Законы и бизнес в России

Постановление Администрации Астраханской области от 12.07.2004 N 10/117 “О внесении изменений и дополнений в постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12“

Утратил силу в связи с изданием Постановления Администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34.

Вступает в силу со дня опубликования (пункт 3 данного документа).

АДМИНИСТРАЦИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 12 июля 2004 г. N 10/117

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ

В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ОТ 27.01.2004 N 3/12

В целях урегулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования Администрация Астраханской области постановляет:

1. Внести изменения и дополнения в приложение 6 “Порядок представления и приема информации от страховых медицинских организаций“ к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области, утвержденным Постановлением Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12, изложив его в новой редакции согласно приложению.

2. Департаменту по делам печати, телерадиовещания
и средств массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликовать настоящее Постановление в средствах массовой информации.

3. Постановление вступает в силу со дня его опубликования.

Губернатор Астраханской области

А.П.ГУЖВИН

Приложение

к Постановлению

Администрации Астраханской области

от 12 июля 2004 г. N 10/117

Приложение 6

к Правилам обязательного

медицинского страхования населения

на территории Астраханской области

ПОРЯДОК

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ

ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Списки застрахованных жителей Астраханской области формируются, ведутся и обновляются Страховщиками на основании списков застрахованных, представляемых страхователями по каждому городу (району), отдельным юридическим лицам в соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ и действующей территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию населении, формируемых Страховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортные данные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) и территория страхования).

2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации о застрахованных, используемой для создания общей базы данных по Астраханской области, устанавливается единый формат данных о застрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательного медицинского страхования (далее - правила ОМС).

Электронные списки - это совокупность данных, формируемых Страховщиками на магнитных носителях в соответствии со списками застрахованных (пункт 1 настоящего Порядка). В электронные списки не включаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договоры страхования в установленном порядке.

3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых Страховщиками с использованием информации, полученной из органов МНС России, Астраханского областного комитета государственной статистики,
управления записи актов гражданского состояния Астраханской области, государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВД Астраханской области. При недостоверном представлении информации о застрахованных Страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со Страховщиком.

4. Контроль представленной Страховщиком информации о застрахованных включает два этапа:

4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фонда после оформления протоколом (приложение N 1) передачи в Фонд базы данных застрахованного контингента от Страховщика производится (по данным, представленным каждым Страховщиком в отдельности) выявление ошибочных записей, сверка общей численности записей с отчетными данными, проверка наличия в электронных списках граждан, у которых страхование прекращено (смерть, увольнение, прекращение договора страхования с предприятием по истечении 2-месячного срока). Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждого месяца соответствующим актом (приложение N 2). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается Страховщику для согласования и устранения замечаний к 1 числу месяца, следующего за финансируемым.

Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидацию электронных списков Страховщиков в единую базу данных застрахованных Астраханской области и передает ее в отдел организации ОМС. База данных застрахованных - это совокупность электронных списков застрахованных, представленных Страховщиками.

4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверки электронных списков и согласно акту, подписанному представителями Страховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численность застрахованных для финансирования Страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию в экономический отдел. Основанием для финансирования Страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу являются электронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированную проверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно в данном месяце не рассматриваются записи:

- не
соответствующие утвержденному формату;

- содержащие неверную информацию (в отношении лиц, умерших, уволенных, сменивших место жительства и др., что подтверждено результатами проверок);

- содержащие дублированные сведения, куда входит информация о страховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи о наличии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двум и более застрахованным. Дублирование информации устанавливается по идентичности в базе данных: фамилии, имени, отчества застрахованного, даты рождения, серии и номера паспорта.

4.2.1. Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу “двойных договоров“ и спорных случаев по страхованию, после чего дает заключение о действии договора (договоров) и застрахованном контингенте.

4.2.2. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующего месяца. Под спорными ситуациями понимаются:

- предъявление двумя или более Страховщиками договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем;

- предъявление Страховщиком договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем более одного раза.

5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронных списков производятся до 23 числа каждого месяца. По результатам автоматизированной обработки составляется акт, который подписывается сторонами (приложение N 3).

При проведении проверок Страховщика в сроки, установленные договорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствия электронных списков исходным данным, представленным Страхователями. Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им из других организаций (управление Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Астраханской области, управление записи актов гражданского состояния Астраханской области, департамент федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, Астраханский областной комитет государственной статистики, паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханской области, районные военкоматы и др.).

