Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 09.03.2010 N 219 (ред. от 22.07.2010) “Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности“ (Зарегистрировано в Минюсте ЧР 05.05.2010 N 616)
Изменения, внесенные Приказом Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889, вступают в силу через десять дней после дня его официального опубликования.Зарегистрировано в Минюсте ЧР 5 мая 2010 г. N 616
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 9 марта 2010 г. N 219
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ в целях осуществления работ по лицензированию медицинской деятельности приказываю:
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
1. Утвердить используемые Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица) (приложение N 1);
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица) (приложение N 3);
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 4);
уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 5);
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 6);
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 7);
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 8);
заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение N 9);
заявление о выдаче дубликата/заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 10);
опись документов (приложение N 11);
заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 12);
предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий (приложение N 13);
реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности, выданных Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приложение N 14);
уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 15);
уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда (приложение N 16);
уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда (приложение N 17).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Министр
Н.В.СУСЛОНОВА
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
----T----------------------------------T----------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического лица¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес соискателя лицензии¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 6.¦Адрес (адреса) места осуществления¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности (адреса¦ ¦
¦ ¦территориально обособленных¦ ¦
¦ ¦объектов) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 7.¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер записи о создании¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ____________________________¦
¦ ¦факт внесения сведений о¦__________________________________¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦государственный реестр юридических¦Дата выдачи ______________________¦
¦ ¦лиц ¦Бланк: серия _____________________¦
¦ ¦ ¦N ________________________________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ________________¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ________¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦__________________________________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ____________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦__________________________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _____ N _____________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (при наличии) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L---+----------------------------------+-----------------------------------
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность
руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“___“ ___________ 20__ г. Руководитель
организации заявителя _________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (для юридического лица)
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
юридического лица)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
----T-----------------------T-------------------------T-------------------¬
¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-------------------------+--------------------
Руководитель
организации заявителя ___________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
“____“ ________________ 20__ г.
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
----T----------------------------------T----------------------------------¬
¦ 1.¦Фамилия, имя и (в случае, если¦ ¦
¦ ¦имеется) отчество, данные¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 2.¦Место жительства индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 3.¦Почтовый адрес соискателя лицензии¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 4.¦Адреса мест осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности соискателем лицензии¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 5 ¦Основной государственный¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 6.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ____________________________¦
¦ ¦факт внесения сведений об¦__________________________________¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр¦Дата выдачи ______________________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦Бланк: серия _____________________¦
¦ ¦ ¦N ________________________________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 7.¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 8.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ________________¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ________¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦__________________________________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 9.¦Данные документа о постановке¦Выдан ____________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦__________________________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _____ N _____________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Контактный телефон, факс¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (при наличии) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦11.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L---+----------------------------------+-----------------------------------
--------------------------------
<*> нужное указать
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“_____“ ___________ 20__ г. Индивидуальный
предприниматель ____________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (для индивидуального
предпринимателя)
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность,и место жительства индивидуального
предпринимателя)
По адресам места осуществления медицинской деятельности:
----T-----------------------T-------------------------T-------------------¬
¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-------------------------+--------------------
Индивидуальный
предприниматель ___________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
“____“ ________________ 20___ г.
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности
N __________, выданной ___________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица
___ <*> изменением места нахождения юридического лица
___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ <*> продление срока действия лицензии
----T----------------------------T--------------------------T----------------------------¬
¦ ¦ ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ о правопреемнике ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*>¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*>¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 5.¦Адрес места осуществления¦Адрес: ¦Адрес: ¦
¦ ¦лицензируемого вида¦__________________________¦____________________________¦
¦ ¦деятельности (с указанием¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦ ¦оснований использования¦__________________________¦____________________________¦
¦ ¦помещений) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 7.¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи¦ ¦ ¦
¦ ¦о создании юридического лица¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 8.¦Данные документа,¦Выдан ____________________¦Выдан ______________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦__________________________¦____________________________¦
¦ ¦внесения сведений о¦(орган, выдавший документ)¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи ______________¦Дата выдачи ________________¦
¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _______________¦
¦ ¦юридических лиц ¦N ________________________¦N __________________________¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦10.¦Наименование, код¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес¦__________________________¦____________________________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦указанием почтового индекса)¦__________________________¦____________________________¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦11.¦Данные документа о¦Выдан ____________________¦Выдан ______________________¦
¦ ¦постановке на учет в¦__________________________¦____________________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦(орган, выдавший документ)¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________¦Дата выдачи ________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _______________¦
¦ ¦ ¦N ________________________¦N __________________________¦
+---+----------------------------+--------------------------+----------------------------+
¦12.¦Данные документа,¦Выдан _________________________________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения изменений в¦Дата выдачи ___________________________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом лице¦Бланк: серия ____________ N ___________________________¦
¦ ¦в Единый государственный¦ ¦
¦ ¦реестр юридических лиц ¦ ¦
+---+----------------------------+-------------------------------------------------------+
¦13 ¦Контактный телефон, факс¦ ¦
¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦
+---+----------------------------+-------------------------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L---+----------------------------+--------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“_____“ ______________ 20__ г. Руководитель
организации заявителя _____________________
(ФИО., подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (для юридического лица)
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Перечень работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности
правопреемника
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
юридического лица)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
----T-----------------------T-------------------------T-------------------¬
¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-------------------------+--------------------
Руководитель
организации заявителя ___________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
“____“ _______________ 20__ г.
