Законы и бизнес в России

Положение о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (Согласовано Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской обл., ТФОМС Волгоградской обл., Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации “Российская медицинская ассоциация“ 27.05.2008)

Фактически утратил силу в связи с принятием Положения о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 13.03.2009.

Согласовано

Заместитель Главы Администрации

Волгоградской области -

председатель Комитета

по здравоохранению

Е.А.АНИЩЕНКО

27 мая 2008 года

Согласовано

Исполнительный директор

Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

Волгоградской области

С.В.КАРПЕНКО

27 мая 2008 года

Согласовано

Представитель

страховых медицинских

организаций

С.М.ФАРБЕР

27 мая 2008 года

Согласовано

Председатель правления

Волгоградского регионального

отделения общероссийской

общественной организации

“Российская медицинская

ассоциация“

В.И.ПЕТРОВ

27 мая 2008 года

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ И СПОСОБАХ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УСЛУГ)

В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Положение) разработано в соответствии с:

- Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“
от 28.06.1991 N 1499-1 (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.1993 N 4741-1, с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.);

- Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 15-18/21-1, согласованным с Министерством здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-43, Министерством финансов Российской Федерации 27.04.2001. N 12-03-14 и зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756;

- Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.1993;

- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 “О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную иногородним гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования“;

- Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 12 июля 2005 г. N 674 “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области“.

1.2. Положение устанавливает общие порядок и способы оплаты Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Территориальный фонд), его филиалами (или) страховыми медицинскими организациями медицинской помощи (услуг), оказанных застрахованным гражданам, проживающим на территории Волгоградской области, а также застрахованным гражданам других территорий, медицинскими учреждениями Волгоградской области, работающими в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в рамках Территориальной программы ОМС как составной части Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

2. Способы оплаты медицинской помощи (услуг) в системе

ОМС Волгоградской области

В системе ОМС Волгоградской области установлены следующие
способы оплаты медицинской помощи:

2.1. Оплата по укрупненным групповым тарифам

- медицинской помощи, предоставляемой в условиях

круглосуточных стационаров больничными учреждениями

и другими медицинскими организациями или их соответствующими

структурными подразделениями

За единицу оплаты принят койко-день.

Оплата услуг стационара осуществляется по числу проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара.

Медицинские учреждения, оказывающие стационарную помощь, распределены по оплате койко-дней на 3 уровня в соответствии с Порядком распределения медицинских организаций и учреждений, включенных в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, по уровням оплаты медицинских услуг и отнесения к оплате по индивидуальным тарифам, являющимся приложением 4 к Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области;

- медицинской помощи, в том числе неотложной,

предоставляемой в амбулаторных условиях

амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими

медицинскими организациями или их соответствующими

структурными подразделениями

За единицу оплаты принят врачебный прием.

Оплата амбулаторной помощи осуществляется по числу выполненных врачебных приемов.

Медицинские организации и учреждения (подразделения), оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь, оплачиваются по тарифам без разделения на уровни;

- медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных

стационаров

За единицу оплаты принят пациенто-день.

Оплата услуг дневного стационара осуществляется по числу проведенных пациентом дней лечения (пациенто-дней).

Дневные стационары, организованные при больничном учреждении, распределены по оплате пациенто-дней на 3 уровня соответственно уровням стационаров круглосуточного пребывания.

Дневные стационары, включая стационары на дому, организованные при амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачиваются по тарифам без разделения на уровни;

- медицинской помощи, в том числе неотложной,

предоставляемой в амбулаторных условиях стоматологическими

учреждениями (отделениями, кабинетами), кабинетами

при больничных учреждениях

За единицу оплаты принята отдельная услуга, рассчитанная на основе условных единиц трудоемкости.

Оплата стоматологической помощи осуществляется по числу фактически оказанных пациенту услуг по единым для всех медицинских учреждений тарифам.

2.2. Оплата по индивидуальным тарифам

За единицу оплаты принята отдельная услуга.

Для медицинских
организаций и учреждений, оказывающих уникальные медицинские услуги или имеющих структуру, существенно отличающуюся от основной части медицинских учреждений, могут устанавливаться индивидуальные тарифы.

Перечень указанных медицинских организаций и учреждений формируется в соответствии с Порядком распределения медицинских организаций и учреждений, включенных в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, по уровням оплаты медицинских услуг и отнесения к оплате по индивидуальным тарифам, являющимся приложением 4 к Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

2.3. Оплата медицинской помощи путем взаиморасчетов

За единицу оплаты принята отдельная услуга.

