Законы и бизнес в России

Приказ Департамента здравоохранения и социального развития Воронежской обл. от 20.02.2009 N 409/ОД “Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социального развития Воронежской области при лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III“

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 20 февраля 2009 г. N 409/ОД

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,

ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 “Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии“ и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 “Об организации лицензирования отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“ приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах“, на территории Воронежской области:

- заявление о предоставлении лицензии согласно приложению N 1;

- заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению N 2;

- выписка из приказа о предоставлении лицензии согласно приложению N 3;

- выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению N 4;

- выписка из приказа о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии согласно приложению N 5;

- выписка из приказа об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению N 6;

- заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) согласно приложению N 7;

- акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии/ лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ согласно приложению N 8;

- акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии/лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ при отсутствии объекта согласно приложению N 9;

- выписка из приказа о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС согласно приложению N 10;

- выписка из приказа о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату согласно приложению N 11;

- выписка из приказа о приостановлении действия лицензии по решению суда согласно приложению N 12;

- выписка из приказа о возобновлении действия лицензии по решению суда согласно приложению N 13;

- сопроводительная карточка к рассмотрению материалов соискателя лицензии - юридического лица - согласно приложению N 14.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Столярова В.А.

Заместитель
председателя

правительства Воронежской области -

руководитель департамента

В.Б.ПОПОВ

Приложение N 1

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения и социального

развития Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

__*О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с

Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических средствах и

психотропных веществах“

__*На обособленное подразделение, лицензия N _____________, предоставленная

регистрационный

___________________________________ срок действия с ________ по ___________

наименование лицензирующего органа

__*На расширение видов деятельности по лицензии N ________, предоставленной

регистрационный

____________________________________ срок действия с _________ по _________

наименование лицензирующего органа

*на:

-----------------T---------T------------------T-------T-------------T-------------¬

¦разработку ¦ ¦хранение ¦ ¦распределение¦ ¦

+----------------+---------+------------------+-------+-------------+-------------+

¦производство ¦ ¦перевозки ¦ ¦приобретение ¦ ¦

+----------------+---------+------------------+-------+-------------+-------------+

¦изготовление ¦ ¦отпуск ¦ ¦использование¦ ¦

+----------------+---------+------------------+-------+-------------+-------------+

¦переработку ¦ ¦реализацию ¦ ¦уничтожение ¦ ¦

L----------------+---------+------------------+-------+-------------+--------------

-----T---------------------------------------T-------------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая форма и полное ¦ ¦

¦ ¦наименование юридического лица ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦2. ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦3. ¦Фирменное наименование* ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦4. ¦Место нахождения юридического лица ¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦

¦ ¦лицензии (с указанием почтового ¦ ¦

¦ ¦индекса) ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦6. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦1. ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦2. ¦

¦ ¦ ¦ и т.д. ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦7. ¦ОГРН ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦8. ¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан ______________________ ¦

¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦ЕГРЮЛ ¦Дата выдачи _________________ ¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ N ¦

¦ ¦ ¦_________ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦9. ¦ИНН ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦10. ¦Наименование, код подразделения, адрес ¦Код подразделения ¦

¦ ¦налоговой инспекции
¦___________________ ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции ¦

¦ ¦ ¦___________ ¦

¦ ¦ ¦___________________________________ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦11. ¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________________ ¦

¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший документ) ¦

¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи _________________ ¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ N ¦

¦ ¦ ¦_________ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦12. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦

+----+---------------------------------------+-------------------------------------+

¦13. ¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L----+---------------------------------------+--------------------------------------

* заполнять в случае, если имеется

в лице _____________________, действующего на основании __________________,

Ф.И.О., должность руководителя документ, подтверждающий полномочия

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 /оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3/ на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть) согласно приложению N 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя

__________________________________

Ф.И.О., подпись

“_____“______________ 200_ г.

М.П.

Приложение N 1

к заявлению

о предоставлении лицензии

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что _______________, представитель соискателя

Ф.И.О.

