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

на срок с ____________ по ______________

в связи с:

___ <*> изменением имени индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида

деятельности индивидуальным предпринимателем

___ <*> продлением срока действия лицензии

----T------------------------T--------------------------T--------------------------¬

¦ ¦ ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения об изменениях ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦

¦ ¦(в случае, если¦ ¦ ¦

¦ ¦имеется), данные¦ ¦ ¦

¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦

¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦

¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 2.¦Место жительства¦ “ ¦ ¦

¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя (с¦ ¦ ¦

¦ ¦указанием почтового¦ ¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 3.¦Адрес места¦Адрес: ¦Адрес: ¦

¦ ¦осуществления ¦__________________________¦__________________________¦

¦ ¦лицензируемого вида¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦

¦ ¦деятельности (с¦__________________________¦__________________________¦

¦ ¦указанием оснований¦ ¦ ¦

¦ ¦использования помещений)¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 4.¦Почтовый адрес¦ ¦ ¦

¦ ¦лицензиата ¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 5.¦Основной государственный¦ ¦ ¦

¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦

¦ ¦записи о государственной¦ ¦ ¦

¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦

¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 6.¦Данные документа,¦Выдан ___________________ ¦Выдан ____________________¦

¦ ¦подтверждающего факт¦_________________________ ¦__________________________¦

¦ ¦внесения сведений об¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший документ)¦

¦ ¦индивидуальном ¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателе в Единый¦Дата выдачи: _____________¦Дата выдачи: _____________¦

¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _____________¦

¦ ¦индивидуальных ¦N ________________________¦N ________________________¦

¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 7.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦

¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 8.¦Наименование, код¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦

¦ ¦подразделения, адрес¦__________________________¦__________________________¦

¦ ¦налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦

¦ ¦указанием почтового¦__________________________¦__________________________¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦ 9.¦Данные документа о¦Выдан ____________________¦Выдан ____________________¦

¦ ¦постановке на учет в¦__________________________¦__________________________¦

¦ ¦налоговом органе ¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший документ)¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________¦Дата выдачи ______________¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _____________¦

¦ ¦ ¦N ________________________¦N ________________________¦

+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+

¦10.¦Данные документа,¦Выдан _______________________________________________¦

¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦внесения изменений в¦Дата выдачи _________________________________________¦

¦ ¦сведения об¦Бланк: серия __________ N ___________________________¦

¦ ¦индивидуальном ¦ ¦

¦ ¦предпринимателе в Единый¦ ¦

¦ ¦государственный реестр¦ ¦

¦ ¦индивидуальных ¦ ¦

¦ ¦предпринимателей ¦ ¦

+---+------------------------+-----------------------------------------------------+

¦11.¦Контактный телефон, факс¦ ¦

¦ ¦лицензиата (при наличии)¦ ¦

+---+------------------------+-----------------------------------------------------+

¦12.¦Адрес электронной почты¦ ¦

¦ ¦(при наличии) ¦ ¦

L---+------------------------+------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> нужное указать

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

“_____“ _________ 20_ г. Индивидуальный

предприниматель ________________________________

(ФИО, подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской

деятельности (для индивидуального

предпринимателя)

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Перечень

работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,

удостоверяющего личность и место жительства

индивидуального предпринимателя)

По адресам места осуществления медицинской деятельности:

----T--------------------------T------------------------T-----------------¬

¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦

¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦

¦ ¦ (с указанием почтового ¦ ¦ ¦

¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦

+---+--------------------------+------------------------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L---+--------------------------+------------------------+------------------

Индивидуальный

предприниматель ___________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

“_____“ ________________ 20__ г.

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары, лицензиату

Президентский бульвар, д. 17

тел./факс __________________

E-mail:

_________________ N ________

На N ________ от ___________

Уведомление о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от

24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября

2005 г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики _____________________________________________

дата, номер, название приказа

предоставлена лицензия N _____________________ на осуществление медицинской

деятельности сроком на 5 лет с ___________________ по _____________________

__________________________________________________________________________.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН _____________________________ ОГРН ____________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Министр подпись Фамилия, имя, отчество

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары, Соискателю лицензии

Президентский бульвар, д. 17

тел./факс __________________

E-mail:

_________________ N ________

На N ________ от ___________

Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от

24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005

г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики _____________________________________________

дата, номер, название приказа

отказано в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности ______________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН ___________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 (акт проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от

_______________ N _____).

Министр подпись Фамилия, имя, отчество

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары, лицензиату

Президентский бульвар, д. 17

тел./факс __________________

E-mail:

_________________ N ________

На N ________ от ___________

Уведомление

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от

24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005

г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики _____________________________________________

дата, номер, название приказа

переоформлен документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности, N ___________ сроком действия с ____________ по

______________, предоставленный ___________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N _______ сроком действия с ______________ до окончания срока действия

лицензии __________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН ___________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Министр подпись Фамилия, имя, отчество

Приложение N 8

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики Лицензиату

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, д. 17

тел./факс __________________

E-mail:

_________________ N ________

На N ________ от ___________

Уведомление

об отказе в переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О

лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от

24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005

г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики _____________________________________________

дата, номер, название приказа

отказано в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности, N _____ сроком действия с _________

по __________, предоставленной ____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30.

Министр подпись Фамилия, имя, отчество

Приложение N 9

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество физического лица

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства физического лица)

просит выдать выписку из реестра лицензий

___________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица - лицензиата/фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Руководитель организации

юридического лица/физическое лицо _______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату сто рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“.

Приложение N 10

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Исх. N ____________________

от “____“__________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/заверенной копии документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие

лицензии/заверенную копию документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть).

Руководитель организации заявителя/

индивидуальный предприниматель _______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 11

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя _____________________________________________________,

(Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики принял “___“____________ 20___ г.

за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии

на осуществление медицинской деятельности:

----T------------------------------------------------T------T-------------¬

¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦

¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 1.¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦ ¦

¦ ¦пошлины за предоставление лицензии ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 2.¦Заявление ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 3.¦Копии учредительных документов (для юридического¦ ¦ ¦

¦ ¦лица) ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 4.¦Копии документов, подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦

¦ ¦соискателя лицензии на праве собственности или¦ ¦ ¦

¦ ¦ином законном основании зданий, помещений,¦ ¦ ¦

¦ ¦оборудования и другого материально-технического¦ ¦ ¦

¦ ¦оснащения, необходимых для осуществления¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 5.¦Копии документов об образовании (послевузовском¦ ¦ ¦

¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦

¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих стаж¦ ¦ ¦

¦ ¦работы руководителя юридического лица или его¦ ¦ ¦

¦ ¦заместителя ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 6.¦Копии документов об образовании (послевузовском,¦ ¦ ¦

¦ ¦дополнительном профессиональном образовании,¦ ¦ ¦

¦ ¦повышении квалификации) специалистов, состоящих¦ ¦ ¦

¦ ¦в штате соискателя лицензии или привлекаемых им¦ ¦ ¦

¦ ¦на законном основании для осуществления работ¦ ¦ ¦

¦ ¦(услуг) ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 7.¦Копии документов об образовании (послевузовском,¦ ¦ ¦

¦ ¦дополнительном профессиональном образовании,¦ ¦ ¦

¦ ¦повышении квалификации) и документов,¦ ¦ ¦

¦ ¦подтверждающих стаж работы индивидуального¦ ¦ ¦

¦ ¦предпринимателя, связанный с выполнением работ¦ ¦ ¦

¦ ¦(услуг) ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 8.¦Копии регистрационных удостоверений и¦ ¦ ¦

¦ ¦сертификатов соответствия на используемую¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинскую технику ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦ 9.¦Копии документов об образовании и квалификации¦ ¦ ¦

¦ ¦работников соискателя лицензии, осуществляющих¦ ¦ ¦

¦ ¦техническое обслуживание медицинской техники,¦ ¦ ¦

¦ ¦или договора с организацией, имеющей лицензию ¦ ¦ ¦

¦ ¦на осуществление этого вида деятельности ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+------+-------------+

¦10.¦Копия выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦

¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о¦ ¦ ¦

¦ ¦соответствии санитарным правилам осуществляемой¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦

L---+------------------------------------------------+------+--------------

Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением

оригинала.

Документы сдал: _____________ Документы принял________________

_____________________________ ________________________________

ФИО, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение N 12

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

Исх. N __________________

от “___“ ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

место нахождения юридического лица/место жительства

индивидуального предпринимателя

просит досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности N ______ сроком действия с _____________ по _______________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ИНН ___________________________ ОГРН _______________________ ОКПО _________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Место нахождения налоговой инспекции:

К заявлению прил“гаю:

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель) _________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 13

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)

ПРЕДПИСАНИЕ

об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий

от “___“___________ 20___ г. N _______________

Должностное лицо (должностные лица), уполномоченное (уполномоченные) на

проведение проверки: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

провело (провели) на основании Приказа Министра здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики от “___“________________ 20___ г.