Оплата отдельных услуг (манипуляций, исследований, процедур и т.д.), оказываемых в медицинских учреждениях и Центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора по направлению из других медицинских учреждений, производится по тарифам, утвержденным в установленном порядке, путем взаиморасчетов между медицинскими учреждениями.

3. Порядок формирования счетов

3.1. Общие положения

Медицинские учреждения формируют счета за оказанные медицинские услуги только в объемах и по видам, утвержденным планом-заказом.

Счета за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, формируются по фактически оказанным объемам.

Указанные объемы не входят в планы-заказы и учитываются медицинскими учреждениями отдельно.

Медицинские учреждения формируют счета отдельно по видам медицинской помощи (предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях, предоставляемой в условиях дневных стационаров, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров больничных учреждений, стоматологической) и по контингентам (работающее население, неработающее население, неработающие дети).

3.2. Порядок формирования счетов при оказании медицинской

помощи, предоставляемой в условиях круглосуточных

стационаров больничных учреждений и других медицинских

организаций или их соответствующих структурных подразделений

При формировании счетов коды койко-дней применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами стационарной медицинской помощи, а также фактически развернутыми в медицинском учреждении отделениями или койками.

В случае
если в участковой больнице на постоянной основе отсутствует врач по специальности “Лечебное дело“ или “Педиатрия“, счета по стационарной помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются.

Если в участковой больнице имеется единственный врач по специальности “Лечебное дело“ или “Педиатрия“, то в случае когда он отсутствует (находится в отпуске, на учебе, временно нетрудоспособен и т.п.) и на это время врач соответствующей специальности в установленном порядке его не заменяет, счета по стационарной помощи за это время не формируются, не выставляются и, соответственно, не оплачиваются.

Госпитализация больных должна проводиться в соответствии с профилем отделения и Схемой взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению Волгоградской области, ежегодно утверждаемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

Количество дней лечения в стационаре определяется исходя из дат поступления и выписки, день поступления и выписки считается за 1 день, причем день поступления считается датой оказания первой услуги.

При оказании медицинской помощи в профильном отделении и в отделении реанимации и интенсивной терапии в счет выставляется количество койко-дней профильного отделения за все время лечения.

При оказании медицинской помощи только в отделении реанимации и интенсивной терапии без последующего перевода в профильное отделение в счет выставляется код койко-дня фактически развернутого отделения, соответствующего основному заболеванию в соответствии со Схемой взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационара при оказании медицинской помощи населению Волгоградской области, являющейся приложением к Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи. В случае отсутствия профиля отделения, соответствующего схеме, в
счет выставляется код койко-дня одного из фактически развернутых отделений данного учреждения.

В случаях оказания медицинской помощи в приемном отделении, консультативно-диагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы, не требующих госпитализации и наблюдения за состоянием здоровья пациентов (до 6 часов после проведенных лечебно-диагностических мероприятий), единицей объема является посещение и в счет выставляется профильный врачебный прием (приемы).

При оказании помощи детям в кардиоревматологических отделениях в счет выставляются коды кардиологического или ревматологического койко-дня с учетом основного диагноза.

Код койко-дня для беременных и рожениц используется только при оказании медицинской помощи роженицам и родильницам (со дня наступления родов и в послеродовом периоде). При госпитализации по показаниям беременной женщины в родильный дом (родильное отделение) до наступления родов в счет выставляется код койко-дня отделения патологии беременных.

Счет за пребывание одной и той же беременной женщины в отделении патологии беременности и ее же в родильном отделении должен выставляться отдельными страховыми случаями.

При наличии в медицинском учреждении профиля отделения, тарифы которого на данном уровне не предусмотрены, следует использовать коды хирургического койко-дня, терапевтического койко-дня или педиатрического койко-дня.

Все консультации специалистов, оказанные стационарным больным, отдельно в счетах не выставляются, так как расходы на них уже учтены в тарифах профильных койко-дней.

Койко-дни по уходу за ребенком, проведенные ухаживающим лицом, включены в тарифы профильных койко-дней и отдельно в счете не выставляются.

