Законы и бизнес в России

Постановление губернатора ЯНАО от 15.02.2000 N 61 “О Правилах обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа на 2000 год“

Утратил силу в связи с изданием Постановления Губернатора ЯНАО от 02.08.2002 N 233.

15 февраля 2000 года N 61

ГУБЕРНАТОР ЯМАЛО - НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО - НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

НА 2000 ГОД

В соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“, Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 “О мерах по выполнению Закона Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ постановляю:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа на 2000 год.

2. Считать утратившими
силу Постановления губернатора автономного округа от 25 мая 1998 г. N 328 “О Правилах обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа“, от 10 декабря 1998 г. N 715 “О продлении срока действия Постановления губернатора автономного округа от 25 мая 1998 года N 328 “О Правилах обязательного медицинского страхования Ямало - Ненецкого автономного округа на 1998 год“.

Губернатор

автономного округа

Ю.В.НЕЕЛОВ

г. Салехард

15 февраля 2000 года

N 61

Утверждены

Постановлением

губернатора

автономного округа

от 15 февраля 2000 г. N 61

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

ЯМАЛО - НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА НА 2000 ГОД

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа разработаны на основе Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан Российской Федерации“, Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования и согласованных с руководителем Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью, и других законодательных и нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию Российской Федерации и Ямало - Ненецкого автономного округа.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования автономного округа.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме
и на условиях действующей в Ямало - Ненецком автономном округе территориальной Программы обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа, утверждаемой постановлением губернатора автономного округа.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами медицинского страхования выступают: застрахованный гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной и региональной политики в сфере обязательного медицинского страхования в автономном округе обеспечивает окружной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется - Фонд ОМС).

2.2. При обязательном медицинском страховании населения страхователями неработающего населения являются администрации муниципальных образований автономного округа, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, как юридические, так и физические лица (далее - предприятия).

2.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, оформившие лицензии на обязательное медицинское страхование в установленном порядке. Страховые медицинские организации организуют свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, и осуществляют обязательное медицинское страхование населения автономного округа на некоммерческой основе. Обязательным условием деятельности страховых медицинских организаций на территории автономного округа является выигрыш открытого конкурса для участия в выполнении территориальной
программы обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа, порядок и условия которого определены Законом автономного округа “О порядке участия страховых медицинских организаций в выполнении программы обязательного медицинского страхования в Ямало - Ненецком автономном округе“.

2.4. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующую лицензию.

2.5. Фонд ОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории автономного округа.

3. Взаимоотношение субъектов

обязательного медицинского страхования

3.1. Субъекты обязательного медицинского страхования регулируют свои отношения на основе договоров, обеспечивающих организацию и финансирование оказания медицинской помощи застрахованным жителям Ямало - Ненецкого автономного округа в соответствии с территориальной Программой обязательного медицинского страхования и защищающих интересы застрахованных.

3.2. Основой системы обязательного медицинского страхования на территории автономного округа являются:

- договор обязательного медицинского страхования работающего населения;

- договор обязательного медицинского страхования неработающего населения;

- договор о финансировании обязательного медицинского страхования;

- договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

3.3. Договор обязательного медицинского страхования

Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются договором обязательного медицинского страхования.

3.3.1. Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан заключается между страховой медицинской организацией и страхователями работающего населения, зарегистрированными на этой территории, договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан заключается между страховой медицинской организацией и органами исполнительной власти.

3.3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на
один год и по желанию сторон может быть пролонгирован.

3.3.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая, то есть обращения застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования автономного округа.

3.3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом ОМС.

3.4. Договор о финансировании

обязательного медицинского страхования

3.4.1. Договор регулирует взаимоотношения Фонда ОМС со страховыми медицинскими организациями, соответствует законодательству РФ и нормативным правовым актам Федерального фонда ОМС. Договор, а также дополнения к нему утверждаются правлением окружного Фонда ОМС и являются обязательными для исполнения Фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями.

3.4.2. Фонд ОМС обязан своевременно в соответствии с договором финансировать страховую медицинскую организацию. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд ОМС обязан принять к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.

3.4.3. Фонд ОМС (его филиал) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счет фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд ОМС извещает об этом страховую медицинскую организацию в сроки, установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов на протяжении срока не менее 2-х месяцев.

