Законы и бизнес в России

Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 30.08.2010 N 1701 (ред. от 14.02.2011) “Об организации долечивания (реабилитации) работающих граждан“ (вместе с “Порядком направления работающих граждан, проживающих на территории Волгоградской области, на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета“, Перечнями “Учреждений здравоохранения, осуществляющих отбор и направление больных на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета“, “Заболеваний, долечивание которых осуществляется непосредственно после стационарного лечения в специализированных отделениях санаторно-курортных учреждений за счет средств областного бюджета Волгоградской области“, Рекомендациями “По медицинскому отбору больных, перенесших острый инфаркт миокарда, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные кардиологические отделения санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору больных после операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные кардиологические отделения санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору больных после острого нарушения мозгового кровообращения, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные неврологические отделения санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору больных с нестабильной стенокардией, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные кардиологические отделения санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору больных с сахарным диабетом, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные эндокринологические отделения санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору больных после операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору больных после операции по поводу панкреатита (панкреонекроза), направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору беременных женщин групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения для оздоровления беременных женщин санаторно-курортных учреждений“, “По медицинскому отбору больных после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения восстановительного лечения санаторно-курортных учреждений“, Программами “Долечивания (реабилитации) больных, перенесших острый инфаркт миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах, после пролеченной нестабильной стенокардии в условиях специализированных кардиологических отделений санаторно-курортных учреждений“, “Долечивания (реабилитации) больных после острого нарушения мозгового кровообращения в условиях специализированных неврологических отделений санаторно-курортных учреждений“, “Долечивания (реабилитации) больных с сахарным диабетом в условиях специализированных эндокринологических отделений санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета“, “Долечивания (реабилитации) больных после операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря, после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) в условиях специализированных гастроэнтерологических отделений санаторно-курортных учреждений“, “Долечивания (реабилитации) беременных женщин групп риска в условиях специализированных отделений санаторно-курортных учреждений“, “Долечивания (реабилитации) больных после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения восстановительного лечения санаторно-курортных учреждений“)

Начало действия редакции - 14.02.2011.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Изменения, внесенные приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227, вступили в силу с 14 февраля 2011 года.

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 30 августа 2010 г. N 1701

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДОЛЕЧИВАНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИИ)

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

(в ред. приказов Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской обл.

от 08.11.2010 N 2145, от 14.02.2011 N 227)

В целях реализации постановления Правительства РФ от 2 октября 2009 года N 811 “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
на 2010 год“, Закона Волгоградской области от 30 апреля 2010 года N 2037-ОД “О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2010 год“, Закона Волгоградской области от 15.07.2010 N 2074-ОД “О внесении изменений в Закон Волгоградской области от 4 февраля 2010 г. N 1994-ОД “Об областном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов“ и организации долечивания (реабилитации) работающих граждан, проживающих на территории Волгоградской области, непосредственно после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета утверждаю:

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

1. Порядок направления работающих граждан, проживающих на территории Волгоградской области, на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета (приложение 1).

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

2. Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих отбор и направление больных на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета (приложение 2).

3. Перечень заболеваний, долечивание которых осуществляется непосредственно после стационарного лечения в специализированных отделениях санаторно-курортных учреждений за счет средств областного бюджета Волгоградской области (приложение 3).

4. Рекомендации по медицинскому отбору больных, направляемых на долечивание (реабилитацию) по профилю в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений:

4.1. Перенесших острый инфаркт миокарда (приложение 4).

4.2. После операций на сердце и магистральных сосудах (приложение 5).

4.3. После острого нарушения мозгового кровообращения (приложение 6).

4.4. После проведенного лечения с нестабильной стенокардией (приложение 7).

4.5. После проведенного
лечения с сахарным диабетом (приложение 8).

4.6. После операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря (приложение 9).

4.7. После операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) (приложение 10).

4.8. Беременных женщин групп риска (приложение 11).

4.9. После операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей (приложение 12).

5. Программу долечивания (реабилитации) больных в условиях специализированных отделений санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета:

5.1. Перенесших острый инфаркт миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах, после пролеченной нестабильной стенокардии (приложение 13).

5.2. После острого нарушения мозгового кровообращения (приложение 14).

5.3. С сахарным диабетом (приложение 15).

5.4. После операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря, после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) (приложение 16).

5.5. Беременных женщин групп риска (приложение 17).

5.6. После операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей (приложение 18).

6. Состав и Положение о постоянно действующей комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по организации долечивания (реабилитации) работающих граждан Волгоградской области (приложение 19).

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

7. Форму реестра больных, направленных из учреждений здравоохранения на долечивание (реабилитацию) (приложение 20).

8. Форму журнала регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) (приложение 21).

9. Форму направления на долечивание (реабилитацию) (приложение 22).

Приказываю:

1. Признать утратившими силу совместные приказы Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Государственного учреждения - Волгоградское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации от 18/21 мая 2009 года N 1574/1104, от 18/21 мая 2009 года N 1575/1105,
от 18/21 мая 2009 года N 1577/1107, от 18/21 мая 2009 года N 1576/1106, от 18/21 мая 2009 года N 1573/110.

2. Руководителям органов управления здравоохранением, главным врачам учреждений здравоохранения Волгоградской области, участвующим в организации долечивания (реабилитации) работающих граждан:

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

2.1. Назначить ответственных лиц за организацию работы по отбору, направлению больных на долечивание (реабилитацию).

2.2. Организовать работу по отбору, направлению больных на долечивание (реабилитацию) и представлению достоверной отчетной информации в соответствии с утвержденным Порядком (приложение 1).

2.3. Обеспечить контроль за соблюдением утвержденного Порядка (приложение 1).

3. Заместителю председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области В.Е. Троневой предусмотреть бюджетные ассигнования на 2010 г. на долечивание (реабилитацию) работающих граждан, проживающих на территории Волгоградской области, непосредственно после стационарного лечения.

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

4. Заместителю председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области М.В. Дегтяренко обеспечить методическое руководство постоянно действующей комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по организации долечивания (реабилитации) работающих граждан Волгоградской области.

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

5. Директору ГУЗ “Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр“ Шапоровой М.П. организовать мониторинг долечивания (реабилитации) работающих граждан в соответствии с утвержденным Порядком (приложение 1).

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

6. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Председатель Комитета

по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

М.С.ДВОРЕЦКАЯ

Приложение N 1

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

от 30 августа 2010 г. N 1701

ПОРЯДОК

НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ

НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, НА ДОЛЕЧИВАНИЕ

(РЕАБИЛИТАЦИЮ) НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ

НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ,
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ

ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

(в ред. приказов Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской обл.

от 08.11.2010 N 2145, от 14.02.2011 N 227)

1. Настоящий Порядок разработан в целях реализации постановления Правительства РФ от 2 октября 2009 года N 811 “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год“, Закона Волгоградской области от 30 апреля 2010 года N 2037-ОД “О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2010 год“, Закона Волгоградской области от 15.07.2010 N 2074-ОД “О внесении изменений в Закон Волгоградской области от 4 февраля 2010 г. N 1994-ОД “Об областном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов“ и определяет принципы взаимодействия Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, учреждений здравоохранения и санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, по организации долечивания (реабилитации) работающих граждан, проживающих на территории Волгоградской области, непосредственно после стационарного лечения в специализированных отделениях санаторно-курортных учреждений за счет средств областного бюджета в соответствии с перечнем заболеваний, утверждаемым приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области на текущий год.

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

2. Обеспечение долечивания (реабилитации) работающих граждан, проживающих на территории Волгоградской области, осуществляется путем бесплатного предоставления больным за счет средств областного бюджета непосредственно после стационарного лечения при наличии медицинских показаний санаторно-курортных путевок в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, определенных по итогам размещения заказа в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных
и муниципальных нужд“, со сроком лечения:

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

2.1. Для перенесших острый инфаркт миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах - 24 дня.

2.2. После пролеченной нестабильной стенокардии - 12 дней.

2.3. После острого нарушения мозгового кровообращения - 24 дня.

2.4. После пролеченного сахарного диабета - 14 дней.

2.5. После операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря - 24 дня, с применением лапароскопической (эндоскопической) техники - 18 дней.

2.6. После операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) - 24 дня.

2.7. Беременных женщин групп риска - 21 день.

2.8. После операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей - 24 дня.

3. Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области:

3.1. Утверждает состав постоянно действующей комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по организации долечивания (реабилитации) работающих граждан Волгоградской области (приложение 19).

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

3.2. Определяет Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих отбор и направление больных на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета (далее - Перечень, приложение 2).

3.3. Рассматривает заявки учреждений здравоохранения о потребности и утверждает потребность в долечивании (реабилитации) на текущий год.

3.4. Заключает с санаторно-курортными учреждениями, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности, обеспечивающими наиболее полный комплекс лечебных мероприятий, а также соответствующие условия проживания, питания, договор на оказание услуг по долечиванию (реабилитации) работающих граждан, в котором предусматриваются сроки оплаты услуг, объемы предоставляемого лечения, условия размещения больных, ответственность сторон
и иные условия.

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

3.5. Осуществляет контроль выполнения порядка направления больных на долечивание (реабилитацию).

4. Государственное учреждение здравоохранения “Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр“ осуществляет:

4.1. Ежедневный мониторинг долечивания (реабилитации) работающих граждан.

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

4.2. Сбор, обобщение заявок из учреждений здравоохранения Волгоградской области, вошедших в Перечень, о потребности в долечивании (реабилитации) работающих граждан за счет средств областного бюджета на следующий календарный год и представляет данные в отдел организации медицинской помощи Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области в срок до 10.07 текущего года.

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

4.3. Прием реестров больных, направленных на долечивание (реабилитацию) учреждениями здравоохранения, и представляет данные в отдел организации медицинской помощи Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области ежемесячно в срок до 10-го числа, следующего за отчетным периодом (приложение 20).

5. Руководители учреждений здравоохранения Волгоградской области, вошедших в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих отбор и направление больных на долечивание (реабилитацию):

5.1. Определяют потребность в долечивании (реабилитации) указанной категории больных из числа работающих граждан непосредственно после стационарного лечения и направляют заявки о потребности на следующий календарный год в ГУЗ “Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр“ в срок до 01.07 текущего года.

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

5.2. Организуют отбор и направление больных на долечивание в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, в соответствии с Рекомендациями по медицинскому отбору данной категории больных (приложения 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
на основании заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения. Решение врачебной комиссии учреждения здравоохранения о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений:

- принимается при представлении справки с места работы (приложение 23);

(введено приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 08.11.2010 N 2145)

- оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного;

- регистрируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) (приложение 21) и в журнале учета клинико-экспертной работы учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области (ф. 035/У-02, утвержденная приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2002 N 154).

5.3. Согласовывают:

- наличие квот по профилю долечивания с ГУЗ “Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр“;

- наличие места и дату госпитализации с санаторно-курортными учреждениями.

5.4. Обеспечивают оформление и выдачу больному:

- направления на долечивание (реабилитацию) с указанием номера квоты (приложение 22);

- листка временной нетрудоспособности;

- санаторно-курортной карты (форма 072/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 256) с подробными данными о проведенном в стационаре обследовании и лечении, рекомендациями по реабилитации в санатории;

- выписки из медицинской карты стационарного больного в двух экземплярах с подробными данными о проведенном в стационаре лечении и обследовании и рекомендациями по реабилитации в санаторно-курортном учреждении, один из экземпляров которой остается в санаторно-курортном учреждении, второй представляется в поликлинику, где наблюдается больной.

5.5. Представляют в ГУЗ “Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр“:

- ежедневно данные об использовании квот на долечивание (реабилитацию);

- ежемесячно в срок до 5-го числа, следующего за отчетным периодом, реестр больных, направленных в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений, по установленной форме (приложение 20).

5.6. Назначают лиц, ответственных по учреждению за организацию отбора, направления больных на долечивание, оформление медицинской и учетно-отчетной документации.