3.3. Порядок формирования счетов при оказании медицинской

помощи, в том числе неотложной, предоставляемой

в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других

медицинских организациях или их соответствующих

структурных подразделениях

При формировании счетов медицинскими организациями и учреждениями используются коды врачебных приемов по тем видам медицинской помощи, которые организованы в медицинском учреждении в соответствии с лицензией.

Информация о каждом посещении, сделанном
пациентом к врачу в поликлинику (или врачом к больному на дому), записывается в соответствующей медицинской документации.

Запись в первичной медицинской документации подтверждается подписью врача и является основанием для выставления счета за врачебное посещение. Запись в первичной медицинской документации, сделанная средним медицинским работником, не может служить основанием для выставления в счет врачебного посещения.

Посещения (в том числе и консультативные), сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу-специалисту или к разным врачам одной специальности, учитываются как одно посещение.

Коды консультативных приемов применяются только медицинскими учреждениями, имеющими в своем составе консультативные поликлиники.

Счета за работу клинико-экспертных комиссий не формируются, так как расходы на нее уже учтены в тарифах профильных посещений.

При проведении врачебного патронажа в счет выставляется код посещения врачом на дому.

При проведении диспансеризации взрослого и детского населения в счетах используются коды профильных врачебных приемов.

3.4. Порядок формирования счетов при оказании медицинской

помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров

При формировании счетов коды пациенто-дней применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, а также развернутыми местами.

Дневные стационары в медицинском учреждении должны быть организованы в полном соответствии с нормативными документами федерального и регионального уровней.

В случае если в участковой больнице на постоянной основе отсутствует врач по специальности “Лечебное дело“ или “Педиатрия“, счета по стационарозамещающей помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются.

Если в участковой больнице имеется единственный врач по специальности “Лечебное дело“ или “Педиатрия“, то в случае когда он отсутствует (находится в отпуске, на учебе, временно нетрудоспособен и т.п.) и на это время врач соответствующей специальности в установленном порядке его
не заменяет, счета по стационарозамещающей помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются.

Количество пациенто-дней в дневных стационарах определяется числом фактических дней лечения, исходя из дат поступления и выписки, дни поступления и выписки считаются за 2 дня.

При проведении консультаций врачами больных, находящихся на лечении в дневных стационарах, счет по данным случаям не формируется, так как расходы уже заложены в тарифах пациенто-дней.

При переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар случай лечения больного в круглосуточном стационаре закрывается, случай лечения больного в дневном стационаре формируется с момента начала лечения в дневном стационаре.

При переводе больного с амбулаторного лечения на лечение в дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении счета за амбулаторное лечение и лечение в дневном стационаре формируются отдельно.

При проведении консультаций больных, находящихся на лечении в стационаре на дому, счет по данным случаям не формируется, так как расходы уже заложены в тарифе стационара на дому.

3.5. Порядок формирования счетов при оказании

стоматологической помощи

При формировании счетов коды услуг применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи.

Счета формируются за медицинскую помощь, оказанную врачами-стоматологами и зубными врачами.

Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам.

3.6. Порядок формирования счетов при оказании медицинской

помощи в медицинских организациях и учреждениях, имеющих

индивидуальные тарифы

При формировании счетов коды услуг применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи.

Эти учреждения могут использовать коды укрупненных групповых тарифов в случае оказания соответствующих видов помощи.

Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам.

3.7. Порядок формирования счетов при взаиморасчетах

между медицинскими организациями и учреждениями за оказанные

медицинские услуги

При формировании счетов коды услуг применяются медицинскими организациями и
учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи.

При невозможности проведения в медицинской организации или учреждении какого-либо диагностического исследования или иной медицинской манипуляции, входящей в стандарт оказания медицинской помощи, оно должно направить больного в другое медицинское учреждение и оплатить это диагностическое исследование или иную медицинскую манипуляцию из средств ОМС. Для пациента эта услуга является бесплатной. При этом не допускается направление пациента в учреждения для оказания этой услуги на платной основе.

Медицинская организация или учреждение, направляющие пациентов в другие медицинские учреждения, обязаны заключить договоры о взаиморасчетах с этими учреждениями.

Взаиморасчеты производятся только за медицинские услуги, оказанные при заболеваниях и состояниях, входящих в Территориальную программу ОМС.

Медицинская организация или учреждение, оказывающие услуги, выставляют счет в адрес медицинского учреждения, направившего больного, при этом счет в адрес СМО не выставляется. Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам.