лицензии (лицензиата) ___________________ представил, а лицензирующий орган

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

__________________________________________________ принял

наименование лицензирующего органа

“___“________ 200_ г. за N ________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах“; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

-----T------------------------------------------------------------------------T--------¬

¦ N ¦ Наименование документа ¦ Кол-во ¦

¦п/п ¦ ¦ листов ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦1. ¦Заявление ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦2. ¦Копии учредительных документов ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦3. ¦Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии¦ ¦

¦ ¦(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином¦ ¦

¦ ¦законном основании помещений, необходимых для осуществления¦ ¦

¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦4. ¦Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии¦ ¦

¦ ¦(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином¦ ¦

¦ ¦законном основании оборудования, необходимых для осуществления¦ ¦

¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение¦ ¦

¦ ¦лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦6. ¦Копии справок, выданных учреждениями городской или муниципальной¦ ¦

¦ ¦системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний¦ ¦

¦ ¦наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об¦ ¦

¦ ¦отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к¦ ¦

¦ ¦осуществлению отдельных видов деятельности, связанной с источниками¦ ¦

¦ ¦повышенной опасности ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦7. ¦Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую¦ ¦

¦ ¦профессиональную подготовку руководителя юридического лица или¦ ¦

¦ ¦руководителя соответствующего подразделения юридического лица ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦8. ¦Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, ¦ ¦

¦ ¦связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а¦ ¦

¦ ¦также о квалификации фармацевтических и медицинских работников ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦9. ¦Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств¦ ¦

¦ ¦и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям¦ ¦

¦ ¦объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная¦ ¦

¦ ¦с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦10. ¦Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств¦ ¦

¦ ¦и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих¦ ¦

¦ ¦служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим¦ ¦

¦ ¦средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости¦ ¦

¦ ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или¦ ¦

¦ ¦преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и¦ ¦

¦ ¦психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской¦ ¦

¦ ¦Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено¦ ¦

¦ ¦обвинение о совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом¦ ¦

¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦

+----+------------------------------------------------------------------------+--------+

¦11. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

L----+------------------------------------------------------------------------+---------

Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ________________________________

ФИО, должность, подпись

Документы принял: ________________________________

ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение N 2

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________

В департамент здравоохранения и социального

развития Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ

ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С

ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 08.01.1998 N 3-ФЗ

“О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ“

N ________________, выданного _____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ по _________________________

(* указать разрешенные виды работ)

__* разработка __* хранение __* распределение

__* производство __* перевозка __* приобретение

__* изготовление __* отпуск __* использование

__* переработка __* реализация __* уничтожение

в связи с:

__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*изменением наименования юридического лица

__________*изменением места нахождения юридического лица

__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

_________*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* нужное подчеркнуть

----T----------------------------------T-----------------------T-----------------------¬

¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦

¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦

¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦ ¦

¦ ¦лица ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦

¦ ¦лица ¦ ¦ ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ____________ ¦1. Адрес: ____________ ¦

¦ ¦лицензируемого вида деятельности ¦Основание использования¦Основание использования¦

¦ ¦(с указанием оснований ¦______________________ ¦_____________________ ¦

¦ ¦использования помещений и ¦Вид обособленного ¦Вид обособленного ¦

¦ ¦оснований изменения адресов мест ¦объекта ¦объекта ¦

¦ ¦осуществления деятельности), виды ¦______________________ ¦______________________ ¦

¦ ¦обособленных объектов ¦2.... ¦2.... ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦ ¦ ¦

¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦ОГРН ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан ________________ ¦Выдан ________________ ¦

¦ ¦факт внесения сведений о ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦

¦ ¦юридическом лице или ¦___________________ ¦__________________ ¦

¦ ¦индивидуальном предпринимателе в ¦документ индекс адрес) ¦документ индекс адрес) ¦

¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ________ ¦Дата выдачи _______ ¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ ¦Бланк: серия _______ N ¦

¦ ¦ ¦N _________________ ¦_________________ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦ИНН ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Наименование, код подразделения, ¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦

¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦_____ ¦_____ ¦

¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦

¦ ¦ ¦инспекции ____________ ¦инспекции_____________ ¦

¦ ¦ ¦______________________ ¦______________________ ¦

¦ ¦ ¦______________________ ¦______________________ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________ ¦Выдан ___________ ¦

¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦ (орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦

¦ ¦органе ¦___________________ ¦__________________ ¦

¦ ¦ ¦документ индекс адрес) ¦документ индекс адрес) ¦

¦ ¦ ¦Дата выдачи ________ ¦Дата выдачи ______ ¦

¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ ¦Бланк: серия _____ N ¦

¦ ¦ ¦N _________________ ¦_______________ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------+-----------------------+

¦ ¦ГРН ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+

¦ ¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан: __________________________________ ¦