5.7. Обеспечивают
транспортировку больных на долечивание (реабилитацию) в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Волгоградской области, санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника:

- после острого нарушения мозгового кровообращения;

- после острого инфаркта миокарда;

- после операций на сердце и магистральных сосудах;

- больных с нестабильной стенокардией;

- беременных женщин групп риска из учреждений здравоохранения, расположенных в Волгоградской области;

- операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей.

Беременные женщины групп риска из учреждений здравоохранения, расположенных в Волгограде, больные с сахарным диабетом и больные после оперативных вмешательств на органах пищеварения прибывают в санаторно-курортные учреждения самостоятельно.

5.8. Несут ответственность за выполнение порядка направления больных на долечивание (реабилитацию), обоснованность выдачи листков нетрудоспособности и достоверность представляемых отчетов.

6. Главные врачи санаторно-курортных учреждений обеспечивают:

6.1. Прием больных в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений согласно графику заезда в день поступления.

6.2. Выдачу больному санаторно-курортной путевки на основании представленных документов:

- направления на долечивание (реабилитацию);

- листка временной нетрудоспособности;

- санаторно-курортной карты (форма 072/у-04);

- выписки из медицинской карты стационарного больного в двух экземплярах;

- паспорта;

- страхового медицинского полиса;

- справки с места работы (приложение 23).

(п. 6 в ред. приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 08.11.2010 N 2145)

7. В случаях когда квота не может быть использована, учреждение здравоохранения заблаговременно, до начала срока действия информирует ГУЗ “Волгоградский областной медицинский информационно-аналитический центр“, санаторно-курортное учреждение для последующего перераспределения другому учреждению здравоохранения.

8. После завершения курса долечивания (реабилитации) больных санаторно-курортные учреждения направляют в Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области отрывной талон к путевке, реестр больных, акт выполненных работ (предоставленных услуг) и документы на оплату за проведенное лечение.

(п. 8 введен приказом Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

9. На основании представленных санаторно-курортными учреждениями документов, указанных в пункте 8 настоящего Порядка, Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области составляются заявки на оплату расходов, связанных с долечиванием (реабилитацией) больных.

Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области представляет в Комитет бюджетно-финансовой политики и казначейства для перечисления средств областного бюджета на счета санаторно-курортных учреждений заявку на оплату расходов, связанных с долечиванием (реабилитацией) больных, государственный контракт на оказание услуг по долечиванию (реабилитации), счет-фактуру и акт выполненных работ (предоставленных услуг).

(п. 9 введен приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

10. Комитет бюджетно-финансовой политики и казначейства на основании представленных Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области документов осуществляет перечисление средств областного бюджета санаторно-курортным учреждениям.

(п. 10 введен приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

Приложение N 2

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

от 30 августа 2010 г. N 1701

ПЕРЕЧЕНЬ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТБОР

И НАПРАВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ)

НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

(в ред. приказа Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской обл.

от 14.02.2011 N 227)

Город Волгоград:

1. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городская клиническая больница N 1“, Волгоград.

2. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городская клиническая больница N 3“, Волгоград.

3. Муниципальное учреждение здравоохранения “Клиническая больница N 4“, Волгоград.

4. Муниципальное учреждение здравоохранения “Клиническая больница N 5“, Волгоград.

5. Муниципальное учреждение здравоохранения “Клиническая больница скорой медицинской помощи N 7“, Волгоград.

6. Муниципальное учреждение здравоохранения “Клиническая больница N 12“, Волгоград.

7. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 15“, Волгоград.

8. Муниципальное учреждение здравоохранения “Больница N 16“, Волгоград.

9. Муниципальное учреждение здравоохранения “Больница N 18“, Волгоград.

10. Муниципальное учреждение здравоохранения “Больница N 22“, Волгоград.

11. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 25“, Волгоград.

12. Государственное учреждение здравоохранения “Волгоградская областная клиническая больница N 1“, Волгоград.

13. Государственное учреждение здравоохранения “Волгоградская областная клиническая больница N 3“, Волгоград.

14. Государственное учреждение здравоохранения “Волгоградский областной клинический кардиологический центр“, Волгоград.

15. Клиника N 1 “ГОУ ВПО ВолГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России“.

16. ФГУЗ “Волгоградский медицинский центр ФМБА России“.

17. Негосударственное учреждение здравоохранения “Отделенческая клиническая больница на станции Волгоград-I ОАО РЖД“.

18. Муниципальное учреждение здравоохранения “Родильный дом N 1“, Волгоград.

19. Муниципальное учреждение здравоохранения “Клинический родильный дом N 2“, Волгоград.

20. Муниципальное учреждение здравоохранения “Родильный дом N 3“, Волгоград.

21. Муниципальное учреждение здравоохранения “Родильный N 4“, Волгоград.

Волгоградская область:

22. Муниципальное учреждение здравоохранения “Алексеевская центральная районная больница“.

23. Муниципальное учреждение здравоохранения “Быковская центральная районная больница“.

24. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городищенская центральная районная больница“.

25. Муниципальное учреждение здравоохранения “Даниловская центральная районная больница“.

26. Муниципальное учреждение здравоохранения “Центральная районная больница Дубовского муниципального района“.

27. Муниципальное учреждение здравоохранения “Еланская центральная районная больница“.

28. Муниципальное учреждение здравоохранения “Жирновская центральная районная больница“.

29. Муниципальное учреждение здравоохранения “Иловлинская центральная районная больница“.

30. Муниципальное учреждение здравоохранения “Центральная районная больница Калачевского муниципального района“.

31. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городская больница N 1“ г. Камышина.

32. Муниципальное учреждение здравоохранения “Центральная городская больница г. Камышина“.

33. Муниципальное учреждение здравоохранения “Центральная районная больница Камышинского муниципального района“, с. Антиповка.

34. Муниципальное учреждение здравоохранения “Киквидзенская центральная районная больница“.

35. Муниципальное учреждение здравоохранения “Клетская центральная районная больница“.

36. Муниципальное учреждение здравоохранения “Котельниковская центральная районная больница“.

37. Муниципальное учреждение здравоохранения “Центральная районная больница Котовского муниципального района“.

38. Муниципальное учреждение здравоохранения “Ленинская центральная районная больница“.

39. Муниципальное учреждение здравоохранения “Михайловская центральная районная больница“.

40. Муниципальное учреждение здравоохранения “Нехаевская центральная районная больница“.

41. Муниципальное учреждение здравоохранения “Николаевская центральная районная больница“.

42. Муниципальное учреждение здравоохранения “Новоаннинская центральная районная больница“.

43. Муниципальное учреждение здравоохранения “Новониколаевская центральная районная больница“.

44. Муниципальное учреждение здравоохранения “Октябрьская центральная районная больница“.

45. Муниципальное учреждение здравоохранения “Ольховская центральная районная больница“.

46. Муниципальное учреждение здравоохранения “Палласовская центральная районная больница“.

47. Муниципальное учреждение здравоохранения “Кумылженская центральная районная больница“.

48. Муниципальное учреждение здравоохранения “Центральная районная больница Руднянского муниципального района“.

49. Муниципальное учреждение здравоохранения “Светлоярская центральная районная больница“.

50. Муниципальное учреждение здравоохранения “Серафимовичская центральная районная больница“.

51. Муниципальное учреждение здравоохранения “Среднеахтубинская центральная районная больница“.

52. Муниципальное учреждение здравоохранения “Старополтавская центральная районная больница“.

53. Муниципальное учреждение здравоохранения “Центральная районная больница Суровикинского муниципального района“.

54. Муниципальное учреждение здравоохранения “Урюпинская центральная районная больница“.

55. Муниципальное учреждение здравоохранения “Фроловская центральная районная больница“.

56. Муниципальное учреждение здравоохранения “Чернышковская центральная районная больница“.

57. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городская больница N 1 им. С.З. Фишера“, г. Волжский.

58. Муниципальное учреждение здравоохранения “Родильный дом“ г. Михайловки.

59. Государственное учреждение здравоохранения “Волгоградский областной клинический перинатальный центр“, Волжский.

60. Муниципальное учреждение здравоохранения “Городская больница N 3“, г. Волжский.

61. Негосударственное учреждение здравоохранения “Узловая больница на станции Петров Вал ОАО “РЖД“.

62. Филиал N 1 ФГУ “1602 окружной военный клинический госпиталь“ Министерства обороны России.

(п. 62 введен приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 14.02.2011 N 227)

Приложение N 3

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

от 30 августа 2010 г. N 1701

ПЕРЕЧЕНЬ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, ДОЛЕЧИВАНИЕ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ

НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Операции на сердце и магистральных сосудах.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Нестабильная стенокардия.

5. Сахарный диабет.

6. Операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря.

7. Операции по поводу панкреатита (панкреонекроза).

8. Заболевания беременных женщин групп риска.

9. Операции ортопедические, травматологические при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей.

Приложение 4

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ

МИОКАРДА, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ)

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В официальном тексте документа, видимо, допущен пропуск текста: исходя из смысла пункта 1, имеется в виду “, расположенных на территории Волгоградской области,“.

1. Медицинский отбор больных, перенесших острый инфаркт миокарда, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные кардиологические отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской, осуществляется врачебной комиссией учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) непосредственно из стационара в кардиологические отделения санаторно-курортных учреждений оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. Долечиванию (реабилитации) подлежат больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м и в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.

4. Направление больных на долечивание (реабилитацию) допустимо при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности, и неосложненном нижнем инфаркте миокарда не ранее 15 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда не ранее 18 - 21 суток с момента развития инфаркта.

5. Показаниями для направления больных на долечивание в санаторий являются первичный или повторный крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт в стадии выздоровления, при любых осложнениях в основном периоде, но при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий:

- недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

- нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

- единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

- атрио-вентрикулярная блокада не выше I стадии;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

- артериальная гипертония I и II степени;

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

6. Противопоказаниями для направления больных на долечивание в санаторий являются:

1) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

2) стенокардия III - IV функциональных классов (далее - ФК);

3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тах“кардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

4) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

5) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;

6) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

7) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

8) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

9) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

10) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;

11) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 5

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ

И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ

(РЕАБИЛИТАЦИЮ) В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОТДЕЛЕНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор больных после операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно из стационара в специализированное кардиологическое отделение ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ “Волгоград“, осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ “Волгоград“ оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. Долечиванию (реабилитации) в санаториях подлежат больные после операций на сердце и магистральных сосудах не ранее чем через 3 - 14 дней (в зависимости от вида операции) после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности больного устанавливается в хирургическом стационаре лечебно-профилактического учреждения по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III ФК.

Перечень операций, после которых показано направление больных на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения):

- аортокоронарное, маммарнокоронарное шунтирование;

- аневризмэктомия;

- ангиопластика;

- протезирование клапанов сердца;

- протезирование восходящего и нисходящего отделов аорты;

- хирургическое лечение кардиомиопатий;

- хирургическое лечение нарушений ритма сердца;

- операции на магистральных артериях, при нарушении мозгового кровообращения;

- пластические операции при венозной патологии.

4. Допускается направление в санаторий больных с:

- недостаточностью кровообращения не выше II А стадии;

- нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;

- единичной экстрасистолией;

- атрио-вентрикулярной блокадой не выше I степени;

- артериальной гипертензией не выше II степени;

- сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.

5. Противопоказаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

1) состояние, приравниваемое к IV ФК (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);

2) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

4) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;

5) аневризма аорты;

6) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

7) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

8) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения;

9) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;

10) острая сердечная недостаточность;

11) кровотечения желудочные, кишечные;

12) медиастинит, перикардит;

13) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 6

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ

МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ

(РЕАБИЛИТАЦИЮ) В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

ОТДЕЛЕНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК), направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно из стационара в специализированные неврологические отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета, осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в специализированные неврологические отделения санаторно-курортных учреждений оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. Долечиванию (реабилитации) в специализированных неврологических отделениях санаторно-курортных учреждений подлежат больные, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозом восстановления трудоспособности.

