Постановление Кабинета Министров ЧР от 16.10.1998 N 306 (ред. от 13.04.2006) “Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния и свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния“
Утратил силу в связи с изданием Постановления Кабинета Министров ЧР от 15.02.2007 N 27.КАБИНЕТ МИНИСТРОВ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 октября 1998 г. N 306
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ
ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
И СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
(в ред. Постановлений Кабинета Министров ЧР
от 13.01.2006 N 7, от 13.04.2006 N 89)
Кабинет Министров Чувашской Республики постановляет:
1. Во исполнение Федерального закона “Об актах гражданского состояния“, постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 “О мерах по реализации Федерального закона “Об актах гражданского состояния“, Закона Чувашской Республики “О языках в Чувашской Республике“ утвердить прилагаемые формы бланков с переводом русского текста на чувашский язык <*> записей актов гражданского состояния и свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния: рождении, заключении брака, расторжении брака, установлении отцовства, усыновлении (удочерении), перемене имени, смерти.
(в ред. Постановления Кабинета Министров ЧР от 13.01.2006 N 7)
--------------------------------
<*> Бланки документов на чувашском языке не приводятся.
2. Установить, что бланки книг записей актов гражданского состояния и свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу на чувашском и русском языках. Их оформление производить в соответствии с Законом Чувашской Республики “О языках в Чувашской Республике“.
(в ред. Постановления Кабинета Министров ЧР от 13.01.2006 N 7)
3. Поручить Министерству юстиции Чувашской Республики заключить договор с типографией Госзнака на ежегодное изготовление бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния.
(п. 3 в ред. Постановления Кабинета Министров ЧР от 13.01.2006 N 7)
4. Утратил силу. - Постановление Кабинета Министров ЧР от 13.04.2006 N 89.
5. Утратил силу. - Постановление Кабинета Министров ЧР от 13.01.2006 N 7.
6. Признать утратившим силу постановление Совета Министров Чувашской Республики от 25 июня 1993 г. N 193 “Об утверждении форм записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния“.
7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на Министерство юстиции Чувашской Республики.
(п. 7 в ред. Постановления Кабинета Министров ЧР от 13.01.2006 N 7)
Зам. Председателя
Кабинета Министров
Чувашской Республики
В.АРЕФЬЕВ
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РОЖДЕНИИ
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
родился(лась) ____________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
место рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о рождении N ___________
Отец _____________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится по желанию отца)
Мать _____________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи “____“________________ _______ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта о заключении брака)
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
и ________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта о заключении брака)
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
заключили брак ___________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о заключении брака N ___________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу _____________________________________________________________
жене _____________________________________________________________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи “____“________________ _______ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между _______________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта о расторжении брака)
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
и ________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта о расторжении брака)
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
прекращен _________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
от “____“________________ _______ г.
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ___________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) _________________________________________________________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свидетельство выдано _____________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи “____“________________ _______ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта об установлении отцовства)
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
признан отцом ребенка _____________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
родившегося “____“________________ _______ г.
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
у ________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта об установлении отцовства)
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
с присвоением ребенку фамилии ____________________________________
имени ______________________ отчества ____________________________
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа
составлена запись акта об установлении отцовства N ___________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи “____“________________ _______ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
усыновлен (удочерена) _____________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта об усыновлении (удочерении)
и ________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта об усыновлении (удочерении)
с присвоением ребенку фамилии ____________________________________
имени ______________________ отчества ____________________________
и указанием даты рождения “____“_____________________ _________ г.
места рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ___________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи “____“________________ _______ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана
__________________________________________________________________
в записи акта о перемене имени
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________
__________________________________________________________________
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о перемене имени N ___________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи “____“________________ _______ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство
“____“________________ _______ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
умер(ла) _________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем ____________ года _______________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о смерти N ___________
Место смерти _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи “____“________________ _______ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
серия, номер
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________
органа записи актов от “____“__________________ _____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ 1. Фамилия ¦ 2. Имя ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 3. Отчество ¦ 4. Пол ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 5. Дата рождения “____“__________________ ______ г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 6. Место рождения ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ 7. Количество родившихся детей ¦ 8. Живорожденный или ¦
¦ (один, двойня или более детей) ¦ мертворожденный ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 9. Документ, а) документ установленной формы о ¦
¦ подтверждающий факт рождении N ____ от “___“__________ ¦
¦ рождения ребенка _____ года _______________________ ¦
¦ (наименование медицинской¦
¦ __________________________________ ¦
¦ организации или Ф.И.О. ¦
¦ __________________________________ ¦
¦ частнопрактикующего врача, ¦
¦ __________________________________ ¦
¦ выдавших документ) ¦
¦ б) заявление ________________________ ¦
¦ (Ф.И.О. лица, ¦
¦ __________________________________ ¦
¦ присутствовавшего во время родов) ¦
¦ от “____“_____________ ______ года ¦
¦ _________________________ ¦
¦ (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 10. Основание восстановления решение суда __________________ ¦
¦ записи акта о рождении __________________ ¦
¦ (наименование суда)¦
¦ от “____“_____________ ______ года ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 11. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 12. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 13. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 14. Дата рождения ¦ ¦
¦ “___“______________ _____ годও___“____________ _____ года¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 15. Место рождения ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 16. Гражданство ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 17. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется по желанию ¦ ¦
¦ заявителя) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 18. Место жительства ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 19. Сведения об отце указаны на основании: ¦
¦ а) свидетельства о заключении брака ¦
¦ запись акта N ______ от “___“___________ ____ года ¦
¦ __________________________________________________ ¦
¦ (наименование органа загса) ¦
¦ б) свидетельства об установлении отцовства ¦
¦ запись акта N ______ от “___“___________ ____ года ¦
¦ __________________________________________________ ¦
¦ (наименование органа загса) ¦
¦ в) заявления матери от “___“___________ ____ года ¦
¦ _____________________________ ¦
¦ (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 20. Фамилия, имя, отчество, _________________ ¦
¦ место жительства заявителя (подпись) ¦
¦ либо наименование и юридический ¦
¦ адрес организации, заявивших о ¦
¦ рождении ребенка ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 21. Выдано свидетельство серия ________ N ___________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 22. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ______________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ____________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______
органа записи актов от “____“___________________ _____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ ОН ¦ ОНА ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 1. Фамилия ¦ ¦
¦ до заключения брака ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 2. Фамилия ¦ ¦
¦ после заключения брака ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 3. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 4. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 5. Дата рождения ¦ ¦
¦ “____“_______________ ____ годও___“_____________ ____ года¦
¦Возраст Исполнилось _______ лет¦Исполнилось ____________ лет¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 6. Место рождения ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 7. Гражданство ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 8. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется по ¦ ¦
¦ желанию лиц, заключивших брак) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 9. Документ, подтверждающий ¦ ¦
¦ прекращение предыдущего брака ¦ ¦
¦ а) свидетельство о расторжении ¦ ¦
¦ брака запись акта N ______ ¦запись акта N ______ ¦
¦ от “___“___________ ____ года ¦от “___“__________ ____ года¦
¦ ______________________________ ¦____________________________¦
¦ (наименование органа загса) ¦ (наименование органа загса)¦
¦ б) свидетельство о смерти ¦ ¦
¦ запись акта N ______ ¦запись акта N ______ ¦
¦ от “___“___________ ____ года ¦от “___“__________ ____ года¦
¦ ______________________________ ¦____________________________¦
¦ (наименование органа загса) ¦ (наименование органа загса)¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 10. Место жительства ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 11. Документ, ¦ ¦
¦ удостоверяющий ¦ ¦
¦ личность ¦ ¦
¦ серия ________ N ____________ ¦серия ________ N ___________¦
¦ _____________________________ ¦____________________________¦
¦ (наименование органа, ¦(наименование органа, ¦
¦ _____________________________ ¦____________________________¦
¦ выдавшего документ) ¦ выдавшего документ) ¦