¦ ¦внесение изменений в сведения о ¦(орган, выдавший документ индекс, адрес) ¦

¦ ¦юридическом лице содержащиеся в ¦Дата выдачи: ____________________________ ¦

¦ ¦Едином государственном реестре ¦Бланк: серия ________ N __________________ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+

¦ ¦Решение учредителя (иного ¦Оформлено “____“ ___________ _________ г. ¦

¦ ¦уполномоченного органа ¦Утверждено ___________________________________ ¦

¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ______________ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+

¦ ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------------------------+

¦ ¦Адрес электронной почты ¦ ¦

L---+----------------------------------+------------------------------------------------

* если имеется

в лице _______________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании ____________________________, просит переоформить

(документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности,

связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в

соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ “О наркотических

средствах и психотропных веществах“.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

“_____“ ____________ 200_ г.

Руководитель организации-заявителя

__________________________________

ФИО, подпись

М.П.

Приложение N 1

к заявлению

о переоформлении лицензии

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что _______________, представитель соискателя

Ф.И.О

лицензии (лицензиата) _________________________________________ представил,

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

а лицензирующий орган __________________________ принял “__“ _______200_ г.

наименование лицензирующего органа

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в

Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ

“О наркотических средствах и психотропных веществах“.

------T------------------------------------------------------------------T--------¬

¦ N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦

¦п/п ¦ ¦листов ¦

+-----+------------------------------------------------------------------+--------+

¦1. ¦Заявление ¦ ¦

+-----+------------------------------------------------------------------+--------+

¦2. ¦*Копии учредительных документов: ¦ ¦

¦ ¦- Устав; ¦ ¦

¦ ¦- изменения и дополнения к Уставу; ¦ ¦

¦ ¦- учредительный договор (решение); ¦ ¦

¦ ¦- изменения и дополнения в учредительный договор (решение) ¦ ¦

+-----+------------------------------------------------------------------+--------+

¦3. ¦*Копия свидетельства о внесении записи о юридическом лице в¦ ¦

¦ ¦Единый государственный реестр юридических лиц ¦ ¦

+-----+------------------------------------------------------------------+--------+

¦4. ¦*Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии/лицензиата¦ ¦

¦ ¦на учет в налоговом органе ¦ ¦

¦ ¦*Копия уведомления о постановке соискателя лицензии/лицензиата на¦ ¦

¦ ¦учет в налоговом органе по месту нахождения территориально-¦ ¦

¦ ¦обособленного подразделения ¦ ¦

+-----+------------------------------------------------------------------+--------+

¦5. ¦Копия лицензии, подлежащей переоформлению ¦ ¦

+-----+------------------------------------------------------------------+--------+

¦6. ¦Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о¦ ¦

¦ ¦принятии к исполнению платежа ¦ ¦

L-----+------------------------------------------------------------------+---------

*Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ________________________________

ФИО, должность, подпись

Документы принял: ________________________________

ФИО, должность, подпись

М.П.

Нумерация приложений дана в соответствии с официальным текстом документа.

Приложение N 2

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

ИФНС/лицензиату

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:

1. Предоставить лицензию (приложение к лицензии) N _________________ на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 сроком на 5 лет с ________ по ___________

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН/ОГРН __________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Для получения лицензии (приложения к лицензии) необходимо представить документ, удостоверяющий личность, и доверенность на право получения лицензии.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 4

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

Соискателю лицензии/лицензиату

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Феде“ации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:

1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН/ОГРН __________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 года

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов ____________________________ Положения о лицензировании

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 (акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

требований и условий от______ N _______).

Выписка верна.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 5

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

Соискателю лицензии/лицензиату

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:

1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ

Списка 3 N ___________________________ сроком действия с __________________

по ________________________, предоставленную ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N __________________ сроком действия с ______________ до окончания срока

действия лицензии.

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН/ОГРН __________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Для получения лицензии (приложения к лицензии) необходимо представить документ, удостоверяющий личность и доверенность на право получения лицензии.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 6

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

Соискателю лицензии/лицензиату

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:

1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных

веществ Списка 3 N ____________________ сроком действия с _________________

по __________________________, предоставленную ____________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН/ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 года

N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“;

- нарушения пунктов ____________________________ Положения о лицензировании

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648.

