Законы и бизнес в России

Распоряжение главы администрации Белгородской обл. от 15.12.1993 N 710-р “Об утверждении Временных правил обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области“.

ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 15 декабря 1993 г. N 710-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННЫХ ПРАВИЛ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Верховным Советом Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 19 августа 1993 года, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и в целях гарантированного предоставления населению обязательной медицинской помощи и ее оплату через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области территориальной программы обязательного медицинского страхования:

1. Утвердить Временные правила обязательного медицинского страхования граждан Белгородской
области (прилагаются).

2. Исполнительной дирекции областного территориального фонда обязательного медицинского страхования в своей работе руководствоваться временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

3. Считать целесообразным опубликовать распоряжение в газете “Белгородская правда“.

4. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на правление областного территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Исполняющий обязанности

главы администрации области

Е. САВЧЕНКО

Утверждены

распоряжением

исполняющего обязанности

главы администрации области

от 15 декабря 1993 г. N 710-р

ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Временные правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ населению области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующего на территории области территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, утвержденные здравоохранением администрации области, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: граждане, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и областной территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения области страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут
выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2. Взаимоотношения областного территориального

фонда обязательного медицинского

страхования со страхователем

2.1. Областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущего счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области. Механизм обеспечения всеобщности обязательного страхования определяется Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

3. Взаимоотношения страхователя и

страховой медицинской организации

3.1.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ и определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

3.2. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и фондом.

3.3. Договор страхования заключается сроком на 1 год.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения областного

территориального фонда обязательного

медицинского страхования и страховых

медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенных между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящим Временным правилам) и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся
на других территориях и имеющих соответствующую лицензию, заключают с фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации за оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенций или ее использования страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже субвенции.

4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Временных правил обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских
организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Временным положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователя на счет фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страхования медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации области.

За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств
(из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

4.6. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация в праве создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.

4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены
для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий, способствующих снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и
кредитами на цели обязательного медицинского страхования, а также своим уставным фондом и имуществом.

4.12. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

4.13. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховых медицинских

организаций и медицинских учреждений в

системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органами управления здравоохранением.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 2 к настоящим Временным правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказанных учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказания застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, с которыми у страховой медицинской организации нет договоров (в связи с неотложным состоянием и др.), в пределах области определяется Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором
со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории области и разрабатывается и утверждается фондом и управлением здравоохранения администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом управлением здравоохранения администрации области.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

По истечении установленных Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает фонд, медицинское учреждение не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

6. Страховой медицинский полис, права

и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области. В области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить от него выданный ему ранее страховой медицинской полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Исполнительный директор

областного территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

В.РЫЖИХ

Приложение N 1

к Временным правилам обязательного

медицинского страхования граждан

Белгородской области

Типовой договор

о финансировании обязательного

медицинского страхования

г.______ “___“ ___________ 199 _ г.

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда)

в лице ____ ______________________________________________________

должность, ф. и. о.

действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем

ФОНД, и __________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

действующей на основании Лицензии N ___ от _______________________

выданной ________________________________________________________

в лице __________________________________________________________

должность, ф. и. о.

действующего на основании Устава, именуем ___________ в дальнейшем

Страховщик, в соответствии с Временными правилами обязательного

медицинского страхования граждан ________________________________

Белгородской области

утвержденными ____________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти Белгородской области)

(далее - Правилами), заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение

Страховщиком обязательств по заключенным им договорами

обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик

принимает на себя обязательства использовать полученные денежные

средства в соответствии с их целевым назначением и условиями

настоящего договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком

договоров обязательного медицинского страхования граждан

перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с

утвержденными подушевыми нормативами __________ числа каждого

месяца.

Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей

которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий

_______ период. При несвоевременном внесении страхователем

страховых платежей (взносов) на счет Фонда (филиалы Фонда)

последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с

установленного для данного страхователя срока уплаты. Фонд

перечисляет Страховщику средства в соответствии с

дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных

резервов в течение _______ недель (месяцев). По истечении этого

срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в

полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому

страхованию.

Авансовый платеж составляет ________ % стоимости медицинских

услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий ___________________

период и перечисляет Страховщику _____ каждого месяца.

3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые

нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и

в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика.

4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской

помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд

предоставляет ему субвенцию в течение 10 банковских дней после

получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных

средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для

недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской

помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,

повышенная заболеваемость и аналогичным) покрыть Страховщику

________ процент недостающих средств.

5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские

услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в

территориальную программу обязательного медицинского страхования,

или коэффициенты индексации тарифов не позднее _________ дней

после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,

связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,

по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с

момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе (но не

выше себестоимости) всю необходимую для осуществления

обязательного медицинского страхования документацию в нужном

количестве экземпляров в течение _____ дней с момента официального

обращения.

8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о

финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры

финансирования филиалов, размеры запаса и расходование запасных

средств).

9. Страховщик о“уществляет обязательное медицинское

страхование граждан с соблюдением действующего законодательства,

Правил обязательного медицинского страхования населения и

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном

порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные

территориальной программой обязательного медицинского страхования.

11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки

проводятся ____________.