6. В целях профилактики случаев дублирования при
проведении ОМС устанавливается следующий порядок взаимного информирования Страховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица в электронные списки: в случае если у застрахованного лица имеется на руках полис, выданный предыдущим Страховщиком, при страховании новым Страховщиком данный полис изымается и передается предыдущему Страховщику для вывода застрахованного из электронных списков.

7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверки формирует перечень спорных ситуаций и представляет Страховщикам информацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключенных записях из представленных реестров в данном месяце. Окончательные результаты проверки базы данных, произведенные согласно настоящему Порядку, доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3-дневный срок с момента подписания акта уведомлением (приложение N 4).

В обоснование уведомления по результатам обработки Страховщику представляется следующая информация:

- файл, содержащий информацию о записях, которые не смогли быть загружены в базу данных в связи с неверным форматом данных;

- файл, содержащий информацию о недействительных записях;

- файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являются двойниками с застрахованными другими Страховщиками;

- протокол ошибок, найденных в ходе проверки базы данных конкретной страховой компании, с указанием ошибок, влияющих на численность застрахованных, принимаемую к расчету (приложение N 5).

8. Количество застрахованных, подтвержденное по результатам проверки базы данных, используется для определения финансирования Страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными половозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25 числа финансируемого месяца.

9. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базе протокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. Региональный Web-сервер обеспечивает использование справочной информации. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального
Intranet-узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами.

Приложение N 1

к Порядку

ПРОТОКОЛ

ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА

МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ________________В

АСТРАХАНСКИЙ ФОНД ОМС

Принято для проведения проверки:

----------------------------T--------------------------T----------------------¬

¦ Имя файла ¦ Размер файла ¦ Кол-во записей в ¦

¦ ¦ ¦ файле ¦

+---------------------------+--------------------------+----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+--------------------------+----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+--------------------------+----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+--------------------------+----------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------+--------------------------+----------------------+

¦ИТОГО ¦ ¦ ¦

L---------------------------+--------------------------+-----------------------

Подпись Ф.И.О.

Начальник отдела фонда ОМС _______________________(___________________________)

Специалист отдела _______________________(___________________________)

Представитель страховой

медицинской организации _______________________(___________________________)

Дата:

Приложение N 2

к Порядку

АКТ

“__“__________200 г.

Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фонда

обязательного медицинского страхования, действующий на основании

приказа _______ от ___________территориального фонда обязательного

медицинского страхования, и представитель Страховщика ______________,

действующий на основании доверенности N_______от________, составили

настоящий акт о нижеследующем:

1. Представлено________________ записей в электронных списках

застрахованных по состоянию на “___“_____200__г.

2. Выявлено:

__________________________________ - уволенных;

__________________________________ - умерших;

__________________________________ - выбывших;

__________________________________ - других категорий.

3. Принято __________________ записей.

Начальник отдела Представитель Страховщика

фонда ОМС___________________ ________________________

(наименование СМО)

____________________________ ________________________

(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)

____________________________ ________________________

(подпись) (подпись)

Один экземпляр акта получил: ____________________________________

(Подпись представителя Страховщика)

Приложение N 3

к Порядку

АКТ

приемки базы данных застрахованных,

представленной в фонд ОМС “_____“__________2004 г.

Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительного директора

(Ф.И.О.)______________________, действующего на основании

Положения о территориальном фонде обязательного медицинского

страхования, утвержденного Постановлением Государственной Думы

Астраханской области от 24.10.2002 N 340/12, и представитель

Страховщика (Ф.И.О.)____________________________, действующий на

основании доверенности N____от___________200__ г., составили настоящий

акт о нижеследующем.

Согласно договору АОТФОМС и СМО от____N

“__“_______2004 произведена выверка сведений о застрахованных на

“__“______2004 г.

1. Работающее население. При проверке представленной базы на

магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу

застрахованных (пофамильно) составляет_________человек.

В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных

составляет _____человек.

Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению

записей в базе данных, предусмотренным приложениями N 1, 2

к договору о финансировании, -___чел. (возраст менее 15 лет - ___чел.;

повторные - ___; нет N полиса - _______чел.; другие некорректные

данные_______ чел.).

К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложения

N 2 к договору о финансировании ОМС принято ______________ записей из

пофамильной базы.

Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра

предприятий установлено, что общая численность застрахованных на

предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя

компаниями, составляет__________человек.

Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных

лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по

обязательному медицинскому страхованию ______человек.

2. Неработающее население. Общая численность представленного

списочного состава застрахованного населения из числа неработающих

(пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет

__________человек.

После проведенной проверки подлежат финансированию по

обязательному медицинскому страхованию _________человек неработающего

населения (перечислить территории).