Выписка верна.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 7

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

В департамент здравоохранения и социального

развития Воронежской области

Полное наименование заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА/КОПИИ ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ СПИСКА 3

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию

документа, подтверждающего наличие лицензии

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

__________________________________

Ф.И.О., подпись

М.П.

Приложение N 8

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Воронежской области

АКТ ПРОВЕРКИ N _________

СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ /ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ

ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ

ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ

ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В

СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ “О НАРКОТИЧЕСКИХ

СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ“

г. ____________________

“____“ _________ 200_ г.

____ч. ____ мин.

Комиссией департамента здравоохранения и социального развития

Воронежской области в составе: председатель комиссии ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________, действующей на основании приказа департамента

здравоохранения и социального развития Воронежской области от

“____“ _____________ 200_ г. N ___________ в присутствии должностных лиц со

стороны лицензиата/соискателя лицензии ________________ была осуществлена

проверка соблюдения лицензионных требований и условий/возможности

выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648

“Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ“ ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица: ________________________________________

Телефон/факс: Директора ________ Ответственного за хранение и учет ПВ _____

Основной государственный регистрационный номер: ___________________________

ИНН юридического лица _____________________________________________________

ФНС _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений) __

___________________________________________________________________________

Лицензия на вид деятельности ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выдана ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ________ от “____“ _________ г. Срок действия лицензии до “___ “_______г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

--------------------T----------T--------------T----------T--------------T----------¬

¦разработка ¦ ¦хранение ¦ ¦распределение ¦ ¦

+-------------------+----------+--------------+----------+--------------+----------+

¦производство ¦ ¦перевозка ¦ ¦приобретение ¦ ¦

+-------------------+----------+--------------+----------+--------------+----------+

¦изготовление ¦ ¦отпуск ¦ ¦использование ¦ ¦

+-------------------+----------+--------------+----------+--------------+----------+

¦переработка ¦ ¦реализация ¦ ¦уничтожение ¦ ¦

L-------------------+----------+--------------+----------+--------------+-----------

Последнее обследование проведено __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ:

1. Наличие у лицензиата/соискателя лицензии принадлежащих

ему на праве собственности или на ином законном основании

помещений и оборудования для осуществления

лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о праве собственности ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сроком с “_____“ ___________________ г. по “______“ ____________________ г.

- санитарное состояние помещений __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Наличие оборудования: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить оборудование и указать акты приемки основных

средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности

и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и

помещений, используемых для осуществления

лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом психотропных

Веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где

осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ

__________________________

(указать дату и N)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить помещения, на которые выдано заключение)

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, NN комнат,

площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения психотропных веществ:

- месячного запаса ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- трех-пятидневного запаса: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- однодневного запаса: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска

лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными

веществами, утвержденными Постановлением Правительства

Российской Федерации от 6 августа 1998 года N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной

системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу

своих служебных обязанностей доступ к психотропным веществам,

заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также

об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с

законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных

видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником

повышенной опасности ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу

своих служебных обязанностей доступ к психотропным веществам, непогашенной

или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление

или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с

незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том

числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том,

что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении

преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и

психотропных веществ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к

работе с наркотическими средствами и психотропными веществами _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов,

врачей, среднего медицинского персонала, научных

сотрудников, инженерно-технических работников и др.),

имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное

образование и (или) специальную подготовку в сфере

лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям

и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ (ФИО,

регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный N сертификата, дата

выдачи, срок действия)

фармацевты ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/регистрационный N

сертификата, дата выдачи, срок действия)

медицинские работники _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

другие специалисты ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с психотропными веществами

специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.3. Наличие штатного расписания __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с

требованиями Трудового кодекса РФ _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об

ознакомлении):

на специалистов ___________________________________________________________

на вспомогательный персонал _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных

Правилами ведения и хранения специальных журналов

регистрации операций, связанных с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, и требований к

представлению юридическими лицами отчетов о деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, утвержденными Постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 ноября 2006 года N 644 “О порядке

представления сведений о деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации

операций, связанных с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ“:

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с

оборотом психотропных веществ _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,

предъявляемым к ведению Журнала, наличие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале,

подшитых в хронологическом порядке)

___________________________________________________________________________

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций _____

___________________________________________________________________________

(ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и

хранением журнала регистрации операций ____________________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО, дата и N приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной

с оборотом психотропных веществ, перечень которых утвержден Постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681

“Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации“

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации _____________________

5.6. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после

опечатки сейфов ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций психотропных веществ с

составлением баланса товарно-материальных ценностей: ______________________

___________________________________________________________________________

(указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку психотропных веществ

___________________________________________________________________________

(указать основание)

1.2. Указать перечень психотропных веществ, разрешенных для разработки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.3. Наличие плана распределения психотропных веществ _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации

производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.1998 ________

___________________________________________________________________________

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления)

психотропных веществ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________ (указать дату выдачи и N

регистрационного удостоверения, наличие и N ФС или ФСП и др.)