Медицинские организации и учреждения, имеющие индивидуальные тарифы, выставляют по ним счета в адрес СМО. Счета по этим же случаям в медицинские организации и учреждения для взаиморасчетов по ОМС выставляться не должны.

4. Порядок представления и регистрации счетов за медицинские

услуги медицинскими организациями и учреждениями,

работающими в системе ОМС

4.1. Медицинские организации и учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, формируют и выставляют в адрес страховых медицинских организаций счета по форме, утвержденной в установленном порядке.

4.2. Счета выставляются медицинскими организациями и учреждениями, включенными в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

4.3. Дата формирования счета не должна превышать 60 дней после окончания случая лечения пациента.

4.4. При регистрации счетов медицинских организаций и учреждений в Территориальном фонде и его филиалах проводится первичный технологический контроль
файла счетов, т.е. проверка полноты и корректности заполнения полей счетов и примененных тарифов в электронном формате. Если проверяемые счета соответствуют предъявляемым требованиям, они регистрируются, а медицинскому учреждению (организации) выдается реестр зарегистрированных счетов в бумажном виде.

Счета, не прошедшие первичный технологический контроль, не регистрируются и возвращаются в медицинское учреждение (организацию) на доработку и исправления, при этом акт первичного технологического контроля с протоколом допущенных ошибок автоматически записывается на дискету медицинского учреждения (организации).

После исправления ошибок эти счета могут вновь представляться на регистрацию.

В случае если при проведении первичного технологического контроля файла счетов от медицинского учреждения (при регистрации счетов) выявлено перевыполнение квартального плана-заказа хотя бы по одному из видов медицинской помощи, то все счета, выставленные по данному виду медицинской помощи, автоматически не регистрируются, счета по другим видам помощи, по которым нет превышения плана-заказа, регистрируются. В протоколе проверки файла (записывается на дискету) указывается ошибка - “превышение плана-заказа по ............ виду помощи“ и указывается количество услуг, превышающих план-заказ на текущий квартал. Печатный экземпляр “Реестра входящих счетов“ и “Сведения о выполнении плана-заказа“ передаются представителю МУ, а второй экземпляр остается в регистрационном отделе (или филиале), а копия передается начальнику регистрационного отдела или директору соответствующего филиала для информации.

При следующей регистрации файла счетов в текущем квартале медицинское учреждение должно представить счета, содержащие услуги по виду помощи (условиям лечения), по которому была приостановлена регистрация, с количеством их, строго соответствующим количеству медицинских услуг плана-заказа на текущий квартал. В противном случае такие счета вновь не регистрируются.

Следующая регистрация счетов по виду помощи (условиям лечения), по которому план-заказ выполнен, возможна только с началом нового календарного квартала.

4.5. По зарегистрированным счетам Территориальный фонд ежемесячно производит анализ соответствия (мониторинг) количества койко-дней, посещений, пациенто-дней, посещений к стоматологам и (или) стоматологических УЕТ, отдельных услуг, содержащихся в зарегистрированных счетах, объемам, согласованным в планах-заказах для медицинских организаций и учреждений (на 1-й квартал, на 6 мес., на 9 мес., на год).

4.6. Все зарегистрированные счета от медицинских организаций и учреждений не реже одного раза в неделю передаются страховым медицинским организациям для проведения медико-экономической экспертизы в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Волгоградской области (далее - Положение о контроле качества медицинской помощи), утвержденным в установленном порядке.

4.7. В каждом календарном году регистрируются реестры счетов медицинских организаций и учреждений, имеющие дату выписки того же календарного года.

В конце года Территориальный фонд может прекратить регистрацию и прием счетов от медицинских организаций и учреждений. О дате прекращения приема счетов за календарный год Территориальный фонд извещает медицинские организации и учреждения заблаговременно и в письменном виде. Счета за пациентов, пролеченных в конце текущего года, выставляются в новом календарном году не позднее 60 дней после окончания случая лечения пациента.

4.8. Медицинские организации и учреждения ведут учет услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, и представляют для регистрации счета по форме, утвержденной Приказом Федерального фонда ОМС.

План-заказ на эти услуги не устанавливается.

Гражданам, застрахованным за пределами Волгоградской области, медицинская помощь предоставляется в рамках Базовой программы ОМС, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации.