По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств согласно условиям договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.4.4. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд ОМС (его филиал) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит главное управление здравоохранения администрации автономного округа.

3.4.5. При установлении экспертами Фонда ОМС нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным и
Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного решением правления окружного фонда обязательного медицинского страхования от 24 марта 1998 г., Фонд ОМС в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

3.4.6. Страховые медицинские организации обязаны обеспечивать качественное составление и своевременное представление статистической и финансовой отчетности в сроки и по формам, устанавливаемым Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом РФ по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства финансов РФ и Фондом ОМС.

3.5. Договор на предоставление

лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг)

по обязательному медицинскому страхованию

3.5.1. Взаимоотношения медицинского учреждения и страховой медицинской организации определяются типовым договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованным с Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью как приложение к Типовым правилам обязательного медицинского страхования от 1 декабря 1993 года, договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Договор, изменения и дополнения к нему утверждаются правлением окружного фонда обязательного медицинского страхования и являются обязательными для всех субъектов медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа.

3.5.2. В соответствии с условиями договора медицинское учреждение обязуется оказывать застрахованному
гражданину медицинскую помощь в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных граждан, организует проверку счетов и реестров, качества лечения, оплачивает оказанные медицинские услуги по тарифам, действующим на территории автономного округа.

3.5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.

3.5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду ОМС автономного округа и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности и в сроки, утвержденные в установленном порядке.

3.5.5. Оплата медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным на заседании N 1 правления окружного фонда обязательного медицинского страхования Ямало - Ненецкого автономного округа от 24 марта 1998 г.

3.5.6. Согласование и индексация тарифов на медицинские услуги осуществляются в порядке, установленном Положением об окружном фонде обязательного медицинского страхования Ямало - Ненецкого автономного округа и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 г. N 03-01, согласованным с Министром здравоохранения Российской Федерации 17 августа 1993 г. N 01/05/391-13, с Министерством финансов Российской Федерации 18 августа 1993 г. N
12-3-4.

3.5.7. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной медицинским учреждением застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией, заключившей договор с этим медицинским учреждением, в соответствии с Положением о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, утвержденным на заседании N 1 правления окружного фонда обязательного медицинского страхования Ямало - Ненецкого автономного округа 24 марта 1998 г.

3.5.8. За отказ в предоставлении застрахованным гражданам медицинской помощи, предусмотренной территориальной Программой обязательного медицинского страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа и лицензией медицинского учреждения, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, за предоставление застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема или качества и т.п. к медицинскому учреждению могут быть применены штрафные санкции в порядке и размерах, определенных условиями договора и Положением о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

3.5.9. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

4. Финансовое взаимодействие субъектов обязательного

медицинского страхования в системе обязательного

медицинского страхования

4.1. Страхователи работающего населения, расположенные на территории автономного округа, зарегистрированные в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в филиалах фонда, перечисляют страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени
на счета окружного и Федерального фондов обязательного медицинского страхования, открытые в банках на каждой конкретной территории автономного округа.

4.2. Администрации муниципальных образований автономного округа перечисляют предусмотренные окружным бюджетом платежи на неработающее население Ямало - Ненецкого автономного округа на счета Фонда ОМС, открытые в банках на каждой конкретной территории.

4.3. Порядок, размеры и сроки перечисления взносов и платежей страхователем на обязательное медицинское страхование определяются договорами обязательного медицинского страхования на основании Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минздравом России и Минфином России от 19 августа 1993 года N 03-01.

4.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (рассчитанная в территориальной Программе обязательного медицинского страхования населения автономного округа) и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной Программы обязательного медицинского страхования автономного округа. Численность неработающего населения принимается по данным Госкомстата Российской Федерации как разность между среднегодовой численностью населения и среднесписочной численностью работающих.

4.5. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется страховыми медицинскими организациями и их филиалами за фактически оказанные медицинские услуги.

4.6. Оплата медицинских услуг застрахованным жителям автономного округа, оказанных за пределами его территории медицинскими учреждениями других регионов РФ (в соответствии с условиями территориальной Программы обязательного медицинского страхования, действующей на этой территории), осуществляется Фондом ОМС в соответствии с порядком, регламентированным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 апреля 1996 г. N 36 “О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территорий страхования Российской Федерации“.