Исполнительный директор АОТФОМС ___________________

Директор страховой медицинской организации ___________________

Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили:

Начальник отдела информационного обеспечения ___________________

Начальник отдела организации ОМС ___________________

Заместитель исполнительного директора

по правовым вопросам ___________________

Один экземпляр акта получил:

___________________________________

(подпись представителя Страховщика)

Приложение N 4

к Порядку

Руководителю СМО

________________

________________

Астраханский областной фонд обязательного медицинского страхования

доводит до Вашего сведения, что по результатам обработки списков

застрахованных, представленных Вашей страховой организацией на

1_____200__г., достоверно подтверждена информация о застрахованных:

- по территории_________________________-________ чел.,

- по территории_________________________-________ чел.,

- по территории_________________________-________ чел.

Файлы с записями, не подтвержденными при проверке, можно получить

в фонде ОМС.

Исполнительный директор

Приложение N 5

к Порядку

-------T------------------------------------------------------T-----T--------¬

¦ п/п ¦ Наименование ошибки ¦ Гр. ¦ Кол-во ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦1 ¦Код страховой мед. организации отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦2 ¦Серия полиса отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦3 ¦Номер полиса отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦4 ¦Номер договора отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦5 ¦Фамилия застрахованного отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦6 ¦Имя застрахованного отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦7 ¦Отчество застрахованного отсутствует ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦8 ¦Дата рождения застрахованного отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦9 ¦Не указан пол застрахованного ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦10 ¦Код территории проживания отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦11 ¦Название населенного пункта отсутствует ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦12 ¦Адрес застрахованного отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦13 ¦Дата выдачи полиса отсутствует ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦14 ¦Код территории, на которой расположено ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦предприятие, отсутствует ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦15 ¦Код предприятия, на котором работает ¦ ¦ ¦

¦ ¦застрахованный, отсутствует ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦16 ¦Тип страховых платежей отсутствует ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦17 ¦Дата последнего изменения данных отсутствует ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦18 ¦Тип изменения записи отсутствует ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦19 ¦Код страховой компании не соответствует ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦20 ¦Неверная запись пола застрахованного ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦21 ¦Код причины изъятия полиса не соответствует ¦ ¦ ¦

¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦22 ¦Номер полиса выражен не числом ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦23 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦неверный формат даты рождения ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦24 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦

¦ ¦неверный формат даты выдачи полиса ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦25 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦

¦ ¦неверный формат даты изъятия полиса ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦26 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦

¦ ¦неверный формат даты последнего изменения данных ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦27 ¦Код территории проживания не соответствует ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦28 ¦Код предприятия не соответствует значению ¦ ¦ ¦

¦ ¦в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦29 ¦Тип страховых платежей не соответствует ¦ ¦ ¦

¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦30 ¦Вид документа не соответствует значению ¦ ¦ ¦

¦ ¦в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦31 ¦Тип изменения записи не соответствует ¦ ¦ ¦

¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦32 ¦Неверный формат серии полиса ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦33 ¦Код территории в серии полиса не совпадает ¦ ¦ ¦

¦ ¦с реальным значением или не найден ¦ ¦ ¦

¦ ¦в справочнике ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦34 ¦Недопустимый символ в фамилии ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦35 ¦Недопустимый символ в имени ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦36 ¦Недопустимый символ в отчестве ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦37 ¦Возраст застрахованного превышает 150 лет ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦38 ¦Дата рождения превышает текущую дату ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦39 ¦Дата выдачи полиса не превышает дату рождения ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦40 ¦Дата выдачи полиса не превышает текущую дату ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦41 ¦Дата изъятия полиса не превышает дату выдачи ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦42 ¦Дата изъятия полиса превышает текущую дату ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦43 ¦В основной БД найдена другая запись ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦44 ¦В информации СМО найдены записи ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦45 ¦Данный субъект уже застрахован в другой ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦страховой компании ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦46 ¦В основной БД у этого застрахованного ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦обнаружен другой полис ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦47 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦несколько раз ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦48 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦компаний ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦49 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦ <*> ¦ ¦

¦ ¦несколько раз (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦50 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦ ¦ ¦

¦ ¦компаний (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦51 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦

¦ ¦неверный формат даты окончания действия полиса ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦52 ¦Недостоверные данные о Страховщике ¦ <*> ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦53 ¦Недостоверные данные о территории проживания ¦ ¦ ¦

+------+------------------------------------------------------+-----+--------+

¦54 ¦Недостоверные данные о территории предприятия ¦ ¦ ¦

L------+------------------------------------------------------+-----+---------

------------------------------------

<*> - ошибка, влияющая на количество застрахованных, принимаемое в расчетах.