2.3. Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций _______________________

____________________________________________________________________“______

___________________________________________________________________________

- производство/изготовление готовых лекарственных средств _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- фасовка и упаковка ______________________________________________________

- производство / изготовление по контракту ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

другое ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.4. Инспектируемые производственные линии ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.5. Управление качеством _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.6. Персонал _____________________________________________________________

2.7. Помещения и оборудование _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.8. Документация _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.9. Контроль качества ____________________________________________________

2.10. Производство и проведение анализов по контракту _____________________

___________________________________________________________________________

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка ________________________________

___________________________________________________________________________

2.12. Самоинспекция _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.14. Наличие плана распределения психотропных веществ ____________________

___________________________________________________________________________

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения,

перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения,

использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза

с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов

и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для

производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ,

утвержденных постановлением Правительства _________________________________

___________________________________________________________________________

3. Отпуск

3.1. Соблюдение требований Приказа Минздрава России N 328 от 23.08.1999

(“О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания

рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями“

(приложение N 3 к Приказу Минздрава России от 09.01.2001):

- соблюдение норм отпуска _________________________________________________

- оформление требований ___________________________________________________

- оформление рецептов _____________________________________________________

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их

регистрация _______________________________________________________________

4. Хранение

4.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и

Психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического

контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и

влажность на момент проверки)

___________________________________________________________________________

4.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов ________________

4.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ)

наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также

таблиц противоядий при отравлении ими _____________________________________

4.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных

веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения _____________

___________________________________________________________________________

4.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета

препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с

распечаткой на бумажном носителе) _________________________________________

___________________________________________________________________________

4.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать место их хранения)

4.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования): _______________

___________________________________________________________________________

4.8. Наличие Договоров на уничтожение психотропных веществ с организациями,

имеющими соответствующую лицензию _________________________________________

___________________________________________________________________________

4.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие

сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств

(указать выборочно) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов

качества __________________________________________________________________

5. Перевозка

5.1. Договор на охрану и сопровождение груза ______________________________

___________________________________________________________________________

5.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки __________________

5.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки психотропных

веществ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки психотропных

веществ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Уничтожение

6.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения психотропных

веществ ___________________________________________________________________

6.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению психотропных

веществ ___________________________________________________________________

7. Использование

7.1. Использование психотропных веществ в научных, учебных целях и

экспертной работе.

7.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы ____________

7.1.2. Количества используемых психотропных веществ _______________________

___________________________________________________________________________

(указать наличие основания и обоснования их использования)

7.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с психотропными

веществами (включая порядок использования их остатков) ____________________

___________________________________________________________________________

7.1.4. Организация учета психотропных веществ в научно-исследовательских

институтах, лабораториях и учебных заведениях _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить формы учетных документов)

7.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение

наркотических средств и психотропных веществ ______________________________

7.2. Использование психотропных веществ в медицинских целях

7.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под н психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение,

учет и отпуск специальных рецептурных бланков _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать в соответствии с каким документом)

8. Реализация, приобретение

8.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и псих. веществ)

8.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям _________________

___________________________________________________________________________

(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность,

связанную с оборотом наркотических средств)

8.3. Номенклатура и ассортимент психотропных веществ ______________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать основной перечень и количество используемых веществ)

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом

психотропных веществ, внесенных Список III:

- возможно (не возможно) выполнение лицензионных требований и условий,

регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от

04.11.2006 N 648 “Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“ ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали, с

актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

МП

___________________________________________________________________________

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и

условий осуществлена:

Председатель комиссии _________________ __________________

(ФИО) (подпись)

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата/

соискателя лицензии _______________________________________________________

(Ф.И.О. подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от _________________ N ______________, даны предписания об

устранении выявленных нарушений ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ

“О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

проведении государственного контроля (надзора)“ в журнале учета мероприятий

по контролю сделана запись N ____________ от ____________________________.