Счета за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным за пределами Волгоградской области, все медицинские организации и учреждения Волгоградской области представляют на регистрацию в отдел межтерриториальных расчетов Территориального фонда по форме, утвержденной Федеральным фондом ОМС.

Территориальный фонд проводит экспертизу предъявленных счетов в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в течение 30 дней, после чего представляет их на оплату в другие территории.

Оплата реестров проэкспертированных счетов производится бухгалтерией исполнительной дирекции Территориального фонда.

4.9. Регистрация счетов медицинских организаций и учреждений осуществляется по территориальному признаку в филиалах Территориального фонда в соответствии со следующей схемой:

4.9.1. Волгоградский филиал Территориального фонда.

К Волгоградскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Волгограда, Дубовского, Городищенского, Иловлинского, Котельниковского, Октябрьского и Светлоярского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Волгоградскому филиалу, представляются для регистрации в исполнительную дирекцию ТФОМС.

4.9.2. Заволжский филиал Территориального фонда.

К Заволжскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Волжского, Быковского, Ленинского, Николаевского, Палласовского, Старополтавского, Среднеахтубинского муниципальных районов. Счета данных медицинских организаций и учреждений, подведомственных Заволжскому филиалу, представляются для регистрации в Заволжский филиал.

4.9.3. Северный филиал Территориального фонда.

К Северному филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Камышина, Жирновского, Камышинского, Котовского, Ольховского, Руднянского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Северному филиалу, представляются для регистрации в Северный филиал.

4.9.4. Медведицкий филиал Территориального фонда.

К Медведицкому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Михайловки, г. Фролово, Даниловского, Еланского, Киквидзенского, Кумылженского, Михайловского, Новоаннинского, Серафимовичского и Фроловского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Медведицкому филиалу, представляются для регистрации в Медведицкий филиал.

4.9.5. Хоперский филиал Территориального фонда.

К Хоперскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Урюпинска, Алексеевского, Нехаевского, Новониколаевского и Урюпинского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Хоперскому филиалу, представляются для регистрации в Хоперский филиал.

4.9.6. Южный филиал Территориального фонда.

К Южному филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории Калачевского, Клетского, Суровикинского, Чернышковского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Южному филиалу, представляются для регистрации в Южный филиал.

5. Порядок оплаты медицинской помощи

5.1. Оплата медицинской помощи осуществляется Территориальным фондом ОМС (филиалами) и (или) страховыми медицинскими организациями по реестрам проэкспертированных счетов, выставленных медицинским учреждением (организацией) в адрес страховой медицинской организации.

Оплата по стационарной, амбулаторно-поликлинической, стоматологической помощи и по дневному стационару производится за фактически выполненные объемы только в пределах плана-заказа.

В случае обоснованного превышения медицинскими организациями и учреждениями утвержденных объемов руководитель комиссии муниципального образования обращается в Комиссию при Администрации Волгоградской области по формированию территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, согласованию планов-заданий для муниципальных образований и планов-заказов медицинским учреждениям с обоснованием причин превышения, с указанием источника коррекции и оплаты избыточных объемов. Проводится комплексная медико-экономическая экспертиза деятельности медицинских организаций и учреждений с участием СМО, Комитета по здравоохранению и ТФОМС, и по ее результатам Комиссия рассматривает вопрос о корректировке плана-заказа.

5.2. Оплата счетов медицинских учреждений осуществляется страховой медицинской организацией по указанию Территориального фонда в объемах, установленных планом-заказом, и в пределах фактически поступивших финансовых средств ОМС. При этом производится оплата преимущественно счетов текущего года.

Порядок оплаты счетов страховыми медицинскими организациями (территориальным фондом, филиалами фонда) определяется действующими правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией и договором финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в коммерческих страховых организациях в Волгоградской области, и гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

5.3. Оплата медицинских услуг путем взаиморасчетов производится медицинским учреждением (организацией), направившим больного, по утвержденным тарифам для взаиморасчетов за фактическое количество оказанных услуг. Источник оплаты - средства ОМС, полученные медицинским учреждением (организацией) за медицинские услуги, оплаченные по укрупненным тарифам (койко-день, врачебный прием, пациенто-день лечения в дневном стационаре).

5.4. Оплата счетов медицинских организаций и учреждений за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется исполнительной дирекцией Территориального фонда ОМС за фактически оказанные объемы.