Приказ Департамента здравоохранения и социального развития Воронежской обл. от 20.02.2009 N 409/ОД “Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социального развития Воронежской области при лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III“
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 20 февраля 2009 г. N 409/ОД
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 “Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии“ и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 “Об организации лицензирования отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“ приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах“, на территории Воронежской области:
- заявление о предоставлении лицензии согласно приложению N 1;
- заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению N 2;
- выписка из приказа о предоставлении лицензии согласно приложению N 3;
- выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению N 4;
- выписка из приказа о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии согласно приложению N 5;
- выписка из приказа об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению N 6;
- заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) согласно приложению N 7;
- акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии/ лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ согласно приложению N 8;
- акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии/лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ при отсутствии объекта согласно приложению N 9;
- выписка из приказа о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС согласно приложению N 10;
- выписка из приказа о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату согласно приложению N 11;
- выписка из приказа о приостановлении действия лицензии по решению суда согласно приложению N 12;
- выписка из приказа о возобновлении действия лицензии по решению суда согласно приложению N 13;
- сопроводительная карточка к рассмотрению материалов соискателя лицензии - юридического лица - согласно приложению N 14.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Столярова В.А.
Заместитель председателя
правительства Воронежской области -
руководитель департамента
В.Б.ПОПОВ
Приложение N 1
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения и социального
развития Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
__*О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических средствах и
психотропных веществах“
__*На обособленное подразделение, лицензия N _____________, предоставленная
регистрационный
___________________________________ срок действия с ________ по ___________
наименование лицензирующего органа
__*На расширение видов деятельности по лицензии N ________, предоставленной
регистрационный
____________________________________ срок действия с _________ по _________
наименование лицензирующего органа
*на:
-----------------T---------T------------------T-------T-------------T-------------¬
¦разработку ¦ ¦хранение ¦ ¦распределение¦ ¦
+----------------+---------+------------------+-------+-------------+-------------+
¦производство ¦ ¦перевозки ¦ ¦приобретение ¦ ¦
+----------------+---------+------------------+-------+-------------+-------------+
¦изготовление ¦ ¦отпуск ¦ ¦использование¦ ¦
+----------------+---------+------------------+-------+-------------+-------------+
¦переработку ¦ ¦реализацию ¦ ¦уничтожение ¦ ¦
L----------------+---------+------------------+-------+-------------+--------------
-----T---------------------------------------T-------------------------------------¬
¦1. ¦Организационно-правовая форма и полное ¦ ¦
¦ ¦наименование юридического лица ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование* ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического лица ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии (с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦6. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦1. ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦2. ¦
¦ ¦ ¦ и т.д. ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦8. ¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан ______________________ ¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ЕГРЮЛ ¦Дата выдачи _________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ N ¦
¦ ¦ ¦_________ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦10. ¦Наименование, код подразделения, адрес ¦Код подразделения ¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦___________________ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦ ¦___________ ¦
¦ ¦ ¦___________________________________ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦11. ¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________________ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи _________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ N ¦
¦ ¦ ¦_________ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦12. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+----+---------------------------------------+-------------------------------------+
¦13. ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L----+---------------------------------------+--------------------------------------
* заполнять в случае, если имеется
в лице _____________________, действующего на основании __________________,
Ф.И.О., должность руководителя документ, подтверждающий полномочия
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 /оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3/ на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть) согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя
__________________________________
Ф.И.О., подпись
“_____“______________ 200_ г.
М.П.
Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________, представитель соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) ___________________ представил, а лицензирующий орган
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
__________________________________________________ принял
наименование лицензирующего органа
“___“________ 200_ г. за N ________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах“; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
-----T------------------------------------------------------------------------T--------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Кол-во ¦
¦п/п ¦ ¦ листов ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦1. ¦Заявление ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦2. ¦Копии учредительных документов ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦3. ¦Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии¦ ¦
¦ ¦(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином¦ ¦
¦ ¦законном основании помещений, необходимых для осуществления¦ ¦
¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦4. ¦Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии¦ ¦
¦ ¦(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином¦ ¦
¦ ¦законном основании оборудования, необходимых для осуществления¦ ¦
¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение¦ ¦
¦ ¦лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦6. ¦Копии справок, выданных учреждениями городской или муниципальной¦ ¦
¦ ¦системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний¦ ¦
¦ ¦наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об¦ ¦
¦ ¦отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к¦ ¦
¦ ¦осуществлению отдельных видов деятельности, связанной с источниками¦ ¦
¦ ¦повышенной опасности ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦7. ¦Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую¦ ¦
¦ ¦профессиональную подготовку руководителя юридического лица или¦ ¦
¦ ¦руководителя соответствующего подразделения юридического лица ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦8. ¦Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, ¦ ¦
¦ ¦связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а¦ ¦
¦ ¦также о квалификации фармацевтических и медицинских работников ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦9. ¦Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств¦ ¦
¦ ¦и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям¦ ¦
¦ ¦объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная¦ ¦
¦ ¦с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦10. ¦Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств¦ ¦
¦ ¦и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих¦ ¦
¦ ¦служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим¦ ¦
¦ ¦средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости¦ ¦
¦ ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или¦ ¦
¦ ¦преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и¦ ¦
¦ ¦психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской¦ ¦
¦ ¦Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено¦ ¦
¦ ¦обвинение о совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом¦ ¦
¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦
+----+------------------------------------------------------------------------+--------+
¦11. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------------------------------------------------+---------
Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ________________________________
ФИО, должность, подпись
Документы принял: ________________________________
ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
В департамент здравоохранения и социального
развития Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 08.01.1998 N 3-ФЗ
“О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ“
N ________________, выданного _____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
(* указать разрешенные виды работ)
__* разработка __* хранение __* распределение
__* производство __* перевозка __* приобретение
__* изготовление __* отпуск __* использование
__* переработка __* реализация __* уничтожение
в связи с:
__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*изменением наименования юридического лица
__________*изменением места нахождения юридического лица
__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
_________*реорганизацией юридических лиц в форме слияния
* нужное подчеркнуть
----T----------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ____________ ¦1. Адрес: ____________ ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности ¦Основание использования¦Основание использования¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦______________________ ¦_____________________ ¦
¦ ¦использования помещений и ¦Вид обособленного ¦Вид обособленного ¦
¦ ¦оснований изменения адресов мест ¦объекта ¦объекта ¦
¦ ¦осуществления деятельности), виды ¦______________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦обособленных объектов ¦2.... ¦2.... ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан ________________ ¦Выдан ________________ ¦
¦ ¦факт внесения сведений о ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридическом лице или ¦___________________ ¦__________________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в ¦документ индекс адрес) ¦документ индекс адрес) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ________ ¦Дата выдачи _______ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ ¦Бланк: серия _______ N ¦
¦ ¦ ¦N _________________ ¦_________________ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения, ¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_____ ¦_____ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ____________ ¦инспекции_____________ ¦
¦ ¦ ¦______________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦ ¦______________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________ ¦Выдан ___________ ¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦органе ¦___________________ ¦__________________ ¦
¦ ¦ ¦документ индекс адрес) ¦документ индекс адрес) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ________ ¦Дата выдачи ______ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ ¦Бланк: серия _____ N ¦
¦ ¦ ¦N _________________ ¦_______________ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦ГРН ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан: __________________________________ ¦
¦ ¦внесение изменений в сведения о ¦(орган, выдавший документ индекс, адрес) ¦
¦ ¦юридическом лице содержащиеся в ¦Дата выдачи: ____________________________ ¦
¦ ¦Едином государственном реестре ¦Бланк: серия ________ N __________________ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено “____“ ___________ _________ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено ___________________________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+----------------------------------+------------------------------------------------
* если имеется
в лице _______________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических
средствах и психотропных веществах“.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“_____“ ____________ 200_ г.