4. Сроки направления больных в санатории зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления больных в санатории при наиболее часто встречающихся формах ОНМК:

- транзиторной ишемической атаке и “малом“ инсульте - не ранее 14 дней пребывания на стационарном лечении;

- инфаркте мозга - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении;

- субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии - не ранее 28 дней пребывания на стационарном лечении.

5. На долечивание (реабилитацию) в санаторий направляются больные, характеризующиеся на момент направления в санаторий общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и “малых“ инсультов) очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта, со следующими клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения:

- острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе “малые“ инсульты;

- острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;

- транзиторная (преходящая) ишемическая атака;

- острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

- острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;

- острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

- острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике.

6. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий:

- мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;

- редкие (1 - 2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;

- удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

- недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

- нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;

- единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасистолии;

- атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

- артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

- доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

- бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).

7. Противопоказаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

1) острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений;

2) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

3) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;

4) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

5) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;

6) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

7) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм.рт.ст.;

8) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

9) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

10) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

11) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

12) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

13) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе;

14) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

15) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 7

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,

НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ)

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор больных, пролеченных в стационаре по поводу нестабильной стенокардии (впервые выявленной, прогрессирующей) (далее - нестабильная стенокардия) и направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно из стационара в специализированные кардиологические отделения санаторно-курортных учреждений, осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в специализированные кардиологические отделения санаторно-курортных учреждений оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. Долечиванию (реабилитации) в условиях специализированных кардиологических отделений санаторно-курортных учреждений подлежат больные, пролеченные в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.

4. Направление больных, пролеченных в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, на долечивание (реабилитацию) в санатории допустимо не ранее чем через 10 дней пребывания на стационарном лечении.

5. Показанием для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий является нестабильная стенокардия, стабилизированная на уровне не выше II ФК.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в санаторий:

- недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

- постоянная пароксизмальная форма мерцательной аритмии;

- единичная или частая, но не политопная и не групповая, экстрасистолия;

- атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше II А стадии;

- артериальная гипертония не выше II степени;

- сахарный диабет II типа компенсированный или субкомпенсированный.

6. Противопоказаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий:

1) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

2) стенокардия напряжения выше II ФК;

3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, протекающие с симптомами острой сердечной недостаточности, возникающие два раза в месяц и чаще, политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени);

4) злокачественная гипертония;

5) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

7) сахарный диабет тяжелого течения;

8) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 8

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ,

НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ)

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор больных с сахарным диабетом, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно из стационара в специализированные эндокринологические отделения санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета, осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в специализированные эндокринологические отделения санаторно-курортных учреждений оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. На долечивание (реабилитацию) в специализированные эндокринологические отделения санаторно-курортных учреждений направляются больные сахарным диабетом 1-го и 2-го типов в состоянии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала доехать до санатория общественным транспортом.

4. Показаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

- состояния после перенесенной кетоацидотической комы или диабетического кетоацидоза (в том числе в дебюте сахарного диабета 1-го типа);

- состояние после гипогликемической комы (тяжелой гипогликемии);

- состояние после эпизода декомпенсации углеводного обмена (в том числе вызванного интеркуррентными заболеваниями);

- состояния после оперативных вмешательств по поводам, связанным с диабетом.

5. Допускается направление в санатории больных с:

- непролиферативной и препролиферативной стадиями диабетической ретинопатии;

- диабетической нефропатией на стадиях микроальбуминурии и протеинурии;

- диабетической нейропатией I, II степени (со сниженной, но не полностью утраченной чувствительностью), без остеоартропатии;

- артериальной гипертонией не выше II степени;

- ИБС: стенокардией напряжения I, II ФК;

- недостаточностью кровообращения не выше II А стадии.

6. Противопоказаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

1) декомпенсация углеводного обмена;

2) пролиферативная диабетическая ретинопатия;

3) диабетическая нефропатия на стадии хронической почечной недостаточности;

4) диабетическая нейропатия III степени (с выраженным снижением или утратой чувствительности), остеоартропатия, трофические язвы стоп, автономная нейропатия;

5) ИБС: стенокардия напряжения III ФК, нарушения ритма сердца;

6) артериальная гипертония III степени;

7) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

8) послеоперационные осложнения (незажившая послеоперационная рана, лигатурные свищи), необходимость перевязок;

9) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 9

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

И УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ

(РЕАБИЛИТАЦИЮ) В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ

ОТДЕЛЕНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор больных на долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений после операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, а также после удаления желчного пузыря осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. На долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений больные направляются непосредственно из стационара не ранее чем через 10 - 14 дней после операции, при удовлетворительном общем состоянии, зажившей операционной ране, отсутствии послеоперационных осложнений, а также способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала доехать до санатория общественным транспортом.

4. Больные, перенесшие холецистэктомию с применением лапароскопической (эндоскопической) техники, по решениям врачебных комиссий могут быть направлены на долечивание (реабилитацию) в санатории непосредственно из стационаров лечебно-профилактических учреждений ранее 10 дней после операции. При этом срок пребывания в санатории таких больных составляет 18 дней.

5. Показаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются состояние после дренирующих желудок операций в сочетании с различными видами ваготомии, после селективной проксимальной ваготомии при наличии астенического синдрома, синдрома так называемого “малого желудка“, демпинг- и гипогликемического синдрома легкой и средней степени, операции на “выключение“, после резекции желудка, холецистэктомии и реконструктивных операций на желчных путях.

6. Противопоказаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

1) послеоперационные осложнения: незажившая послеоперационная рана, лигатурные свищи, свищи желудочно-кишечного тракта, синдром приводящей петли, демпинг- и гипогликемический синдром тяжелой степени, атония культи желудка, острый панкреатит, острый холецистит, холангит, тяжелая форма постваготомической диареи;

2) осложнения со стороны сердечной и легочной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и не исчезнувшие к моменту выписки из хирургического стационара;

3) заболевания органов пищеварения:

- энтероколиты с выраженным нарушением питания (истощением);

- хроническая дизентерия, неспецифический язвенный колит, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, а также кровоточащий геморрой, полип или полипоз кишечника;

- остаточные явления вирусного гепатита (наличие болевого, диспептического, астенического синдрома) со значительными отклонениями функциональных проб печени;

- хронический (прогрессирующий) гепатит любой этиологии;

- цирроз печени;

- нарушение проходимости панкреатического протока;

4) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение N 10

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

ПАНКРЕАТИТА (ПАНКРЕОНЕКРОЗА), НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ

(РЕАБИЛИТАЦИЮ) В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ

ОТДЕЛЕНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор больных на долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. На долечивание (реабилитацию) в специализированные гастроэнтерологические отделения санаторно-курортных учреждений больные направляются непосредственно из стационара учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области не ранее чем через 24 дня после операции, при удовлетворительном общем состоянии, зажившей операционной ране, отсутствии послеоперационных осложнений, а также способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала доехать до санатория общественным транспортом.

4. Показаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

- операции по поводу тяжелых форм панкреатита (панкреонекроза), включая некрсеквестрэктомии, резекции железы, обходные анастомозы, желчеотводящие вмешательства, в том числе операции, выполненные с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопически или из мини-лапаротомии);

- операции по поводу хронического панкреатита и доброкачественных поражений поджелудочной железы и гепатопанкреатодуоденальной зоны, включая резекции железы, панкреатодуоденальные резекции, панкреато- и панкреатикоэнтероанастомозы, обходные желудочно-кишечные и желчеотводящие анастомозы, внутреннее и наружное дренирование кист поджелудочной железы, в том числе с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопически, из мини-лапаротомии или с помощью ультразвуковых методов).

5. Противопоказаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

1) послеоперационные осложнения: незажившая послеоперационная рана, лигатурные свищи, свищи желудочно-кишечного тракта, синдром приводящей петли, демпинг- и гипогликемический синдром тяжелой степени, атония культи желудка, острый панкреатит, острый холецистит, холангит, тяжелая форма постваготомической диареи;

2) осложнения со стороны сердечной и легочной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и не исчезнувшие к моменту выписки из хирургического стационара;

3) заболевания органов пищеварения:

- энтероколиты с выраженным нарушением питания (истощением);

- хроническая дизентерия, неспецифический язвенный колит, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, а также кровоточащий геморрой, полип или полипоз кишечника;

- остаточные явления вирусного гепатита (наличие болевого, диспептического, астенического синдрома) со значительными отклонениями функциональных проб печени;

- хронический (прогрессирующий) гепатит любой этиологии;

- цирроз печени;

- нарушение проходимости панкреатического протока;

4) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 11

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА,

НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ)

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор беременных женщин групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно из стационара в специализированные отделения для оздоровления беременных женщин санаторно-курортных учреждений, осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решением врачебной комиссии о направлении беременной женщины на долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения для оздоровления беременных женщин санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. На долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения для оздоровления беременных женщин санаторно-курортных учреждений для оздоровления направляются беременные женщины группы риска, пролеченные в стационаре учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области, не ранее 7 - 10 дней с момента госпитализации, при удовлетворительном общем состоянии, при этом срок пребывания в санатории беременных женщин групп риска составляет 21 день. Транспортировка беременных женщин групп риска из учреждений здравоохранения, расположенных в Волгоградской области, на долечивание (реабилитацию) осуществляется санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника. Беременные женщины групп риска из учреждений здравоохранения, расположенных в Волгограде, в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Волгоградской области, едут самостоятельно.

4. Показаниями для направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

- беременность в сроки 12 - 30 недель, включая период пребывания в санатории (многоплодная беременность до 26 недель гестации);

- продолжение лечения плацентарной недостаточности;

- сопутствующая миома матки без признаков нарушения питания миоматозных узлов;

- пороки развития матки при неосложненном течении беременности;

- наличие полноценного рубца на матке при сроке беременности до 23 недель, включая период пребывания в санатории;

- анемия (железодефицитная, пернициозная, гемолитическая вне стадии обострения) с гемоглобином не ниже 100 г/л, без сопутствующих заболеваний;

- заболевания внутренних органов в стадии стойкой ремиссии;

- нейроциркуляторная дистония;

- невынашивание беременности в анамнезе;

- бесплодие в анамнезе;

- наличие гипотрофии плода в анамнезе;

- беременность первородящих в возрасте 28 лет и старше;

- беременность юных первородящих в возрасте до 18 лет;

- дефицит массы тела;

- гормональные нарушения (гиперандрогения, гипотериоз, сахарный диабет), исключая общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.

5. Противопоказаниями для направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) в санаторий являются:

1) чрезмерная рвота;

2) поздний гестоз (отеки, протеинурия, гипертензионные расстройства);

3) кровотечения во время беременности;

4) угроза преждевременного прерывания беременности;

5) предлежание плаценты;

6) многоводие, маловодие;

7) признаки несостоятельности рубца на матке при кесаревом сечении в анамнезе;

8) индуцированная беременность с осложнениями;

9) пороки развития с осложненным течением беременности, новообразования женских половых органов;

10) экстрагенитальные заболевания в “тадии обострения;

11) болезни крови (лимфолейкозы, лейкемия; пернициозная, гемолитическая анемия, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы);

12) заболевания органов эндокринной системы в стадии декомпенсации;

Содержание абзаца соответствует официальному тексту документа.

(пп. 12 в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.12.2006 N 876)

13) обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегалия, ВИЧ/СПИД, гепатиты);

14) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания (в том числе инфекционные заболевания глаз и кожи), психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 12

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОТБОРУ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ

ОРТОПЕДИЧЕСКИХ, ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИ ДЕФЕКТАХ И ПОРОКАХ

РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ПЛАСТИКЕ СУСТАВОВ, ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

И РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ, РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ,

НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ)

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Медицинский отбор больных после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения восстановительного лечения санаторно-курортных учреждений, осуществляется врачебной комиссией соответствующего учреждения здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области.