12. Страховщик формирует из полученных от фонда средств на

основании утвержденных фондов единых нормативов:

запасной резерв в размере ____ % полученных средств, но не

более ___________ запаса средств на оплату медицинской помощи;

(дней)

резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере

_____ % полученных средств, но не более ___________ запаса средств

(дней)

на оплату медицинской помощи;

средств на ведение дела в размере______ % полученных средств;

фонд оплаты труда в размере _______ % средств на ведение дела.

13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда

осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,

связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки

проводятся _____________.

период

14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных

контингентах, использовании средств обязательного медицинского

страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным

формам в срок _________ .

15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить

договорные отношения как со страхователями, так и медицинскими

учреждениями не менее, чем за 2 месяца.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках

при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в

рамках обязательного медицинского страхования и координировать их

устранение.

17. Максимальная ответственность Страховщика по

индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной

конкретному застрахованному в течение срока действия договора)

не определяется.

18. Окончательный расчет по закончившемуся договору

производится не позднее ___________ после его окончания.

(срок)

2. Ответственность сторон

19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств по пунктам 2 и 4 Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора, (п.п. 5, 6), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ________________ минимальных затрат за каждый день просрочки по каждому документу.

21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Временных правил обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере _________________.

22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ________% субвенции (не ниже 100%).

23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных в соответствии с п. 12 кроме превышения за счет собственных средств, штраф в сумме, кратной _________ раза объему перерасходованных средств.

24. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной условиями настоящего договора, (п. 14), Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере ________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств (средств на ведение дела, оплату труда и своего дохода, сформированного в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях).

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

26. Срок действия договора с ______________________ 199____ г. по 31.12.9__г.

27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за _________ до конца срока.

28. Настоящий договор прекращается в случаях:

истечения срока действия договора;

ликвидации одной из сторон;

по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. Прочие условия

30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

31. Непредусмотренная действующим законодательством и настоящим договором ответственность устанавливается на основании соглашения между фондом и ассоциацией страховых медицинских организаций.

32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса сторон

Страховщик _______________________________________________________

_______________________________________________________

Фонд _______________________________________________________

_______________________________________________________

Страховщик Фонд

____________________ __________________

“ __ “ ______ 199 _ г. “__“ _______ 199 _ г.

Исполнительный директор

областного территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

В. РЫЖИХ

Приложение N 2

к Временным правилам обязательного

медицинского страхования граждан

Белгородской области

Типовой договор

на предоставление лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) по обязательному

медицинскому страхованию

г. ___________ “ ___ “ ___________ 199 __ г.

Страховая медицинская организация ____________________________

__________________________________________________________________

наименование

в дальнейшем именуемая “Страховщик“, действующая на основании

лицензии N _____ от “ “ ________ 199 _ г., выданной ____________

_________________________________________, в лице _______________

наименование органа, выдавшего лицензию

__________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское

учреждение _______________________________________________________

наименование

в дальнейшем именуемое “Учреждение“, действующего на основании

лицензии N ______ от “ __ “ _________ 199 _ г., выданной _________

__________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего лицензию

в лице ___________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

действующего на основании ________________________________________

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

2. Объем и качество

лечебно-профилактической помощи

2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую

помощь в соответствии с установленными для данного учреждения

требованиями _____________________________________________________

(медико-экономические стандарты, стандарты

____________________ , утвержденными _____________________________

оснащенности и др.) (наименование органа

__________________________________________________________________

управления здравоохранением Белгородской области)

2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливается согласованными сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.

2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

2.4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема, и (или) стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованным такую помощь в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.6. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2.1, 2.2, настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в учреждении.

2.7. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом, Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику согласованную информацию.

3. Численность застрахованных

3.1. Численность застрахованных составляет ___________________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на ___________ процентов.

3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик немедленно извещает Учреждение.

3.3. Страховщик обязан предоставить необходимые сведения о застрахованных.

4. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

4.2. Расчеты осуществляются _________ путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение ________ дней.

4.3. В срок до ____ числа месяца, следующего за отчетным кварталом стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

4.4. Страховщик ___________ числа ____________ перечисляет

(период)

Учреждению аванс в размере ________ процентов от расчетной

___________ сумма оплаты.

(период)

5. Контроль

5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом управления здравоохранением Белгородской области.

5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже _______________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителем Страховщика и Учреждения.

5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в _____ дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы.

5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

6. Ответственность сторон

6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере _____ процентов просроченной суммы за каждый день отсрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

6.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

6.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов относится к компетенции третейского суда.

6.4. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

7. Уведомление и сообщение

7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

7.3. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение, Фонд не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения, и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

8. Изменение и прекращение договора

8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон при предварительном уведомлении за ___ дней.

8.4. По истечении установленных Временными правилами обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Страховщика, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

9. Срок действия договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.199_.

9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ________ дней до его окончания.

10. Прочие условия

10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

11. Юридические адреса сторон

11.1. Страховщик _____________________________________________ __________________________________________________________________

11.2. Учреждение _____________________________________________ __________________________________________________________________

К настоящему договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик: Учреждение:“М.П. М.П.“__ _______ 199_ “__“ ______ 199_

Исполнительный директор

областного территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

В.РЫЖИХ