Руководитель организации-заявителя
__________________________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________, представитель соискателя
Ф.И.О
лицензии (лицензиата) _________________________________________ представил,
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
а лицензирующий орган __________________________ принял “__“ _______200_ г.
наименование лицензирующего органа
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
“О наркотических средствах и психотропных веществах“.
------T------------------------------------------------------------------T--------¬
¦ N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦
¦п/п ¦ ¦листов ¦
+-----+------------------------------------------------------------------+--------+
¦1. ¦Заявление ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------------------------+--------+
¦2. ¦*Копии учредительных документов: ¦ ¦
¦ ¦- Устав; ¦ ¦
¦ ¦- изменения и дополнения к Уставу; ¦ ¦
¦ ¦- учредительный договор (решение); ¦ ¦
¦ ¦- изменения и дополнения в учредительный договор (решение) ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------------------------+--------+
¦3. ¦*Копия свидетельства о внесении записи о юридическом лице в¦ ¦
¦ ¦Единый государственный реестр юридических лиц ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------------------------+--------+
¦4. ¦*Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии/лицензиата¦ ¦
¦ ¦на учет в налоговом органе ¦ ¦
¦ ¦*Копия уведомления о постановке соискателя лицензии/лицензиата на¦ ¦
¦ ¦учет в налоговом органе по месту нахождения территориально-¦ ¦
¦ ¦обособленного подразделения ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------------------------+--------+
¦5. ¦Копия лицензии, подлежащей переоформлению ¦ ¦
+-----+------------------------------------------------------------------+--------+
¦6. ¦Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о¦ ¦
¦ ¦принятии к исполнению платежа ¦ ¦
L-----+------------------------------------------------------------------+---------
*Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ________________________________
ФИО, должность, подпись
Документы принял: ________________________________
ФИО, должность, подпись
М.П.
Нумерация приложений дана в соответствии с официальным текстом документа.
Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
ИФНС/лицензиату
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:
1. Предоставить лицензию (приложение к лицензии) N _________________ на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 сроком на 5 лет с ________ по ___________
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Для получения лицензии (приложения к лицензии) необходимо представить документ, удостоверяющий личность, и доверенность на право получения лицензии.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 4
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
Соискателю лицензии/лицензиату
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Феде“ации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 года
N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;
- нарушения пунктов ____________________________ Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 (акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от______ N _______).
Выписка верна.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 5
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
Соискателю лицензии/лицензиату
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:
1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
Списка 3 N ___________________________ сроком действия с __________________
по ________________________, предоставленную ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N __________________ сроком действия с ______________ до окончания срока
действия лицензии.
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Для получения лицензии (приложения к лицензии) необходимо представить документ, удостоверяющий личность и доверенность на право получения лицензии.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 6
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
Соискателю лицензии/лицензиату
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:
1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ Списка 3 N ____________________ сроком действия с _________________
по __________________________, предоставленную ____________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН/ОГРН___________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 года
N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;
- нарушения пунктов ____________________________ Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648.
Выписка верна.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 7
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
В департамент здравоохранения и социального
развития Воронежской области
Полное наименование заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА/КОПИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ СПИСКА 3
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
__________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение N 8
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Воронежской области
АКТ ПРОВЕРКИ N _________
СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ /ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ
ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ
ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В
СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ “О НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ“
г. ____________________
“____“ _________ 200_ г.
____ч. ____ мин.
Комиссией департамента здравоохранения и социального развития
Воронежской области в составе: председатель комиссии ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________, действующей на основании приказа департамента
здравоохранения и социального развития Воронежской области от
“____“ _____________ 200_ г. N ___________ в присутствии должностных лиц со
стороны лицензиата/соискателя лицензии ________________ была осуществлена
проверка соблюдения лицензионных требований и условий/возможности
выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648
“Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ“ ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица: ________________________________________
Телефон/факс: Директора ________ Ответственного за хранение и учет ПВ _____
Основной государственный регистрационный номер: ___________________________
ИНН юридического лица _____________________________________________________
ФНС _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений) __
___________________________________________________________________________
Лицензия на вид деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выдана ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N ________ от “____“ _________ г. Срок действия лицензии до “___ “_______г.
Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:
--------------------T----------T--------------T----------T--------------T----------¬
¦разработка ¦ ¦хранение ¦ ¦распределение ¦ ¦
+-------------------+----------+--------------+----------+--------------+----------+
¦производство ¦ ¦перевозка ¦ ¦приобретение ¦ ¦
+-------------------+----------+--------------+----------+--------------+----------+
¦изготовление ¦ ¦отпуск ¦ ¦использование ¦ ¦
+-------------------+----------+--------------+----------+--------------+----------+
¦переработка ¦ ¦реализация ¦ ¦уничтожение ¦ ¦
L-------------------+----------+--------------+----------+--------------+-----------
Последнее обследование проведено __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование контролирующей организации, дата)
Какие предложения и замечания не выполнены ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:
Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ:
1. Наличие у лицензиата/соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании
помещений и оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
1.1. Договор аренды/свидетельство о праве собственности ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком с “_____“ ___________________ г. по “______“ ____________________ г.
- санитарное состояние помещений __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- необходимость в капитальном или косметическом ремонте ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Наличие оборудования: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить оборудование и указать акты приемки основных
средств на баланс и др. документы)
2. Соблюдение требований по технической укрепленности
и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и
помещений, используемых для осуществления
лицензируемой деятельности
2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом психотропных
Веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где
осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ
__________________________
(указать дату и N)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить помещения, на которые выдано заключение)
2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, NN комнат,
площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения психотропных веществ:
- месячного запаса ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- трех-пятидневного запаса: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- однодневного запаса: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска
лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными
веществами, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 августа 1998 года N 892
3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной
системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу
своих служебных обязанностей доступ к психотропным веществам,
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также
об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с
законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных
видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником
повышенной опасности ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу
своих служебных обязанностей доступ к психотропным веществам, непогашенной
или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление
или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том
числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том,
что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении
преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________
3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к
работе с наркотическими средствами и психотропными веществами _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)
4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов,
врачей, среднего медицинского персонала, научных
сотрудников, инженерно-технических работников и др.),
имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное
образование и (или) специальную подготовку в сфере
лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям
и характеру выполняемой работы
4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:
Провизоры _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ (ФИО,
регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный N сертификата, дата
выдачи, срок действия)
фармацевты ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный N
сертификата, дата выдачи, срок действия)
медицинские работники _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
другие специалисты ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с психотропными веществами
специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Наличие штатного расписания __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с
требованиями Трудового кодекса РФ _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. Правила внутреннего трудового распорядка _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)
4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об
ознакомлении):
на специалистов ___________________________________________________________
на вспомогательный персонал _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных
Правилами ведения и хранения специальных журналов
регистрации операций, связанных с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, и требований к
представлению юридическими лицами отчетов о деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 ноября 2006 года N 644 “О порядке
представления сведений о деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации
операций, связанных с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ“:
5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с
оборотом психотропных веществ _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,
предъявляемым к ведению Журнала, наличие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале,
подшитых в хронологическом порядке)
___________________________________________________________________________
5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций _____
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата и N приказа)
5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и
хранением журнала регистрации операций ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата и N приказа)
5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной
с оборотом психотропных веществ, перечень которых утвержден Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681
“Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации“
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации _____________________
5.6. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после
опечатки сейфов ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций психотропных веществ с
составлением баланса товарно-материальных ценностей: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать периодичность проведения)
5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):
1. Разработка, переработка:
1.1. Наличие государственного заказа на разработку психотропных веществ
___________________________________________________________________________
(указать основание)
1.2. Указать перечень психотропных веществ, разрешенных для разработки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Наличие плана распределения психотропных веществ _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Производство, изготовление (промышленное), реализация
2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации
производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.1998 ________
___________________________________________________________________________
2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления)
психотропных веществ ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________ (указать дату выдачи и N
регистрационного удостоверения, наличие и N ФС или ФСП и др.)