2. Решение врачебной комиссии о направлении больного на долечивание (реабилитацию) в специализированные отделения восстановительного лечения санаторно-курортных учреждений оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется журнале регистрации направления больных на долечивание (реабилитацию) и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

3. На долечивание (реабилитацию) в специализированное отделение восстановительного лечения санаторно-курортного учреждения непосредственно из стационара направляются больные после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей не ранее чем через 10 - 14 дней (в зависимости от вида операции) после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических и психических способностей, достаточных для пребывания в специализированном отделении восстановительного лечения без постоянного постороннего ухода.

4. К операциям, после которых показано направление больных на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения), относятся:

- эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов;

- наложение фиксирующих устройств при дефектах и пороках развития позвоночника;

- реплантация конечностей.

5. Сроки направления в санатории больных после операций составляют:

- эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов, наложение фиксирующих устройств при дефектах и пороках развития позвоночника - не ранее чем на 12 - 14-й день;

- реплантация конечностей - не ранее чем на 10 - 12-й день.

6. Противопоказаниями для направления больных на долечивание (реабилитацию) в санатории являются:

1) послеоперационные осложнения: послеоперационная рана, заживающая вторичным натяжением, лигатурные свищи, нагноение послеоперационной раны, нестабильность отломков, фиксированных металлоконструкцией, выраженный болевой синдром;

2) осложнения со стороны сердечной, легочной, пищеварительной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и имеющиеся в наличии к моменту выписки из хирургического стационара;

3) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в стадии обострения, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения и декомпенсации или требующие хирургической помощи).

Приложение 13

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

ПРОГРАММА

ДОЛЕЧИВАНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИИ) БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ

ИНФАРКТ МИОКАРДА, ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ

СОСУДАХ, ПОСЛЕ ПРОЛЕЧЕННОЙ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

I. В условиях специализированного кардиологического отделения ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ “Волгоград“

Организация санаторного этапа реабилитации (как этапа клинического долечивания) указанного контингента больных предназначена для проведения совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе.

Реабилитация направлена не только на устранение симптомов, как это достигается при медикаментозной терапии, но и на постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и в итоге профессиональных возможностей больного.

Одним из главных является физический аспект реабилитации. Он направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной физической культуры, дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях. Физический аспект реабилитации занимает особое место, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Психологический аспект реабилитации заключается в изучении характера и выраженности психологических реакций, нередко развивающихся при серьезных кардиологических заболеваниях и особенно после инфаркта миокарда, и своевременной коррекции у больных с помощью психотерапевтических методов (различные виды рациональной и суггестивной психотерапии, включая аутогенные тренировки) и нейропсихотропных средств.

Профессиональный аспект реабилитации предусматривает трудоустройство или профессиональное обучение и переобучение больных, поэтому точное определение трудоспособности больных имеет весьма важное значение, поскольку в большинстве случаев при профессиональном труде, даже не связанном с физическим напряжением, требуется определенный уровень физической работоспособности.

Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, больного и пенсионного обеспечения и т.д. Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность настолько полно, насколько это возможно.

Центр реабилитации должен быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и поликлинического этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Предлагаемая программа реабилитации основана на обобщенных данных литературы, анализа и эффективности лечения данного контингента в отделениях реабилитации РНЦ курортологии и восстановительной медицины, в Центре реабилитации “Волгоград“.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Выделяется 4 класса тяжести болезни (см. таб. N 1).

Долечивание в санатории показано больным первых трех классов тяжести. Наличие у больного IV класса тяжести является противопоказанием для направления на реабилитацию.

2. Предусматривается выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся в момент перевода в санаторий.

Первая группа:

а) состояние после успешной реанимации в остром периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни;

б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза;

в) недостаточность кровообращения I степени;

г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии;

д) атриовентрикулярная блокада I степени;

е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом;

ж) возраст старше 60 лет;

з) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Вторая группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения II А ст., поддающаяся лечению;

б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I степени или без нее;

в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной;

г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц);

д) артериальная гипертония до 180/100 мм рт.ст.

Третья группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения II Б, III ст.;

б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности;

в) экстрасистолия типа бигеминии и групповой, политопной;

г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц;

д) атриовентрикулярная блокада II - III ст.;

е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I степени;

ж) артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии;

з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

и) и/или другие противопоказания для направления больных в санаторий.

Классификация тяжести клинического состояния больных,

перенесших инфаркт миокарда

------------------------------T-----------T----------------T--------------¬

¦ Коронарная недостаточность ¦Осложнения ¦ При ¦ При ¦

¦ ¦ ¦нетрансмуральном¦трансмуральном¦

¦ ¦ ¦ инфаркте ¦ инфаркте ¦

¦ ¦ ¦ миокарда ¦ миокарда ¦

+-----------------------------+-----------+----------------+--------------+

¦ ¦ ¦ класс тяжести ¦

+-----------------------------+-----------+----------------T--------------+

¦Латентная ¦Отсутствуют¦ I ¦ II ¦

¦(т.е. стенокардия при данном ¦Осложнения ¦ II ¦ II ¦

¦объеме физической активности ¦I группы ¦ ¦ ¦

¦отсутствует) ¦Осложнения ¦ II ¦ II ¦

¦ ¦II группы ¦ ¦ ¦

¦ ¦Осложнения ¦ IV ¦ IV ¦

¦ ¦III группы ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----------+----------------+--------------+

¦I степени ¦Отсутствуют¦ II ¦ II ¦

¦(т.е. стенокардия напряжения ¦Осложнения ¦ II ¦ III ¦

¦возникает редко и при ¦I группы ¦ ¦ ¦

¦достаточно выраженном усилии)¦Осложнения ¦ III ¦ III ¦

¦ ¦II группы ¦ ¦ ¦

¦ ¦Осложнения ¦ IV ¦ IV ¦

¦ ¦III группы ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----------+----------------+--------------+

¦II степени ¦Отсутствуют¦ III ¦ III ¦

¦(т.е. стенокардия возникает ¦Осложнения ¦ III ¦ III ¦

¦при малом физическом усилии ¦I группы ¦ ¦ ¦

¦и даже в состоянии ¦Осложнения ¦ III ¦ III ¦

¦относительного физического ¦II группы ¦ ¦ ¦

¦покоя) ¦Осложнения ¦ IV ¦ IV ¦

¦ ¦III группы ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----------+----------------+--------------+

¦III степени (стенокардия ¦Независимо ¦ IV ¦ IV ¦

¦покоя, ночная или частая ¦от наличия ¦ ¦ ¦

¦стенокардия напряжения) ¦или ¦ ¦ ¦

¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнений ¦ ¦ ¦

L-----------------------------+-----------+----------------+---------------

2. ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ БОЛЬНЫХ

К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

К проведению пробы допускаются врачи, владеющие электрокардиографией и прошедшие специальную подготовку по неотложной кардиологии. Нагрузочную пробу проводят на велоэргометре или тредмиле.

3. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

Основу программы физической реабилитации представляет последовательное повышение ступеней активности больного. Программа является естественным продолжением программы физической реабилитации на стационарном этапе.

Больные переводятся в санаторий на IV больничной ступени активности. В зависимости от классов тяжести при поступлении в санаторий они продолжают в первые дни соблюдать больничный режим. После адаптации больных к новым условиям начинается постепенное повышение ступеней активности в соответствии со сроками, рекомендованными больным каждого класса тяжести.

3.1. Режим двигательной активности и применение ЛФК в санаторных условиях.

Эффективность санаторного лечения, восстановительного лечения во многом зависит от рационального построения двигательного режима и физических тренировок с учетом функционального состояния больного.

3.2. Прогулки по ровной местности.

При назначении нагрузок следует руководствоваться данными, полученными при нагрузочных пробах. Безопасным является доведение ЧСС до 70 - 80% от ЧСС при пороговой нагрузке. Если пороговая ЧСС равна 120 ударам в мин., то достаточна во время занятий рабочая ЧСС, равная 96 ударам в мин.

Следует выделять группы больных, у которых ЧСС не может служить критерием в определении толерантности к физическим нагрузкам.

К ним относятся больные, имеющие:

1) выраженную брадикардию или тахикардию;

2) недостаточность кровообращения;

3) мерцательную аритмию;

4) полную атриовентрикулярную блокаду;

5) больные, принимающие бетта-блокаторы и препараты дигиталиса.

Перечисленным группам больным рекомендуется определение толерантности к физическим нагрузкам под контролем ЭКГ при нагрузках. Используются различные формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба, занятия по программе “Спринт“, занятия на тренажерах.

3.3. Методы контроля и критерии расширения двигательного режима.

3.3.1. Учитываются субъективные ощущения больного (приступ стенокардии, нарушения ритма сердца, усталость, внешние признаки утомления, появление одышки, побледнение или покраснение кожи лица, цианоз, потливость, неточность упражнений и пр.).

3.3.2. Из объективных показателей пользуются ежедневным подсчетом пульса. Длительность восстановительного периода не должна превышать 3 - 6 мин. для всех показателей (ЭКГ, АД, ЧСС и др.).

Программа физической реабилитации больных, перенесших

инфаркт миокарда

--------T-------------------T-------------T-----------T-------------------¬

¦Ступень¦ Бытовые нагрузки ¦Двигательный ¦ Досуг ¦ Продолжительность ¦

¦актив- ¦ ¦ режим ¦ ¦ ступени (в днях) ¦

¦ности ¦ ¦ ¦ +-------------------+

¦боль- ¦ ¦ ¦ ¦ Класс больных ¦

¦ного ¦ ¦ ¦ +-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I II III ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ IV ¦Ходьба по коридору ¦Режим I А: ¦Телевизор, ¦1 - 3 1 - 3 1 - 7¦

¦ ¦без ограничений. ¦ЛГ - 20 мин.,¦наст. игры ¦ ¦

¦ ¦Прогулки по улице ¦ДХ - 500 м ¦(шахматы, ¦ ¦

¦ ¦30 - 40 мин. ¦в темпе 70 - ¦шашки, ¦ ¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦80 шаг./мин. ¦домино) ¦ ¦

¦ ¦при ДХ, ¦ ¦до 30 мин. ¦ ¦

¦ ¦1 - 2 раза в день. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Подъем по лестнице ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦на 2 этажа в темпе ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1 ступень за 2 сек.¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Самообслуживание. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Душ. ¦ ¦ ¦ ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ V ¦То же и прогулки ¦Режим I А: ¦То же ¦6 - 7 6 - 7 10 - ¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦ЛГ - 25 мин.,¦и крокет ¦ 12 ¦

¦ ¦ДХ 1 - 3 раза ¦ДХ - 1000 - ¦ ¦ ¦

¦ ¦в день по 35 - 45 ¦1500 м ¦ ¦ ¦

¦ ¦мин. Подъем по ¦в темпе ¦ ¦ ¦

¦ ¦лестнице на 2 - 3 ¦60 - 100 ¦ ¦ ¦

¦ ¦этажа в темпе ¦шаг./мин. ¦ ¦ ¦

¦ ¦1 ступень за 1 сек.¦ ¦ ¦ ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ VI ¦То же и прогулки ¦Режим I Б: ¦То же и ¦7 - 8 9 - 10 7 - 8¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦ЛГ - 30 - 35 ¦кольцеброс,¦ ¦

¦ ¦ДХ 1 - 3 раза ¦мин., ¦кегли, ¦ ¦

¦ ¦в день по 35 - 60 ¦ДХ - 2000 м ¦посещение ¦ ¦

¦ ¦мин. Подъем по ¦в темпе 100 -¦вечерних ¦ ¦

¦ ¦лестнице на 3 - 4 ¦110 шаг./мин.¦мероприятий¦ ¦

¦ ¦этажа в темпе ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1 ступень за 1 сек.¦ ¦ ¦ ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ VII ¦То же и прогулки ¦Режим II: ¦То же ¦7 - 8 3 - 4 - ¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦ЛГ - 35 - 40 ¦и спорт, ¦ ¦

¦ ¦ДХ 1 - 3 раза в ¦мин., ¦игры по ¦ ¦

¦ ¦день по 45 - 60 ¦ДХ - 3000 м ¦облегченным¦ ¦

¦ ¦мин. Подъем по ¦в темпе 110 -¦правилам ¦ ¦

¦ ¦лестнице на 4 - 5 ¦120 шаг./мин.¦ ¦ ¦

¦ ¦этажей в темпе ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦1 ступень за 1 сек.¦ ¦ ¦ ¦

L-------+-------------------+-------------+-----------+--------------------

4. ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают массаж следующих областей:

4.1. Область сердца и его рефлекторных зон, передняя поверхность левой половины грудной клетки и левая лопатка.