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> изменением имени индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности индивидуальным предпринимателем
___ <*> продлением срока действия лицензии
----T------------------------T--------------------------T--------------------------¬
¦ ¦ ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения об изменениях ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦
¦ ¦(в случае, если¦ ¦ ¦
¦ ¦имеется), данные¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 2.¦Место жительства¦ “ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 3.¦Адрес места¦Адрес: ¦Адрес: ¦
¦ ¦осуществления ¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦лицензируемого вида¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦ ¦деятельности (с¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦указанием оснований¦ ¦ ¦
¦ ¦использования помещений)¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 4.¦Почтовый адрес¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 5.¦Основной государственный¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о государственной¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 6.¦Данные документа,¦Выдан ___________________ ¦Выдан ____________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦_________________________ ¦__________________________¦
¦ ¦внесения сведений об¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший документ)¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦Дата выдачи: _____________¦Дата выдачи: _____________¦
¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _____________¦
¦ ¦индивидуальных ¦N ________________________¦N ________________________¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 7.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 8.¦Наименование, код¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦указанием почтового¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ 9.¦Данные документа о¦Выдан ____________________¦Выдан ____________________¦
¦ ¦постановке на учет в¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший документ)¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________¦Дата выдачи ______________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________¦Бланк: серия _____________¦
¦ ¦ ¦N ________________________¦N ________________________¦
+---+------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦10.¦Данные документа,¦Выдан _______________________________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения изменений в¦Дата выдачи _________________________________________¦
¦ ¦сведения об¦Бланк: серия __________ N ___________________________¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦ ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+------------------------+-----------------------------------------------------+
¦11.¦Контактный телефон, факс¦ ¦
¦ ¦лицензиата (при наличии)¦ ¦
+---+------------------------+-----------------------------------------------------+
¦12.¦Адрес электронной почты¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
L---+------------------------+------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> нужное указать
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“_____“ _________ 20_ г. Индивидуальный
предприниматель ________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (для индивидуального
предпринимателя)
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Перечень
работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность и место жительства
индивидуального предпринимателя)
По адресам места осуществления медицинской деятельности:
----T--------------------------T------------------------T-----------------¬
¦ N ¦ Адрес территориально ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
¦п/п¦ обособленного объекта ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦ индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------+------------------------+------------------
Индивидуальный
предприниматель ___________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
“_____“ ________________ 20__ г.
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары, лицензиату
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_________________ N ________
На N ________ от ___________
Уведомление о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О
лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от
24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,
постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября
2005 г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики сообщает:
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики _____________________________________________
дата, номер, название приказа
предоставлена лицензия N _____________________ на осуществление медицинской
деятельности сроком на 5 лет с ___________________ по _____________________
__________________________________________________________________________.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________________ ОГРН ____________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Министр подпись Фамилия, имя, отчество
Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары, Соискателю лицензии
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_________________ N ________
На N ________ от ___________
Уведомление об отказе в предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О
лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от
24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,
постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005
г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики сообщает:
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики _____________________________________________
дата, номер, название приказа
отказано в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности ______________________________________________________________
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________________ ОГРН ___________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от