2.3. Виды производственных операций:
- производство активных фармацевтических субстанций _______________________
____________________________________________________________________“______
___________________________________________________________________________
- производство/изготовление готовых лекарственных средств _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- фасовка и упаковка ______________________________________________________
- производство / изготовление по контракту ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
другое ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Инспектируемые производственные линии ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.5. Управление качеством _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.6. Персонал _____________________________________________________________
2.7. Помещения и оборудование _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.8. Документация _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.9. Контроль качества ____________________________________________________
2.10. Производство и проведение анализов по контракту _____________________
___________________________________________________________________________
2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка ________________________________
___________________________________________________________________________
2.12. Самоинспекция _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.14. Наличие плана распределения психотропных веществ ____________________
___________________________________________________________________________
2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения,
перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения,
использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза
с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов
и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для
производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ,
утвержденных постановлением Правительства _________________________________
___________________________________________________________________________
3. Отпуск
3.1. Соблюдение требований Приказа Минздрава России N 328 от 23.08.1999
(“О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания
рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями“
(приложение N 3 к Приказу Минздрава России от 09.01.2001):
- соблюдение норм отпуска _________________________________________________
- оформление требований ___________________________________________________
- оформление рецептов _____________________________________________________
- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их
регистрация _______________________________________________________________
4. Хранение
4.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и
Психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического
контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и
влажность на момент проверки)
___________________________________________________________________________
4.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов ________________
4.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ)
наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также
таблиц противоядий при отравлении ими _____________________________________
4.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных
веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения _____________
___________________________________________________________________________
4.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета
препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с
распечаткой на бумажном носителе) _________________________________________
___________________________________________________________________________
4.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать место их хранения)
4.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования): _______________
___________________________________________________________________________
4.8. Наличие Договоров на уничтожение психотропных веществ с организациями,
имеющими соответствующую лицензию _________________________________________
___________________________________________________________________________
4.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие
сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств
(указать выборочно) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов
качества __________________________________________________________________
5. Перевозка
5.1. Договор на охрану и сопровождение груза ______________________________
___________________________________________________________________________
5.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки __________________
5.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки психотропных
веществ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки психотропных
веществ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Уничтожение
6.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения психотропных
веществ ___________________________________________________________________
6.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению психотропных
веществ ___________________________________________________________________
7. Использование
7.1. Использование психотропных веществ в научных, учебных целях и
экспертной работе.
7.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы ____________
7.1.2. Количества используемых психотропных веществ _______________________
___________________________________________________________________________
(указать наличие основания и обоснования их использования)
7.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с психотропными
веществами (включая порядок использования их остатков) ____________________
___________________________________________________________________________
7.1.4. Организация учета психотропных веществ в научно-исследовательских
институтах, лабораториях и учебных заведениях _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить формы учетных документов)
7.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение
наркотических средств и психотропных веществ ______________________________
7.2. Использование психотропных веществ в медицинских целях
7.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под н психотропных веществ:
- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:
- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение,
учет и отпуск специальных рецептурных бланков _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать в соответствии с каким документом)
8. Реализация, приобретение
8.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и псих. веществ)
8.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям _________________
___________________________________________________________________________
(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств)
8.3. Номенклатура и ассортимент психотропных веществ ______________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основной перечень и количество используемых веществ)
Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных Список III:
- возможно (не возможно) выполнение лицензионных требований и условий,
регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N 648 “Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“ ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали, с
актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
МП
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
Председатель комиссии _________________ __________________
(ФИО) (подпись)
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата/
соискателя лицензии _______________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от _________________ N ______________, даны предписания об
устранении выявленных нарушений ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ
“О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)“ в журнале учета мероприятий
по контролю сделана запись N ____________ от ____________________________.