¦ “___“_____________ ______ годও___“____________ _____ года¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 12. Подписи лиц, заключивших брак ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 13. Выдано свидетельство серия ________ N ___________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 14. Иные сведения и служебные отметки “ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению
брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской
Федерации, не имеется
______________________ ______________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать Специалист ______________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ____________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____
органа записи актов от “____“___________________ _____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ ОН ¦ ОНА ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 1. Фамилия ¦ ¦
¦ до расторжения брака ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 2. Фамилия ¦ ¦
¦ после расторжения брака ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 3. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 4. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 5. Дата рождения ¦ ¦
¦ “____“_______________ ____ годও___“_____________ ____ года¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 6. Место рождения ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 7. Гражданство ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 8. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется по ¦ ¦
¦ желанию заявителя) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 9. Дата прекращения брака “____“_______________ ____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 10. Основание для государственной ¦
¦ регистрации расторжения брака: ¦
¦ а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не ¦
¦ достигших совершеннолетия от “___“_________ ____ года N ___¦
¦ б) решение суда о расторжении брака __________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ ___________________________________________________________¦
¦ от “___“____________ ____ года ¦
¦ в) заявление одного из супругов и решение суда _______________¦
¦ ___________________________________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от “___“____________ ____ года ¦
¦ о признании _______________________________________________¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ______ безвестно отсутствующим или недееспособным _________¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ или приговор суда _________________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от “_____“__________________ ______ года ¦
¦ об осуждении ______________________________________________¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ к лишению свободы на ______________ лет ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 11. Дата составления и запись акта N ___________ ¦
¦ номер записи акта от “___“_______________ ____ года¦
¦ о заключении брака _________________________________¦
¦ (наименование органа загса) ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ 12. Место жительства ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 13. Документы, ¦ ¦
¦ удостоверяющие ¦ ¦
¦ личности ¦ ¦
¦ серия ________ N ____________ ¦серия ________ N ___________¦
¦ _____________________________ ¦____________________________¦
¦ (наименование органа, ¦ (наименование органа, ¦
¦ _____________________________ ¦____________________________¦
¦ выдавшего документ) ¦ выдавшего документ) ¦
¦ “___“_____________ ______ годও___“____________ _____ года¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 14. Фамилия, имя, отчество, ________________________ ¦
¦ место жительства заявителя (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 15. Выдано свидетельство серия ________ N ___________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 16. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ______________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ____________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА
органа записи актов ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _____
гражданского состояния от “____“___________________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ 1. Фамилия ¦ 2. Имя ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 3. Отчество ¦ 4. Пол ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 5. Дата рождения “____“_______________ ______ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 6. Место рождения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 7. Дата составления запись акта N __ от “___“________ ___ года¦
¦ и номер записи __________________________________________¦
¦ акта о рождении (наименование органа загса) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 8. Фамилия, имя, отчество ¦
¦ после установления отцовства ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 9. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦10. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦11. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦12. Дата рождения ¦ ¦
¦ “____“_______________ ____ годও____“____________ ____ года¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦13. Место рождения ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦14. Гражданство ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦15. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию заявителя) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦16. Место жительства ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦17. Основание для государственной ¦
¦ регистрации установления отцовства: ¦
¦ а) совместное заявление родителей, не состоящих между ¦
¦ собой в браке, от “____“________________ ____ года ¦
¦ ________________________ ________________________ ¦
¦ (подпись матери) (подпись отца) ¦
¦ б) заявление отца ребенка от “___“_______________ ____ года ¦
¦ в) решение суда об установлении отцовства или установлении ¦
¦ факта признания отцовства ¦
¦ ________________________________________________________ ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ________________________________________________________ ¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от “____“_____________________ _____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦18. Фамилия, имя, отчество, ________________________ ¦
¦ место жительства заявителя (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦19. Выдано свидетельство серия _________ N ___________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦20. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ______________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ____________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА
органа записи актов ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N _____
гражданского состояния от “____“___________________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 1. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 2. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 3. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 4. Дата рождения ¦ ¦
¦ “____“_____________ _____ года ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 5. Место рождения ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 6. Дата запись акта N ____¦ ¦
¦ составления от “___“__________¦ ¦
¦ и номер ____ года ¦ ¦
¦ записи акта __________________¦ ¦
¦ о рождении (наименование ¦ ¦
¦ __________________¦ ¦
¦ органа загса) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 7. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 8. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 9. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦10. Гражданство ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦11. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ при наличии сведений ¦ ¦
¦ о национальности в ¦ ¦
¦ записи акта о рождении ¦ ¦
¦ или в свидетельстве о ¦ ¦
¦ рождении ребенка) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦12. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦13. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦14. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦15. Гражданство ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦16. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию усыновителей ¦ ¦
¦ (усыновителя) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦17. Место жительства ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦18. Дата составления запись акта N __ от “___“________ ___ года¦
¦ и номер записи __________________________________________¦
¦ акта о заключении (наименование органа загса) ¦
¦ брака ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦19. Основание для решение суда об установлении усыновления ¦
¦ государственной ребенка _________________________________ ¦
¦ регистрации (наименование суда) ¦
¦ усыновления: от “____“_________________ _____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦20. Записываются ли усыновители (усыновитель) ¦
¦ родителями (родителем) ребенка ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦21. Фамилия, имя, отчество, ___________________ ¦
¦ место жительства заявителя (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦22. Выдано свидетельство серия _________ N ___________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦23. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ______________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ____________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____
органа записи актов от “____“___________________ _____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
------------------------------------T----------------------------¬
¦ ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 1. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 2. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 3. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 4. Дата рождения “____“_______________ ______ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 5. Место рождения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 6. Дата составления запись акта N __ от “___“________ ___ года¦
¦ и номер записи __________________________________________¦
¦ акта о рождении (наименование органа загса) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 7. Гражданство ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется ¦
¦ по желанию заявителя) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 9. Место жительства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Подпись лица, переменившего имя ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Выдано свидетельство серия _________ N ___________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ______________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ____________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____
органа записи актов от “____“___________________ _____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ 1. Фамилия ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ 2. Имя ¦ 3. Отчество ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 4. Дата рождения “____“_______________ ______ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 5. Место рождения ¦
+-----------------------------------T----------------------------+
¦ 6. Пол ¦ 7. Гражданство ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦ 8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется, ¦
¦ если сведения о ¦
¦ национальности указаны ¦
¦ в документе, удостоверяющем ¦
¦ личность умершего) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 9. Дата смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Место смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Причина смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Документ, подтверждающий факт смерти ¦
¦ а) документ установленной формы о смерти N ______ ¦
¦ от “____“__________________ ______ года ¦
¦ ________________________________________________________ ¦
¦ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. ¦
¦ частнопрактикующего врача, выдавших документ) ¦
¦ б) решение суда об установления факта смерти или об ¦
¦ объявлении лица умершим (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ________________________________________________________ ¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от “____“_____________________ _____ года ¦
¦ в) документ о факте смерти лица, необоснованно ¦
¦ репрессированного ¦
¦ ________________________________________________________ ¦
¦ (наименование органа, выдавшего документ) ¦
¦ от “____“_____________________ _____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦13. Фамилия, имя, отчество, ¦
¦ место жительства заявителя ________________________ ¦
¦ либо наименование и юридический (подпись) ¦
¦ адрес организации, сделавших ¦
¦ заявление о смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦14. Выдано свидетельство серия _________ N ___________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦15. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ______________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ____________
(подпись)