Акт составлен: г. ____________________ “____“ _________ 200_ г.

____ ч. ____ мин.

Приложение N 9

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

Департамент здравоохранения и социального развития

Воронежской области

АКТ ПРОВЕРКИ N _________

СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ/ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ

СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ

ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ

С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ “О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ

И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ“

(ПРИ ОТСУТСТВИИ ОБЪЕКТА)

г. ______________ “___“ ______________ 200_ г.

___ ч. ___ мин.

Комиссией департамента здравоохранения и социального развития _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

действующей на основании приказа департамента от “____“ ______________ 200_

N _____________, осуществлена проверка соблюдения/возможности соблюдения

лицензионных требований и условий, регламентированных Постановлением

Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных

веществ“:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

место нахождения юридического лица ________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места осуществления деятельности: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: ______________________

Основной государственный регистрационный номер ____________________________

ИНН юридического лица _________________________________ ___________________

ИФНС ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, предоставлена _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ______ от “____“ ________ г. Срок действия лицензии до “____“ ________ г.

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Договор аренды/субаренды от ______ N _______ сроком с “___“ ________ г. по

“___“ ___________ г. _______ арендодатель _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности _______________________________________

наличие вывески юридического лица _________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,

юридического адреса, режима работы)

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке присутствовали:

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

МП

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и

условий осуществлена:

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

_________________ __________________

(ФИО) (подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от _______________ N _________

Акт составлен: г. _________________ “___“ _________ 200_ г.

___ ч ___ мин

Приложение N 10

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

ИФНС

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:

1. На основании заявления (наименование юридического лица) от _________

N ______ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3

N _______ сроком действия с ______________ по ____________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа).

наименование юридического лица ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

Выписка верна.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 11

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

Лицензиату

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“:

1. На основании заявления (наименование юридического лица) от _________

N _________ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 N ________

сроком действия с ______________ по _______________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа).

Выписка верна.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 12

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

ИФНС

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“ и решением (арбитражного, мирового) Суда от __________ 200_ г. N ____:

1. Приостановить действие лицензии на осуществление деятельности,

связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 N _ _____________ сроком

действия с _______ по _______, предоставленной (наименование лицензирующего

органа).

наименование юридического лица ____________________________________________

___________________________________________________________________________

юридический адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 13

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

ИФНС

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий“, ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности“, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 “О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“, постановлением администрации Воронежской области от 16.12.2008 N 1089 “Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения и социального развития Воронежской области“ и решением (арбитражного, мирового) Суда от ___________ 200_ г. N ________:

1. Возобновить действие лицензии на осуществление деятельности,

связанной с оборотом психотропных веществ Списка 3 N _________________

сроком действия с ________________ по ____________________, предоставл“нной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа).

наименование юридического лица ________________________

юридический адрес _________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Выписка верна.

Первый заместитель руководителя департамента

В.А. Столяров

Исполнитель

Приложение N 14

к приказу

департамента здравоохранения и

социального развития Воронежской области

от 20.02.2009 N 409/ОД

К делу N _______________________

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ КАРТОЧКА

К РАССМОТРЕНИЮ МАТЕРИАЛОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТА)

Наименование: _____________________________________________________________

Юридический адрес (место нахождения): _____________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

___________________________________________________________________________

ИНН __________________________________

Первичное рассмотрение документов:

Материалы, представленные на рассмотрение соискателем лицензии,

соответствуют по перечню и объему требованиям, предъявляемым к заявленному

виду деятельности.

Исполнитель: _______________ __________________ ___________________

Должность, Ф.И.О. Подпись Дата

Экспертиза документов:

Представленные на юридическую экспертизу документы оформлены надлежащим

образом

Документы возвращаются в отраслевой отдел для устранения следующих

недостатков: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Юрист: ________________ ___________________ ____________________

Ф.И.О. Подпись Дата

Проведение проверки возможности осуществления деятельности, деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (с

выездом на объект 6 - 12 дней, результаты проверки):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. Результаты рассмотрения материалов, обследования позволяют (не

позволяют) заявителю осуществлять следующий вид деятельности: _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Результаты рассмотрения материалов позволяют (не позволяют) переоформить

лицензию __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической

деятельности Сомов А.А. _________ “___“ ________ 200_ г.

Подпись