4.7. Фонд ОМС финансирует страховую медицинскую организацию и ее филиалы в соответствии с договором о финансировании.

4.8. Полученные от Фонда ОМС средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов и на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию.

4.9. Норматив расходов на ведение дела страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, порядок формирования и использование резервов утверждается правлением Фонда ОМС и является обязательным для всех страховых медицинских организаций, функционирующих на территории Ямало - Ненецкого автономного округа. Возмещение издержек на ведение дела страховщиком производится по данным нормативам, исходя из объема финансирования медицинских учреждений, за оказанные медицинские услуги застрахованным этой страховой медицинской организации.

4.10. Страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда ОМС целевых средств финансовые резервы, необходимые для предстоящих выплат: резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. Условия и порядок формирования резервов регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов и средств на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 г. N 20.

5. Страховой медицинский полис.

Права и обязанности застрахованного

5.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается населению Ямало - Ненецкого автономного округа страховыми медицинскими организациями (страховщиками).

5.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиками каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории автономного округа действует страховой медицинский полис единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

5.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он предъявляет паспорт или документ, удостоверяющий личность.

5.4. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис, с территориальной Программой обязательного медицинского страхования населения автономного округа, условиями ее выполнения, правами застрахованного, обязанностями страховых организаций, а также списком тех медицинских учреждений, с которыми данная страховая организация имеет договоры о предоставлении лечебно - профилактической помощи в системе ОМС.

5.5. В случае невозможности получения полиса жителем автономного округа по состоянию здоровья полис может быть получен другим лицом по предъявлению им своего паспорта и личного заявления и паспорта гражданина, на имя которого выдается полис.

5.6. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении места жительства должны возвратить полученные ими полисы и получить другие по месту постоянного жительства.

5.7. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

5.8. Дубликат полиса выдается в случае его утери или порчи по вине застрахованного за дополнительную плату.

5.9. При непредоставлении и несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных территориальной Программой обязательного медицинского страхования населения автономного округа, застрахованный поступает в соответствии с действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования, а также может обратиться с жалобой в страховую медицинскую организацию или филиал Фонда ОМС, где каждая жалоба должна быть зарегистрирована и незамедлительно должны быть приняты соответствующие меры, о чем в книге регистрации жалоб делается соответствующая запись.

5.10. Условия предоставления медицинской помощи застрахованным:

- экстренная и неотложная помощь по обязательному медицинскому страхованию должна быть оказана больным в любом лечебно - профилактическом учреждении автономного округа с соблюдением медико - технологических стандартов;

- больным, подлежащим плановой госпитализации, медицинская помощь оказывается в тех лечебно - профилактических учреждениях по месту жительства, где они могут быть пролечены с соблюдением медико - технологических стандартов;

- в случае отсутствия возможности провести должный объем исследований, лечения и реабилитации лечебно - профилактическое учреждение обязано направить больного в медицинское учреждение, имеющее более высокую категорию.

Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию имеют право:

- свободного выбора лечебно - профилактического учреждения, участвующего в системе ОМС Ямало - Ненецкого автономного округа, получения необходимой информации по своему заболеванию.

Другие условия предоставления медицинской помощи и медицинских услуг, выходящих за пределы, установленные территориальной Программой обязательного медицинского страхования (отдельная палата, дополнительное питание, расширение объема исследований и лечения и т.д.), могут предоставляться при наличии страхового полиса по добровольному медицинскому страхованию либо за счет личных средств граждан или средств предприятий.

В случае обоснованных претензий по качеству лечения пациент имеет право выбора другого медицинского учреждения.

5.11. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию имеют право на возмещение ущерба, причиненного в результате оказания им медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

5.12. Оплата экстренной и неотложной помощи, оказываемой медицинскими учреждениями автономного округа не застрахованным по ОМС гражданам РФ, осуществляется за счет средств местного бюджета.

Оплата скорой и неотложной медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и гражданам дальнего зарубежья производится за счет средств бюджетов всех уровней.

Оплата плановой медицинской помощи иностранным гражданам (гражданам СНГ, ближнего и дальнего зарубежья), постоянно проживающим в РФ и работающим на предприятиях, учреждениях, организациях автономного округа, осуществляется за счет средств ОМС. Страховой полис ОМС выдается на срок действия трудового договора с этой категорией граждан.