Акт составлен: г. ____________________ “____“ _________ 200_ г.
____ ч. ____ мин.
Приложение N 9
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
Департамент здравоохранения и социального развития
Воронежской области
АКТ ПРОВЕРКИ N _________
СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ/ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ
С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ “О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ
И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ“
(ПРИ ОТСУТСТВИИ ОБЪЕКТА)
г. ______________ “___“ ______________ 200_ г.
___ ч. ___ мин.
Комиссией департамента здравоохранения и социального развития _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа департамента от “____“ ______________ 200_
N _____________, осуществлена проверка соблюдения/возможности соблюдения
лицензионных требований и условий, регламентированных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ“:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
место нахождения юридического лица ________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: ______________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
ИНН юридического лица _________________________________ ___________________
ИФНС ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, предоставлена _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N ______ от “____“ ________ г. Срок действия лицензии до “____“ ________ г.
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Договор аренды/субаренды от ______ N _______ сроком с “___“ ________ г. по
“___“ ___________ г. _______ арендодатель _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
свидетельство о праве собственности _______________________________________
наличие вывески юридического лица _________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,
юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке присутствовали:
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
МП
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
_________________ __________________
(ФИО) (подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от _______________ N _________
Акт составлен: г. _________________ “___“ _________ 200_ г.
___ ч ___ мин
Приложение N 10
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
ИФНС
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:
1. На основании заявления (наименование юридического лица) от _________
N ______ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3
N _______ сроком действия с ______________ по ____________, предоставленной
(наименование лицензирующего органа).
наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
Выписка верна.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 11
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
Лицензиату
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:
1. На основании заявления (наименование юридического лица) от _________
N _________ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 N ________
сроком действия с ______________ по _______________, предоставленной
(наименование лицензирующего органа).
Выписка верна.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 12
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
ИФНС
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“ и решением (арбитражного, мирового) Суда от __________ 200_ г. N ____:
1. Приостановить действие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 N _ _____________ сроком
действия с _______ по _______, предоставленной (наименование лицензирующего
органа).
наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 13
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
ИФНС
В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“ и решением (арбитражного, мирового) Суда от ___________ 200_ г. N ________:
1. Возобновить действие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 N _________________
сроком действия с ________________ по ____________________, предоставл“нной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа).
наименование юридического лица ________________________
юридический адрес _________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Первый заместитель руководителя департамента
В.А. Столяров
Исполнитель
Приложение N 14
к приказу
департамента здравоохранения и
социального развития Воронежской области
от 20.02.2009 N 409/ОД
К делу N _______________________
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ КАРТОЧКА
К РАССМОТРЕНИЮ МАТЕРИАЛОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА)
Наименование: _____________________________________________________________
Юридический адрес (место нахождения): _____________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН __________________________________
Первичное рассмотрение документов:
Материалы, представленные на рассмотрение соискателем лицензии,
соответствуют по перечню и объему требованиям, предъявляемым к заявленному
виду деятельности.
Исполнитель: _______________ __________________ ___________________
Должность, Ф.И.О. Подпись Дата
Экспертиза документов:
Представленные на юридическую экспертизу документы оформлены надлежащим
образом
Документы возвращаются в отраслевой отдел для устранения следующих
недостатков: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юрист: ________________ ___________________ ____________________
Ф.И.О. Подпись Дата
Проведение проверки возможности осуществления деятельности, деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (с
выездом на объект 6 - 12 дней, результаты проверки):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Результаты рассмотрения материалов, обследования позволяют (не
позволяют) заявителю осуществлять следующий вид деятельности: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Результаты рассмотрения материалов позволяют (не позволяют) переоформить
лицензию __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической
деятельности Сомов А.А. _________ “___“ ________ 200_ г.
Подпись