Показания: приступы стенокардии, особенно связанные с нервно-эмоциональным напряжением, кардиологии. При сочетании стенокардии с болями, обусловленными шейно-грудным остеохондрозом (радикулярный синдром), проводят дополнительный массаж спины.

4.2. Шейно-воротниковой области и головы при сопутствующей артериальной гипертонии.

4.3. Спины, плеча и плечевого пояса при остеохондрозе и плечелопаточном синдроме.

Содержание пункта 4.4 соответствует официальному тексту документа.

4.4. Нижних конечностей и поясничной области для воздействия на периферическое кровообращение я тонус мышц конечностей в первые 2 - 3 недели расширения двигательной активности.

Критериями хорошей переносимости массажа являются:

общее хорошее состояние, замедление сердечного ритма (не более 10% от исходной ЧСС), снижение АД на 5 - 15 мм рт.ст., появление легкой сонливости, чувства успокоения, комфорта.

5. КЛИМАТОТЕРАПИЯ

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к холоду.

Имеется ультрафиолетовая недостаточность. Они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур. Основным методом закаливания является аэротерапия. Используется палатная аэротерапия, прогулки на свежем воздухе. Сон на воздухе до или после обеда. Ежедневно 1 - 2 часа.

Сон на воздухе в любое время года, кроме холодных дней (не ниже +15 °С). Рекомендуются воздушные и солнечные ванны или УФ-облучения в холодный период времени.

Применяются два климатотерапевтических метода: слабый и умеренного тренирующего воздействия. Процедуры слабого тренирующего воздействия применяются больным I - II классов начиная с V ступени (с 7 - 8 дня) реабилитации. Умеренного тренирующего воздействия - с IV ступени. Больным III класса назначаются процедуры умеренного воздействия на V - VI ступени реабилитации.

Гелиотерапия широко применяется для ликвидации ультрафиолетового дефицита. Можно использовать сочетание солнечных и воздушных ванн.

6. БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ

Бальнеотерапия применяется в виде камерных (ручных и ножных) ванн. Наиболее употребительны углекислые, сульфидные, радоновые, кислородные, йодо-бромные ванны.

Все ванны назначаются больным I и II классов тяжести начиная с V ступени активности (с 6 - 7 дня поступления в санаторий).

При наличии варикозного расширения вен н./конечностей назначают только ручные ванны.

6.1. Углекислые ванны.

Основным действующим началом ванн является растворенная углекислота, проникающая через кожу и оказывающая периферическое и центральное действие на тонус сосудов. Они оказывают сосудорасширяющее действие на периферические и коронарные сосуды; снижается реактивность сосудов к адреноэргически сосудосуживающим влияниям; увеличивается содержание кислорода в крови и поглощение его тканями, повышается сократительная функция миокарда наряду с замедлением ритма сердца и удлинением диастолы.

Методика. Первые две ванны назначают в виде ножных с концентрацией углекислоты 1,2 г/л продолжительностью 8 минут.

При хорошей переносимости начиная с 3-й процедуры назначают 4-камерные ванны (ручные и ножные) продолжительностью 10 - 12 мин. на курс лечения 8 - 10 ванн. Температура +36 °С.

Ванны назначают два дня подряд с последующим днем отдыха (4 процедуры в неделю).

Противопоказания: пароксизмальные нарушения сердечного ритма, заболевания органов движения и периферической нервной системы.

6.2. Сульфидные ванны.

Действующее начало - сероводород, оказывающий центральное и периферическое действие. Активизируют функцию щитовидной железы и надпочечников. Они не назначаются больным с выраженной гиперсимпатикотонией с присущим ей гиперкинетическим типом кровообращения, также при артериальной гипотонии.

Методика. Первые 1 - 2 ванны назначают в виде 2-камерных (ручных или ножных) ванн продолжительностью 8 - 10 минут с концентрацией сероводорода 75 мг/л. В дальнейшем назначают 4-камерные ванны продолжительностью 8 - 10 мин. с концентрацией сероводорода 100 мг/л. При хорошей переносимости начиная с 4 - 5 ванн назначают 4-камерную ванну продолжительностью 12 мин. с концентрацией сероводорода 150 мг/л.

Ванны вначале проводят через день. Затем, при благоприятных реакциях, два дня подряд с одним днем перерыва. Температура ванн +37 °С. На курс 10 - 14 ванн.

Противопоказания: тахикардия, экстрасистолия, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, патологический климакс, хронический гепатохолецистит, пиелонефрит, ДН, обструктивный бронхит, бронхиальная астма.

6.3. Радоновые ванны.

Лечебное действие радоновых ванн осуществляется за счет радиоактивного излучения радона и продуктов его распада.

Отличительной чертой радоновых ванн является их выраженное седативное и обезболивающее действие и влияние на эндокринную систему (снижение функции щитовидной железы и симпато-адреналовой системы). Назначают больным со стенокардией и невротическим симптомокомплексом, гиперсимпатикотонией, гиперкинетическим вариантом гемодинамики, тахикардией, экстрасистолией, артериальной гипертонией.

Методика. Первые 1 - 3 ванны назначают в виде ножных или ручных 2-камерных ванн с концентрацией радона 120 нк/л продолжительностью 8 - 10 мин. При хорошей переносимости начиная с 3 - 4-го дня процедуры назначают 4-камерные ванны продолжительностью 10 мин., с 7-й процедуры - продолжительностью 12 мин. Курс лечения 10 - 12 ванн.

Противопоказания: гипотиреоз.

6.4. Йодо-бромные ванны.

Йод проникает через кожу, блокирует функцию щитовидной железы, бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Йодо-бромные ванны назначают больным стенокардией и астеноневротическим синдромом, клиническими синдромами гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующих заболеваниях органов движения с болевым синдромом.

Методика. Йодо-бромные ванны с концентрацией NaCl - 17,2 г/л, солей йода - 0,024 г/л, брома - 0,18 г/л, температурой от +35 °С до +37 °С, продолжительностью 10 - 15 мин. назначают через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха. На курс лечения назначают 12 - 15 ванн.

6.5. Кислородные ванны.

Влияние пузырьков кислорода на кожные рецепторы, проникновение его через кожу и дыхательные пути в ткани организма способствует ликвидации кислородной недостаточности.

Показаны больным с коронарной и сердечно недостаточностью, гипокинетическим вариантом гемодинамики, артериальной гипертонией.

Методика. Кислородные 4-камерные ванны назначают с концентрацией кислорода 30 - 40 мг/л, температурой +35 - 36 °С продолжительностью 10 - 15 мин., 4 ванны в неделю (2 дня подряд, с перерывом на 3 дня) или через день, 10 - 15 ванн на курс. Противопоказания: тиреотоксикоз.

6.6. Сухие углекислые ванны. Действующим началом сухих углекислых ванн является углекислый газ.

Этот метод применяется при инфаркте миокарда на 30 - 35-й день заболевания, при стенокардии напряжения, недостаточности кровообращения I, II степени, сопутствующей гипертонической болезни III стадии.

Методика. Ванны назначают с подачей углекислого газа со скоростью 15 л/мин. в подогретом и увлажненном состоянии при температуре 28 °С в течение 15 мин. Первые 2 - 3 процедуры проводят через день, в последующем при хорошей переносимости ежедневно. На курс лечения 10 - 15 процедур.

Противопоказания: тяжелые нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность II В ст., аневризма сердца, сердечная астма.

7. ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ

7.1. Электрофорез лекарственных веществ проводят в основном по трем методикам: по интракардиальной - с наложением электродов на переднюю поверхность грудной клетки в области сердца и на левую подлопаточную область; рефлекторно-сегментарной - электроды накладываются в области проекции верхне-грудных и поясничных ганглиев; по методике общего воздействия - с наложением электродов на верхне-грудной отдел позвоночника и голени.

Электрофорез может быть применен у больных всех функциональных классов начиная с первых 4 - 5 дней V ступени реабилитации.

7.2. Электроаэрозоли эуфиллина при стенокардии.

7.3. Электросон. Метод лечения импульсными токами низкой частоты оказывает действие на ЦНС, 10 - 20 Гц вызывает благоприятные сдвиги, вызывая антиспастическое и гипотензивное действие, нормализует сердечный ритм, улучшает сон.

Показан при астеноневротическом синдроме, при артериальной гипертонии, частых приступах стенокардии, тахикардии. Длительность процедур 20 - 40 мин., 5 - 10 Гц, 10 - 13 процедур.

Противопоказания: заболевания кожи, слизистых век, отслойка сетчатки, глаукома.

7.4. Лечение дециметровыми волнами (ДМВ).

ДМВ способствует расширению кровеносных сосудов, увеличивает кровоснабжение и уменьшают гипоксию тканей и органов, способствует процессам регенерации.

Применение ДМВ у больных инфарктом миокарда способствует урежению и исчезновению приступов стенокардии, оптимизации репаративных процессов в миокарде сокращению зоны ишемии, активации метаболических процессов в миокарде.

Излучатель устанавливается 10 x 20 см на уровне С4 - Д5 со стороны спины с зазором в 3 см, выходная мощность генератора вначале 20, затем до 40 Вт. Длительность воздействия 10 - 12 мин. ежедневно, на курс 12 - 20 процедур.

Противопоказания: застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, стенокардия покоя, сложные нарушения ритма, нарушения проводимости сердца, металлические инородные тела в тканях.

7.5. Синусоидальные модулированные токи, оказывающие выраженное обезболивающее действие, применяются для лечения сопутствующего шейно-грудного радикулита, плече-лопаточного синдрома, межреберной невралгии.

На курс 8 - 10 процедур.

Противопоказания: синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II Б, гипертоническая болезнь III ст., стенокардия покоя, сердечная астма.

8. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Врач должен прогнозировать возможные осложнения, лечение должно быть направлено на предотвращение тяжелых последствий.

8.1. Нестабильная стенокардия и повторные инфаркты миокарда.

- препараты первого ряда для лечения нестабильной стенокардии;

- аспирин, гепарин и бета-блокаторы;

- антиангинальная терапия;

- ангиопластика.

8.2. Желудочковые тахиаритмии. Варианты профилактики: адреноблокаторы, соталол.

8.3. Прогрессирующая сердечная недостаточность.

Препараты выбора:

- ингибиторы АПФ;

- диуретики;

- +- амиодарон.

Неотложное лечение тахиаритмии при инфаркте миокарда

---------------T--------------T------------T--------------T---------------¬

¦ ¦ Мерцание, ¦Фибрилляция ¦ Желудочковая ¦ Желудочковая ¦

¦ ¦ трепетание ¦ желудочков ¦ тахикардия ¦ тахикардия ¦

¦ ¦ предсердий ¦ ¦ ¦ типа “Пируэт“ ¦

+--------------+--------------+------------+--------------+---------------+

¦Гемодинамика ¦ЭИТ ¦ЭИТ ¦ЭИТ ¦ЭИТ (импульсная¦

¦нарушена ¦(импульсная ¦(импульсная ¦(импульсная ¦терапия) ¦

¦ ¦терапия) ¦терапия) ¦терапия) ¦ ¦

+--------------+--------------+------------+--------------+---------------+

¦Неотложное ¦Амиодарон в/в ¦Бета- ¦Лидокаин в/в ¦Сернокислый ¦

¦лекарственное ¦при тахиформе ¦блокаторы +-¦или соталол ¦магний в/в ¦

¦лечение ¦ ¦амиодарон ¦(болюс) ¦ ¦

¦ ¦ ¦в/в ¦ ¦ ¦

+--------------+--------------+------------+--------------+---------------+

¦Другие методы ¦Бета-блокаторы¦сернокислый ¦Амиодарон в/в ¦Бета-блокаторы ¦

¦ “ ¦или дилтиазем ¦магний в/в ¦ ¦+- амиодарон ¦

¦ ¦в/в +- ¦ ¦ ¦в/в ¦

¦ ¦дигоксин ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+--------------+------------+--------------+---------------+

¦Долговременная¦Соталол/бета- ¦Бета- ¦Бета- ¦Бета-блокаторы ¦

¦профилактика ¦блокаторы +- ¦блокаторы/ ¦блокаторы/ ¦(но не соталол)¦

¦ ¦амиодарон ¦соталол +- ¦соталол +- ¦ ¦

¦ ¦ ¦амиодарон ¦амиодарон ¦ ¦

L--------------+--------------+------------+--------------+----------------

9. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР РЕАБИЛИТАЦИИ

Психологические факторы играют важную роль в реабилитации больных инфарктом миокарда.