_______________ N _____).
Министр подпись Фамилия, имя, отчество
Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары, лицензиату
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_________________ N ________
На N ________ от ___________
Уведомление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О
лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от
24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,
постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005
г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики сообщает:
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики _____________________________________________
дата, номер, название приказа
переоформлен документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности, N ___________ сроком действия с ____________ по
______________, предоставленный ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N _______ сроком действия с ______________ до окончания срока действия
лицензии __________________________________________________________________
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________________ ОГРН ___________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Министр подпись Фамилия, имя, отчество
Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики Лицензиату
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_________________ N ________
На N ________ от ___________
Уведомление
об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О
лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности“, Законом Чувашской Республики от
24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике“,
постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005
г. N 229 “Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики“ Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики сообщает:
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики _____________________________________________
дата, номер, название приказа
отказано в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности, N _____ сроком действия с _________
по __________, предоставленной ____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
ИНН ________________________________ ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности“;
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30.
Министр подпись Фамилия, имя, отчество
Приложение N 9
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Наименование юридического лица
(фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество физического лица
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства физического лица)
просит выдать выписку из реестра лицензий
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица - лицензиата/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Руководитель организации
юридического лица/физическое лицо _______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату сто рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“.
Приложение N 10
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Наименование юридического лица
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
Исх. N ____________________
от “____“__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/заверенной копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/заверенную копию документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть).
Руководитель организации заявителя/
индивидуальный предприниматель _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение N 11
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял “___“____________ 20___ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на осуществление медицинской деятельности:
----T------------------------------------------------T------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 1.¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины за предоставление лицензии ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 2.¦Заявление ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 3.¦Копии учредительных документов (для юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 4.¦Копии документов, подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на праве собственности или¦ ¦ ¦
¦ ¦ином законном основании зданий, помещений,¦ ¦ ¦
¦ ¦оборудования и другого материально-технического¦ ¦ ¦
¦ ¦оснащения, необходимых для осуществления¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 5.¦Копии документов об образовании (послевузовском¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих стаж¦ ¦ ¦
¦ ¦работы руководителя юридического лица или его¦ ¦ ¦
¦ ¦заместителя ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 6.¦Копии документов об образовании (послевузовском,¦ ¦ ¦
¦ ¦дополнительном профессиональном образовании,¦ ¦ ¦
¦ ¦повышении квалификации) специалистов, состоящих¦ ¦ ¦
¦ ¦в штате соискателя лицензии или привлекаемых им¦ ¦ ¦
¦ ¦на законном основании для осуществления работ¦ ¦ ¦
¦ ¦(услуг) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 7.¦Копии документов об образовании (послевузовском,¦ ¦ ¦
¦ ¦дополнительном профессиональном образовании,¦ ¦ ¦
¦ ¦повышении квалификации) и документов,¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих стаж работы индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя, связанный с выполнением работ¦ ¦ ¦
¦ ¦(услуг) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 8.¦Копии регистрационных удостоверений и¦ ¦ ¦
¦ ¦сертификатов соответствия на используемую¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую технику ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 9.¦Копии документов об образовании и квалификации¦ ¦ ¦
¦ ¦работников соискателя лицензии, осуществляющих¦ ¦ ¦
¦ ¦техническое обслуживание медицинской техники,¦ ¦ ¦
¦ ¦или договора с организацией, имеющей лицензию ¦ ¦ ¦
¦ ¦на осуществление этого вида деятельности ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦10.¦Копия выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии санитарным правилам осуществляемой¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------------------------+------+--------------
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением
оригинала.
Документы сдал: _____________ Документы принял________________
_____________________________ ________________________________
ФИО, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 12
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Наименование юридического лица
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Исх. N __________________
от “___“ ________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя
просит досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности N ______ сроком действия с _____________ по _______________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
ИНН ___________________________ ОГРН _______________________ ОКПО _________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Место нахождения налоговой инспекции:
К заявлению прил“гаю:
Руководитель организации заявителя
(индивидуальный предприниматель) _________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение N 13
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 22.07.2010 N 889)
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий
от “___“___________ 20___ г. N _______________
Должностное лицо (должностные лица), уполномоченное (уполномоченные) на
проведение проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
провело (провели) на основании Приказа Министра здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики от “___“________________ 20___ г.