N _______________ проверку соблюдения лицензионных требований и условий при

осуществлении медицинской деятельности ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

место нахождения, включая места нахождения территориально-обособленных

подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской

деятельности;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения

территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для

осуществления медицинской деятельности)

В ходе которой были выявлены следующие нарушения:

___________________________________________________________________________

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю (предлагаем):

___________________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных

требований) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до “___“_________ 20___ г.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

___________________________________________________________________________

на которое возлагается ответственность)

Должностное лицо (должностные лица) Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики

___________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Предписание составлено в двух экземплярах, одно вручено представителю

лицензиата ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность руководителя или уполномоченного представителя

юридического лица, Ф.И.О./

индивидуальный предприниматель, Ф.И.О. подпись

“___“__________ 20___ г.

Приложение N 14

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Реестр

лицензий на осуществление медицинской деятельности,

выданных министерством здравоохранения

и социального развития чувашской республики

--------T------T------T-------T---------------------------------T-----T---T----T---------------------------------T------T------T-------T------T-------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬

¦Регист-¦Дата ¦Сведе-¦Наиме- ¦ Место нахождения лицензиата ¦Код ¦ИНН¦Код ¦ Адреса мест осуществления ¦Лицен-¦Номер ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦

¦рацион-¦регис-¦ния о ¦нование¦ ¦ОГРН/¦ ¦ОКПО¦лицензируемого вида деятельности ¦зируе-¦лицен-¦приня- ¦начала¦окон- ¦о пере- ¦о при- ¦о возоб-¦об анну-¦о пре- ¦о доку- ¦

¦ный ¦трации¦лицен-¦лицен- +------T-------T-----T-----T------+ОГРИП¦ ¦ +------T-------T-----T-----T------+мый ¦зии ¦тия ре-¦дейст-¦чания ¦оформле-¦останов-¦новлении¦лирова- ¦кращении¦менте, ¦

¦номер ¦ ¦зиате ¦зирую- ¦поч- ¦субъект¦город¦район¦насе- ¦ ¦ ¦ ¦поч- ¦субъект¦город¦район¦насе- ¦вид ¦ ¦шения о¦вия ¦дейст- ¦нии до- ¦лении ¦действия¦нии ли- ¦действия¦подтвер-¦

¦ ¦ ¦ ¦щего ¦товый ¦Россий-¦ ¦ ¦ленный¦ ¦ ¦ ¦товый ¦Россий-¦ ¦ ¦ленный¦дея- ¦ ¦предо- ¦лицен-¦вия ли-¦кумента,¦действия¦лицензии¦цензии ¦лицензии¦ждающем ¦

¦ ¦ ¦ ¦органа ¦индекс¦ской ¦ ¦ ¦пункт,¦ ¦ ¦ ¦индекс¦ской ¦ ¦ ¦пункт,¦тель- ¦ ¦ставле-¦зии ¦цензии ¦подтвер-¦лицензии¦ ¦ ¦ ¦наличие ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федера-¦ ¦ ¦улица,¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федера-¦ ¦ ¦улица,¦ности ¦ ¦нии ли-¦ ¦ ¦ждающего¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦строе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦строе-¦ ¦ ¦цензии ¦ ¦ ¦наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦

+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+---------

Приложение N 15

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары, Лицензиату

Президентский бульвар, д. 17

тел./факс __________________

E-mail:

_________________ N ________

На N ________ от ___________

Уведомление

о досрочном прекращении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности

по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Законом

Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан

в Чувашской Республике“, постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики _____________________________________________

дата, номер, название приказа

на основании заявления (наименование лицензиата) от ____________ N ________

досрочно прекращено действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности N _________ сроком действия с _____________ по ______________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН ___________________________ ОГРН ______________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Министр подпись Фамилия, имя, отчество

Приложение N 16

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики Лицензиату

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, д. 17

тел./факс __________________

E-mail:

_________________ N ________

На N ________ от ___________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности по решению суда

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Законом

Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан

в Чувашской Республике“, постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ и решением

суда Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики _____________________________________________

дата, номер, название приказа

приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N _________ сроком действия с ____________ по ____________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

сроком на__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Министр подпись Фамилия, имя, отчество

Приложение N 17

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 09.03.2010 N 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики Лицензиату

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, д. 17

тел./факс__________

E-mail:

______________ N __________

На N ___________ от _______

Уведомление

о возобновлении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности по решению суда

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Законом

Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан

в Чувашской Республике“, постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ и решением

суда Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики _____________________________________________

дата, номер, название приказа

возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ______ сроком действия с ___________________ по ________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

сроком на _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Министр подпись Фамилия, имя, отчество