9.1. Классификация психического состояния.

Типы личностных реакций на инфаркт миокарда:

1 Адекватные (нормальные) психологические реакции.

2. Патологические (невротические) реакции:

а) кардиофобические;

б) тревожно-депрессивная;

в) истерическая;

г) анозогнозическая.

9.2. Методы вмешательства.

9.2.1. Психотерапия.

Среди методов психологической реабилитации больных инфарктом миокарда важная роль принадлежит малой психотерапии, доступной каждому врачу. Она проводится путем доверительных бесед с больным.

Показаны групповые занятия аутогенной тренировки. Больные обучаются приемам самотренировки на фоне физической и психической релаксации.

9.2.2. Психофармакотерапия.

Психотропные средства не играют ведущей роли в системе психической реабилитации, но в ряде случаев они оказываются необходимыми.

Схема применения психотропных средств.

Адекватные психологические реакции.

При нарушениях сна седуксен (реланиум) 2,5 - 5 мг за 1 час до сна.

Патологические (невротические) реакции:

а) кардиофобическая:

феназепам по 0,5 мг 1 - 2 раза в день;

б) депрессивная (тревожно-депрессивная):

седуксен (реланиум) по 2,5 - 5 мг или леривон 1/4 или 1/2 т. в день;

в) ипохондрическая:

феназепам по 0,5 мг 1 - 2 раза в день, пикамилон по 1 т. 3 раза в день;

д) истерическая:

сонапакс по 5 - 10 мг 3 раза в день или неулептил по 2 - 3 мг 2 - 3 раза в день;

е) анозогнозическая:

сонапакс по 10 - 25 мг 3 - 4 раза в день;

ж) астеническая:

пирацетам (ноотропил) по 0,4 - 0,8 2 - 3 раза в день (последний прием не позже чем за 4 - 5 часов до сна).

10. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Немаловажное значение в реабилитации больных имеет диетическое питание. Всем больным назначается специально разработанная противосклеротическая диета (10 “ПС“).

Важным условием обеспечения эффективности диетотерапии является сбалансированность пищевого рациона.

Целесообразно назначение разгрузочных контрастных дней. Количество приемов пищи - 4 - 5 в день. Последний прием пищи должен быть наименее калорийным и не позднее чем за 2 часа до сна.

11. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАТОРНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

-----------------T---------------T-------------T------------T-------------¬

¦ Критерии ¦ Значительное ¦ Улучшение ¦Без перемен ¦ Ухудшение ¦

¦ ¦ улучшение ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦1. Клиническая ¦Переход в более¦Переход ¦Динамики нет¦Переход ¦

¦классификация ¦легкий класс, ¦в более ¦ ¦в более ¦

¦тяжести ¦сохранение ¦легкий класс,¦ ¦тяжелый класс¦

¦состояния ¦1-го кл. ¦сохранение ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦1-го кл. ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦2. Стенокардия ¦Исчезла ¦Урежение ¦Динамики нет¦Учащение или ¦

¦ ¦ ¦приступов ¦ ¦утяжеление ¦

¦ ¦ ¦Возникновение¦ ¦приступов ¦

¦ ¦ ¦приступов на ¦ ¦стенокардии ¦

¦ ¦ ¦более большие¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦нагрузки. ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦3. Признаки ¦Исчезли ¦Уменьшились ¦Динамики нет¦Увеличились ¦

¦сердечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦4. Достигнутая ¦Достижение VII ¦Достижение ¦IV ступень ¦Перевод ¦

¦ступень ¦ступени ¦V - VI ¦двигательной¦на I - III ¦

¦двигательной ¦двигательной ¦ступени ¦активности ¦ступень ¦

¦активности ¦активности ¦двигательной ¦ ¦двигательной ¦

¦ ¦ ¦активности ¦ ¦активности ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦5. Толерантность¦Увеличение ¦Уменьшение ¦Динамики нет¦Уменьшение ¦

¦к физическим ¦не менее чем ¦или ¦ ¦или ¦

¦нагрузкам ¦на одну ступень¦отсутствие ¦ ¦отсутствие ¦

¦ ¦(на велоэргом).¦изменений ¦ ¦динамики ¦

¦ ¦Увеличение ¦при изменении¦ ¦ ¦

¦ ¦двойного ¦двойного ¦ ¦ ¦

¦ ¦произведения ¦произведения,¦ ¦ ¦

¦ ¦на возросшую ¦уменьшении ¦ ¦ ¦

¦ ¦пороговую ¦его ¦ ¦ ¦

¦ ¦нагрузку ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦6. Динамика ЭКГ ¦ЭКГ стабильная ¦ЭКГ ¦Динамики нет¦Отрицательная¦

¦ ¦или ¦стабильная ¦ ¦динамика ¦

¦ ¦положительная ¦или ¦ ¦ ¦

¦ ¦динамика ¦положительная¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦динамика ¦ ¦ ¦

L----------------+---------------+-------------+------------+--------------

12. ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПИСНОГО ЭПИКРИЗА, РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного.

Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноты выполнения реабилитационных мероприятий с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

II. В условиях специализированного кардиологического отделения учреждения “Санаторий “Качалинский“

Организация санаторного этапа реабилитации (как этапа клинического долечивания) указанного контингента больных предназначена для проведения совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе.

Реабилитация направлена не только на устранение симптомов, как это достигается при медикаментозной терапии, но и на постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и в итоге профессиональных возможностей больного.

Одним из главных является физический аспект реабилитации. Он направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной физической культуры, дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях. Физический аспект реабилитации занимает особое место, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Психологический аспект реабилитации заключается в изучении характера и выраженности психологических реакций, нередко развивающихся при серьезных кардиологических заболеваниях и особенно после инфаркта миокарда, и своевременной коррекции у больных с помощью психотерапевтических методов (различные виды рациональной и суггестивной психотерапии, включая аутогенные тренировки) и нейропсихотропных средств.

Профессиональный аспект реабилитации предусматривает трудоустройство или профессиональное обучение и переобучение больных, поэтому точное определение трудоспособности больных имеет весьма важное значение, поскольку в большинстве случаев при профессиональном труде, даже не связанном с физическим напряжением, требуется определенный уровень физической работоспособности.

Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, больного и пенсионного обеспечения и т.д. Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность настолько полно, насколько это возможно.

I. Порядок отбора и направления больных в отделение реабилитации

Медицинский отбор больных на долечивание в специализированное кардиологическое отделение, перенесших острый инфаркт миокарда, осуществляется клинико-экспертной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

1. Долечиванию подлежат больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.

Перевод больных на долечивание допустим при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности, и неосложненном нижнем инфаркте миокарда не ранее 15 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда не ранее 18 - 21 суток с момента развития инфаркта.

2. Долечиванию подлежат больные после операций на сердце и магистральных сосудах не ранее 14-го дня после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности устанавливается в хирургическом стационаре по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III функциональным классам.

Транспортировка больных, перенесших острый инфаркт миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах, больных с нестабильной стенокардией осуществляется санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника.

II. Требования к оформлению санаторно-курортной карты и этапного эпикриза

Свое заключение врачебная комиссия выносит на основании доклада лечащего врача, всесторонне характеризующего клинико-функциональный статус больного, и в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к направлению в специализированное кардиологическое отделение санатория. Заключение в развернутом виде вносится в заполненную лечащим врачом санаторно-курортную карту и этапный эпикриз, который выдается на руки больному. В эпикризе должны получить отражение:

развернутый клинический диагноз; течение ближайшего постинфарктного или п/операционного периода; уровень компенсации функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ступень двигательной активности, функциональный класс), все данные клинико-функционального обследования: нагрузочные тесты (ВЭМ, Тредмил), ЭКГ в динамике, эхокардиография; наличие сопутствующих заболеваний (полностью диагноз), заключение узких специалистов (гинеколог, эндокринолог, невропатолог и др.); необходимо изложить рекомендации по особенностям лечения.

В эпикризе обязательно необходимо указать: ОАК, ОАМ, рентгенография органов грудной клетки, консультация гинеколога (для женщин).

Одновременно после определения даты выезда и срока лечения (24 дня) оформляется листок временной нетрудоспособности на весь период пребывания в санаторно-реабилитационном отделении с указанием режима “санаторный“.

III. Медицинские показания и противопоказания

Показания:

I. Первичный или повторный крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий:

- недостаточность кровообращения не выше II стадии;

- нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

- единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

- атрио-вентрикулярная блокада не выше I степени;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I степени;

- артериальная гипертония I и II стадии;

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

Противопоказания:

Недостаточность кровообращения выше II стадии.

Хроническая коронарная недостаточность III степени.

Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца).

Незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

5. Артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функцией почек; симптоматическая гипертония с теми же изменениями глазного дна и функции почек, кризовое течение гипертонической болезни.

6. Аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии.

7. Аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии.

8. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

9. Нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

10. Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

II. Допускается направление больных после аортокоронарного шунтирования, резекции аневризмы сердца и баллонной ангиопластики коронарных сосудов с:

- недостаточностью кровообращения не выше IIа стадии;

- нормо- или брадиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;

- единичной экстрасистолией;

- атрио-вентрикулярной блокадой не выше I степени;

- артериальной гипертензией I, II стадии;

- сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.

Противопоказания:

1. Состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия покоя и малых физических нагрузок).

2. Недостаточность кровообращения выше IIа стадии.

3. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца).

4. Артериальная гипертензия III стадии, симптоматическая гипертония со злокачественным течением.

5. Аневризма аорты.

6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

7. Нарушение мозгового кровообращения в острой, подострой стадии.

8. Сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения.

9. Тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями.

10. Острая сердечная недостаточность.

11. Кровотечения желудочные, кишечные.

12. Медиастинит, перикардит.

Также необходимо учитывать противопоказания согласно Методическим указаниям МЗ РФ N 99/227 от 22.12.99 “Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения“.

IV. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ

1.1. Выделяется 4 класса тяжести болезни (см. таб. N 1).

В официальном тексте документа, видимо, допущен пропуск текста, восстановить по смыслу который не представляется возможным.

Долечивание в санатории показано больным первых трех классов тяжести. Наличие у больного IV класса тяжести является противопоказанием для направления в

2.1. Предусматривается выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся в момент перевода в санаторий.

Первая группа:

а) состояние после успешной реанимации в остром периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни;

б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза;

в) недостаточность кровообращения I степени;

г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии;

д) атриовентрикулярная блокада I степени;

е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плече-лопаточным периартритом;

ж) возраст старше 60 лет;

з) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Вторая группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения II А ст., поддающаяся лечению;

б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I степени или без нее;

в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной;

г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц);

д) артериальная гипертония до 180/100 мм.рт.ст.

Третья группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения II Б, III ст.;

б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности;

в) экстрасистолия типа бигеминии и групповой, политопной;

г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц;

д) атриовентрикулярная блокада II - III ст.;

е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I степени;

ж) артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии;

з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

и) другие противопоказания для направления больных в санаторий.