N _______________ проверку соблюдения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
место нахождения, включая места нахождения территориально-обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения
территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для
осуществления медицинской деятельности)
В ходе которой были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю (предлагаем):
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных
требований) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до “___“_________ 20___ г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________________
на которое возлагается ответственность)
Должностное лицо (должностные лица) Министерства здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Предписание составлено в двух экземплярах, одно вручено представителю
лицензиата ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность руководителя или уполномоченного представителя
юридического лица, Ф.И.О./
индивидуальный предприниматель, Ф.И.О. подпись
“___“__________ 20___ г.
Приложение N 14
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Реестр
лицензий на осуществление медицинской деятельности,
выданных министерством здравоохранения
и социального развития чувашской республики
--------T------T------T-------T---------------------------------T-----T---T----T---------------------------------T------T------T-------T------T-------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬
¦Регист-¦Дата ¦Сведе-¦Наиме- ¦ Место нахождения лицензиата ¦Код ¦ИНН¦Код ¦ Адреса мест осуществления ¦Лицен-¦Номер ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦Сведения¦
¦рацион-¦регис-¦ния о ¦нование¦ ¦ОГРН/¦ ¦ОКПО¦лицензируемого вида деятельности ¦зируе-¦лицен-¦приня- ¦начала¦окон- ¦о пере- ¦о при- ¦о возоб-¦об анну-¦о пре- ¦о доку- ¦
¦ный ¦трации¦лицен-¦лицен- +------T-------T-----T-----T------+ОГРИП¦ ¦ +------T-------T-----T-----T------+мый ¦зии ¦тия ре-¦дейст-¦чания ¦оформле-¦останов-¦новлении¦лирова- ¦кращении¦менте, ¦
¦номер ¦ ¦зиате ¦зирую- ¦поч- ¦субъект¦город¦район¦насе- ¦ ¦ ¦ ¦поч- ¦субъект¦город¦район¦насе- ¦вид ¦ ¦шения о¦вия ¦дейст- ¦нии до- ¦лении ¦действия¦нии ли- ¦действия¦подтвер-¦
¦ ¦ ¦ ¦щего ¦товый ¦Россий-¦ ¦ ¦ленный¦ ¦ ¦ ¦товый ¦Россий-¦ ¦ ¦ленный¦дея- ¦ ¦предо- ¦лицен-¦вия ли-¦кумента,¦действия¦лицензии¦цензии ¦лицензии¦ждающем ¦
¦ ¦ ¦ ¦органа ¦индекс¦ской ¦ ¦ ¦пункт,¦ ¦ ¦ ¦индекс¦ской ¦ ¦ ¦пункт,¦тель- ¦ ¦ставле-¦зии ¦цензии ¦подтвер-¦лицензии¦ ¦ ¦ ¦наличие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федера-¦ ¦ ¦улица,¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федера-¦ ¦ ¦улица,¦ности ¦ ¦нии ли-¦ ¦ ¦ждающего¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦строе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦строе-¦ ¦ ¦цензии ¦ ¦ ¦наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦
+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+------+-------+------+-------+-----+-----+------+-----+---+----+------+-------+-----+-----+------+------+------+-------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+---------
Приложение N 15
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары, Лицензиату
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_________________ N ________
На N ________ от ___________
Уведомление
о досрочном прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике“, постановлением Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ Министерство
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики сообщает:
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики _____________________________________________
дата, номер, название приказа
на основании заявления (наименование лицензиата) от ____________ N ________
досрочно прекращено действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности N _________ сроком действия с _____________ по ______________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________ ОГРН ______________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Министр подпись Фамилия, имя, отчество
Приложение N 16
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики Лицензиату
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_________________ N ________
На N ________ от ___________
Уведомление
о приостановлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности по решению суда
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике“, постановлением Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ и решением
суда Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики сообщает:
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики _____________________________________________
дата, номер, название приказа
приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N _________ сроком действия с ____________ по ____________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
сроком на__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Министр подпись Фамилия, имя, отчество
Приложение N 17
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 09.03.2010 N 219
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики Лицензиату
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс__________
E-mail:
______________ N __________
На N ___________ от _______
Уведомление
о возобновлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности по решению суда
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 “Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности“, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. N 53 “Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике“, постановлением Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 “Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики“ и решением
суда Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики сообщает:
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики _____________________________________________
дата, номер, название приказа
возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N ______ сроком действия с ___________________ по ________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
сроком на _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Министр подпись Фамилия, имя, отчество