Классификация тяжести клинического состояния больных, перенесших инфаркт миокарда

------------------------------T-----------T----------------T--------------¬

¦ Коронарная недостаточность ¦Осложнения ¦ При ¦ При ¦

¦ ¦ ¦нетрансмуральном¦трансмуральном¦

¦ ¦ ¦ инфаркте ¦ инфаркте ¦

¦ ¦ ¦ миокарда ¦ миокарда ¦

¦ ¦ +----------------+--------------+

¦ ¦ ¦ Класс тяжести ¦

+-----------------------------+-----------+----------------T--------------+

¦Латентная (т.е. стенокардия ¦отсутствуют¦ I ¦ II ¦

¦при данном объеме физической ¦осложнения ¦ II ¦ II ¦

¦активности отсутствует) ¦1 группы ¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнения ¦ II ¦ II ¦

¦ ¦II группы ¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнения ¦ IV ¦ IV ¦

¦ ¦III группы ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----------+----------------+--------------+

¦I степени (т.е. стенокардия ¦отсутствуют¦ II ¦ II ¦

¦напряжения возникает редко ¦осложнения ¦ II ¦ III ¦

¦и при достаточно выраженном ¦I группы ¦ ¦ ¦

¦усилии) ¦осложнения ¦ III ¦ III ¦

¦ ¦II группы ¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнения ¦ IV ¦ IV ¦

¦ ¦III группы ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----------+----------------+--------------+

¦II степени (т.е. стенокардия ¦отсутствуют¦ III ¦ III ¦

¦возникает при малом ¦осложнения ¦ III ¦ III ¦

¦физическом усилии и даже ¦I группы ¦ ¦ ¦

¦в состоянии относительного ¦осложнения ¦ III ¦ III ¦

¦физического покоя) ¦II группы ¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнения ¦ IV ¦ IV ¦

¦ ¦III группы ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+-----------+----------------+--------------+

¦III степени (стенокардия ¦независимо ¦ IV ¦ IV ¦

¦покоя, ночная или частая ¦от наличия ¦ ¦ ¦

¦стенокардия напряжения) ¦или ¦ ¦ ¦

¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦

¦ ¦осложнений ¦ ¦ ¦

L-----------------------------+-----------+----------------+---------------

Нумерация подразделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

3. ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ БОЛЬНЫХ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

К проведению пробы допускаются врачи, владеющие электрокардиографией и прошедшие специальную подготовку по неотложной кардиологии. Нагрузочную пробу проводят на велоэргометре или тредмиле.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

Основу программы физической реабилитации представляет последовательное повышение ступеней активности больного. Программа является естественным продолжением программы физической реабилитации на стационарном этапе.

Больные переводятся в санаторий на IV больничной ступени активности. В зависимости от классов тяжести при поступлении в санаторий они продолжают в первые дни соблюдать больничный режим. После адаптации больных к новым условиям начинается постепенное повышение ступеней активности в соответствии со сроками, рекомендованными больным каждого класса тяжести.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

3.1. Режим двигательной активности и применение ЛФК в санаторных условиях.

Эффективность санаторного лечения, восстановительного лечения во многом зависит от рационального построения двигательного режима и физических тренировок с учетом функционального состояния больного.

3.2. Прогулки по ровной местности.

При назначении нагрузок следует руководствоваться данными, полученными при нагрузочных пробах. Безопасным является доведение ЧСС до 70 - 80% от ЧСС при пороговой нагрузке. Если пороговая ЧСС равна 120 ударам в мин., то достаточна во время занятий рабочая ЧСС, равная 96 ударам в мин.

3.2.1. Следует выделять группы больных, у которых ЧСС не может служить критерием в определении толерантности к физическим нагрузкам.

К ним относятся больные, имеющие:

1) выраженную брадикардию или тахикардию;

2) недостаточность кровообращения;

3) мерцательную аритмию;

4) полную атриовентрикулярную блокаду;

5) больные, принимающие бета-блокаторы и препараты дигиталиса.

3.2.2. Перечисленным группам больным рекомендуется определение толерантности к физическим нагрузкам под контролем ЭКГ при нагрузках. Используются различные формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба, занятия по программе “Спринт“, занятия на тренажерах.

3.4. Методы контроля и критерии расширения двигательного режима.

3.4.1. Учитываются субъективные ощущения больного (приступ стенокардии, нарушения ритма сердца, усталость, внешние признаки утомления, появление одышки, побледнение или покраснение кожи лица, цианоз, потливость, неточность упражнений и пр.).

3.4.2. Из объективных показателей пользуются ежедневным подсчетом пульса. Длительность восстановительного периода не должна превышать 3 - 6 мин. для всех показателей (ЭКГ, АД, ЧСС и др.).

Нумерация таблиц дана в соответствии с официальным текстом документа.

Таблица N 2

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

--------T-------------------T-------------T-----------T-------------------¬

¦Ступень¦ Бытовые нагрузки ¦Двигательный ¦ Досуг ¦ Продолжительность ¦

¦актив- ¦ ¦ режим ¦ ¦ ступени (в днях) ¦

¦ности ¦ ¦ ¦ +-------------------+

¦боль- ¦ ¦ ¦ ¦ класс больных ¦

¦ного ¦ ¦ ¦ +-------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I II III ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ IV ¦Ходьба по коридору ¦Режим I А: ¦Телевизор, ¦1 - 3 1 - 3 1 - 7¦

¦ ¦без ограничений. ¦ЛГ - 20 мин.,¦наст. игры ¦ ¦

¦ ¦Прогулки по улице ¦ДХ - 500 м ¦(шахматы, ¦ ¦

¦ ¦30 - 40 мин. ¦в темпе 70 - ¦шашки, ¦ ¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦80 шаг./мин. ¦домино) ¦ ¦

¦ ¦при ДХ 1 - 2 раза ¦ ¦до 30 мин. ¦ ¦

¦ ¦в день. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Подъем по лестнице ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦на 2 этажа в темпе ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦I ступень за 2 сек.¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Самообслуживание. ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Душ. ¦ ¦ ¦ ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ V ¦То же и прогулки ¦Режим I А: ¦То же ¦6 - 7 6 - 7 10 - ¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦ЛГ - 25 мин.,¦и крокет ¦ 12 ¦

¦ ¦ДХ 1 - 3 раза в ¦ДХ - 1, ¦ ¦ ¦

¦ ¦день по 35 - 45 ¦GOO-1500 м ¦ ¦ ¦

¦ ¦мин. Подъем по ¦в темпе 60 - ¦ ¦ ¦

¦ ¦лестнице на 2 - 3 ¦100 ш./мин. ¦ ¦ ¦

¦ ¦этажа ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦в темпе I ступень ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦за 1 с. ¦ ¦ ¦ ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ VI ¦То же и прогулка ¦Режим I Б: ¦То же и ¦7 - 8 9 - 10 7 - 8¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦ЛГ - 30 - ¦кольцеброс,¦ ¦

¦ ¦при ДХ 1 - 3 раза ¦35 м., ¦кегли, ¦ ¦

¦ ¦в день по 35 - 60 ¦ДХ 2000 м ¦посещение ¦ ¦

¦ ¦мин. Подъем ¦в темпе ¦вечерних ¦ ¦

¦ ¦по лестнице на 3 - ¦100 - 110 ¦мероприятий¦ ¦

¦ ¦4 этажа в темпе I ¦ш./м. ¦ ¦ ¦

¦ ¦ступень за 1 с. ¦ ¦ ¦ ¦

+-------+-------------------+-------------+-----------+-------------------+

¦ VII ¦То же и прогулки ¦Режим П: ¦То же ¦7 - 8 3 - 4 - ¦

¦ ¦в темпе меньше чем ¦ЛГ - 35 - ¦и спорт, ¦ ¦

¦ ¦при ДХ 1 - 3 раза ¦40 м., ¦игры по ¦ ¦

¦ ¦в день по 45 - 60 ¦ДХ - 3000 м ¦облегчен. ¦ ¦

¦ ¦мин. Подъем ¦в темпе 1, ¦правилам ¦ ¦

¦ ¦по лестнице на 4 - ¦ID-120 ¦15 - 20 ¦ ¦

¦ ¦5 этажей в темпе I ¦ш./мин. ¦мин. ¦ ¦

¦ ¦ступень за 1 сек. ¦ ¦ ¦ ¦

L-------+-------------------+-------------+-----------+--------------------

4. ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают массаж следующих областей:

4.1. Область сердца и его рефлекторных зон, передняя поверхность левой половины грудной клетки и левая лопатка.

Показания: приступы стенокардии, особенно связанные с нервно-эмоциональным напряжением, кардиологией. При сочетании стенокардии с болями, обусловленными шейно-грудным остеохондрозом (радикулярный синдром), проводят дополнительный массаж спины.

4.2. Шейно-воротниковой области и головы при сопутствующей артериальной гипертонии.

4.3. Спины, плеча и плечевого пояса при остеохондрозе и плече-лопаточном синдроме.

Содержание пункта 4.4 соответствует официальному тексту документа.

4.4. Нижних конечностей и поясничной области для воздействия на периферическое кровообращение я тонус мышц конечностей в первые 2 - 3 недели расширения двигательной активности.

Критериями хорошей переносимости массажа являются:

общее хорошее состояние, замедление сердечного ритма (не более 10% от исходной ЧСС), снижение АД на 5 - 15 мм рт.ст., появление легкой сонливости, чувства успокоения, комфорта.

5. КЛИМАТОТЕРАПИЯ

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к холоду.

Имеется ультрафиолетовая недостаточность. Они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур. Основным методом закаливания является аэротерапия. Используется палатная аэротерапия, прогулки на свежем воздухе. Сон на воздухе до или после обеда. Ежедневно 1 - 2 часа. Сон на воздухе в любое время года, кроме холодных дней (не ниже +15 °С). Рекомендуются воздушные и солнечные ванны или УФ-облучения в холодный период времени.

Применяются два климатотерапевтических метода: слабый и умеренного тренирующего воздействия. Процедуры слабого тренирующего воздействия применяются больным I - II классов начиная с V ступени (с 7 - 8-го дня) реабилитации. Умеренного тренирующего воздействия - с IV ступени. Больным III класса назначаются процедуры умеренного воздействия на V - VI ступени реабилитации.

Гелиотерапия широко применяется для ликвидации ультрафиолетового дефицита. Можно использовать сочетание солнечных и воздушных ванн.

6. БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ

Бальнеотерапия применяется в виде камерных (ручных и ножных) ванн. Наиболее употребительны углекислые, суль“идные, радоновые, кислородные, йодо-бромные ванны.

Все ванны назначаются больным I и II классов тяжести начиная с V ступени активности (с 6 - 7-го дня поступления в санаторий).

При наличии варикозного расширения вен конечностей назначают только ручные ванны.

6.1. Углекислые ванны.

Основным действующим началом ванн является растворенная углекислота, проникающая через кожу и оказывающая периферическое и центральное действие на тонус сосудов. Они оказывают сосудорасширяющее действие на периферические и коронарные сосуды; снижается реактивность сосудов к адреноэргически сосудосуживающим влияниям; увеличивается содержание кислорода в крови и поглощение его тканями, повышается сократительная функция миокарда наряду с замедлением ритма сердца и удлинением диастолы.

Методика. Первые две ванны назначают в виде ножных с концентрацией углекислоты 1,2 г/л продолжительностью 8 минут.

При хорошей переносимости начиная с 3-й процедуры назначают 4-камерные ванны (ручные и ножные) продолжительностью 10 - 12 мин., на курс лечения 8 - 10 ванн. Температура +36 °С.

Ванны назначают два дня подряд с последующим днем отдыха (4 процедуры в неделю).

Противопоказания: пароксизмальные нарушения сердечного ритма, заболевания органов движения и периферической нервной системы.

6.2. Сульфидные ванны.

Действующее начало - сероводород, оказывающий центральное и периферическое действие. Активизируют функцию щитовидной железы и надпочечников. Они не назначаются больным с выраженной гиперсимпатикотонией с присущим ей гиперкинетическим типом кровообращения, также при артериальной гипотонии.

Методика. Первые 1 - 2 ванны назначают в виде 2-камерных (ручных или ножных ванн) продолжительностью 8 - 10 минут с концентрацией сероводорода 75 мг/л. В дальнейшем назначают 4-камерные ванны продолжительностью 8 - 10 мин. с концентрацией сероводорода 100 мг/л. При хорошей переносимости начиная с 4 - 5-й ванны назначают 4-камерную ванну продолжительностью 12 мин. с концентрацией сероводорода 150 мг/л.

Ванны вначале проводят через день. Затем, при благоприятных реакциях, два дня подряд с одним днем перерыва. Температура ванн +37 °С, на курс 10 - 14 ванн.

Противопоказания: тахикардия, экстрасистолия, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, патологический климакс, хр. гепатохолецистит, пиелонефрит, JIH-астроидный бронхит, бронхиальная астма.

6.3. Радоновые ванны.

Лечебное действие радоновых ванн осуществляется за счет радиоактивного излучения радона и продуктов его распада.

Отличительной чертой радоновых ванн является их выраженное седативное и обезболивающее действие и влияние на эндокринную систему (снижение функции щитовидной железы и симпато-адреналовой системы). Назначают больным со стенокардией и невротическим симптомокомплексам, гиперсимпатикотонией, гиперкинетическим вариантом гемодинамики, тахикардией, экстрасистолией, артериальной гипертонией.

Методика. Первые 1 - 3 ванны назначают в виде ножных или ручных 2-камерных ванн с концентрацией радона 120 нк/л продолжительностью 8 - 10 мин. При хорошей переносимости начиная с 3 - 4-го дня процедуры назначают 4-камерные ванны продолжительностью 10 мин., с 7-й процедуры - продолжительностью 12 мин. Курс лечения 10 - 12 ванн.

Противопоказания: гипотиреоз.

6.4. Йодо-бромные ванны.

Йод проникает через кожу, блокирует функцию щитовидной железы, бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Йодо-бромные ванны назначают больным стенокардией и астено-невротическим синдромом, клиническими синдромами гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующих заболеваниях органов движения с болевым синдромом.

Методика. Йодо-бромные ванны с концентрацией NaCl - 17,2 г/л, солей йода - 0,024 г/л, брома - 0,18 г/л, температурой от +35 °С до +37 °С, продолжительностью 10 - 15 мин. назначают через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха. На курс лечения назначают 12 - 15 ванн.

6.5. Кислородные ванны.

Влияние пузырьков кислорода на кожные рецепторы, проникновение его через кожу и дыхательные пути в ткани организма способствует ликвидации кислородной недостаточности.

Показаны больным с коронарной и сердечной недостаточностью, гипокинетическим вариантом гемодинамики, артериальной гипертонией.

Методика. Кислородные 4-камерные ванны назначают с концентрацией кислорода 30 - 40 мг/л, температурой +35 - 36 °С, продолжительностью 10 - 15 мин., 4 ванны в неделю (2 дня подряд, с перерывом на 3 дня/ или через день), 10 - 15 ванн на курс. Противопоказания: тиреотоксикоз.

6.6. Сухие углекислые ванны.

Действующим началом сухих углекислых ванн является углекислый газ.

Этот метод применяется при инфаркте миокарда на 30 - 35-й день заболевания, при стенокардии напряжения, недостаточности кровообращения I, II степени, сопутствующей гипертонической болезни III стадии.

Методика. Ванны назначают с подачей углекислого газа со скоростью 15 л/мин. в подогретом и увлажненном состоянии при температуре 28 °С в течение 15 мин. Первые 2 - 3 процедуры проводят через день, в последующем при хорошей переносимости ежедневно. На курс лечения 10 - 15 процедур.

Противопоказания: тяжелые нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность II В ст., аневризма сердца, сердечная астма.

7. ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ

7.1. Электрофорез лекарственных веществ проводят в основном по трем методикам: по “интракардиальной“ с наложением электродов на переднюю поверхность грудной клетки в области сердца и на левую подлопаточную область; рефлекторно-сегментарной - электроды накладываются в области проекции верхне-грудных и поясничных ганглиев; по методике общего воздействия - с наложением электродов на верхне-грудной отдел позвоночника и голени.

Электрофорез может быть применен у больных всех функциональных классов начиная с первых 4 - 5 дней V ступени реабилитации.

7.2. Электроаэрозоли, эуфиллин (при стенокардии).

7.3. Электросон. Метод лечения импульсными токами низкой частоты, оказывает действие на ЦНС. 10 - 20 Гц вызывает благоприятные сдвиги, вызывая антиспастическое и гипотензивное действие, нормализует сердечный ритм, улучшает сон.

Показан при астено-невротическом синдроме, при артериальной гипертонии, частых приступах стенокардии, тахикардии. Длительность процедур 20 - 40 мин., 5 - 10 Гц, 10 - 13 процедур.

Противопоказания: заболевания кожи, слизистых век, отслойка сетчатки, глаукома.

7.4. Лечение дециметровыми волнами (ДМВ).

ДМВ способствуют расширению кровеносных сосудов, увеличивают кровоснабжение и уменьшают гипоксию тканей и органов, способствуют процессам регенерации.

Применение ДМВ у больных инфарктом миокарда способствует урежению и исчезновению приступов стенокардии, оптимизации репаративных процессов в миокарде сокращению зоны ишемии, активации метаболических процессов в миокарде.

Излучатель устанавливается 10 x 20 см на уровне С4 - Д5 со стороны спины с зазором в 3 см, выходная мощность генератора вначале 20, затем до 40 Вт. Длительность воздействия 10 - 12 мин. ежедневно, на курс 12 - 20 процедур.

Противопоказания: застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, стенокардия покоя, сложные нарушения ритма, нарушения проводимости сердца. металлические инородные тела в тканях.

7.5. Синусоидальные модулированные токи, оказывающие выраженное обезболивающее действие, применяются для лечения сопутствующего шейно-грудного радикулита, плече-лопаточного синдрома, межреберной невралгии.

На курс 8 - 10 процедур.

Противопоказания: синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II Б, гипертоническая болезнь III ст. стенокардия покоя, сердечная астма.

8. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Врач должен прогнозировать возможные осложнения, лечение должно быть направлено на предотвращение тяжелых последствий.

8.1. Нестабильная стенокардия и повторные инфаркты миокарда.

- препараты первого ряда для лечения нестабильной стенокардии;

- аспирин, гепарин и бета-блокаторы;

- антиангинальная терапия;

- ангиопластика.

8.2. Желудочковые тахиаритмии. Варианты профилактики: адреноблокаторы, соталол.

8.3. Прогрессирующая сердечная недостаточность. Препараты выбора:

- ингибиторы АПФ;

- диуретики;

- +- амиодарон.

Неотложное лечение тахиаритмии при инфаркте миокарда

---------------T--------------T------------T--------------T---------------¬

¦ ¦ Мерцание, ¦Фибрилляция ¦ Желудочковая ¦ Желудочковая ¦

¦ ¦ трепетание ¦ желудочков ¦ тахикардия ¦ тахикардия ¦

¦ ¦ предсердий ¦ ¦ ¦ типа “Пируэт“ ¦

+--------------+--------------+------------+--------------+---------------+

¦Гемодинамика ¦ЭИТ ЭИТ ЭИТ ЭИТ ¦

¦нарушена ¦(электроимпульсная терапия) ¦

+--------------+--------------T------------T--------------T---------------+

¦Неотложное ¦Амиодарон в/в ¦Бета- ¦Лидокаин в/в ¦Сернокислый ¦

¦лекарственное ¦при тахиформе ¦блокаторы +-¦или соталол ¦магний в/в ¦

¦лечение ¦ ¦амиодарон ¦(болюс) ¦ ¦

¦ ¦ ¦в/в ¦ ¦ ¦

+--------------+--------------+------------+--------------+---------------+

¦Другие методы ¦Бета-блокаторы¦Сернокислый ¦Амиодарон в/в ¦Бета-блокаторы ¦

¦ ¦или дилтиазем ¦магний в/в ¦ ¦+- амиодарон ¦

¦ ¦в/в +- ¦ ¦ ¦в/в ¦

¦ ¦дигоксин ¦ ¦ ¦ ¦

+--------------+--------------+------------+--------------+---------------+

¦Долговременная¦Соталол/бета- ¦Бета- ¦Бета- ¦Бета-блокаторы ¦

¦профилактика ¦блокаторы +- ¦блокаторы/ ¦блокаторы/ ¦(но не соталол)¦

¦ ¦амиодарон ¦соталол +- ¦соталол +- ¦ ¦

¦ ¦ ¦амиодарон ¦амиодарон ¦ ¦

L--------------+--------------+------------+--------------+----------------

9. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР РЕАБИЛИТАЦИИ

Психологические факторы играют важную роль в реабилитации больных инфарктом миокарда.

9.1. Классификация психического состояния.

Типы личностных реакций на инфаркт миокарда.

1. Адекватные (нормальные) психологические реакции.

2. Патологические (невротические) реакции.

а) кардиофобические;

б) тревожно-депрессивная; в/истерическая;

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

г) анозогнозическая.

9.2. Методы вмешательства.

9.2.1. Психотерапия.

Среди методов психологической реабилитации больных инфарктом миокарда важная роль принадлежит малой психотерапии, доступной каждому врачу. Она проводится путем доверительных бесед с больным.

Показаны групповые занятия, аутогенные тренировки. Больные обучаются приемам самотренировки на фоне физической и психической релаксации.

9.2.2. Психофармакотерапия.

Психотропные средства не играют ведущей роли в системе психической реабилитации, но в ряде случаев они оказываются необходимыми.

Схема применения психотропных средств.

Адекватные психологические реакции:

при нарушениях сна - седуксен (реланиум) 2,5 - 5 мг за 1 час до сна.

Патологические (невротические) реакции:

а) кардиофобическая:

феназепам по 0,5 мг 1 - 2 раза в день;

б) депрессивная (тревожно-депрессивная):

седуксен (реланиум) по 2,5 - 5 мг или леривон 1/4 или 1/2 т. в день;

в) ипохондрическая:

феназепам по 0,5 мг 1 - 2 раза в день, пикамилон по 1 т. 3 раза в день;

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

д) истерическая:

сонапакс по 5 - 10 мг 3 раза в день или неулептил по 2 - 3 мг 2 - 3 раза в день;

е) анозогнозическая:

сонапакс по 10 - 25 мг 3 - 4 раза в день;

Астеническая:

ж) пирацетам (ноотропил) по 0,4 - 0,8 2 - 3 раза в день (последний прием не позже чем за 4 - 5 часов до сна).

10. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Немаловажное значение в реабилитации больных имеет диетическое питание. Всем больным назначается специально разработанная противосклеротическая диета (10 “ПС“).

Важным условием обеспечения эффективности диетотерапии является сбалансированность пищевого рациона.

Целесообразно назначение разгрузочных контрастных дней. Количество приемов пищи 4 - 5 в день. Последний прием пищи должен быть наименее калорийным и не позднее чем за 2 часа до сна.

11. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАТОРНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ

Эффективность санаторного этапа реабилитации определяется к концу пребывания в санатории, проводится учет эффективности на основании динамики состояния больного, данных комплексного клинико-инструментального исследования и сравнения результатов такого исследования в конце санаторного этапа реабилитации с показателями, полученными при выписке из стационара.

Таблица N 3

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ САНАТОРНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

-----------------T---------------T-------------T------------T-------------¬

¦ Критерии ¦ Значительное ¦ Улучшение ¦ Без ¦ Ухудшение ¦

¦ ¦ улучшение ¦ ¦ перемен ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦1. Клиническая ¦Переход в более¦Переход ¦Динамики нет¦Переход ¦

¦классификация ¦легкий класс, ¦в более ¦ ¦в более ¦

¦тяжести ¦сохранение ¦легкий класс,¦ ¦тяжелый класс¦

¦состояния ¦1-го кл. ¦сохранение ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦1-го кл. ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦2. Стенокардия ¦Исчезла ¦Урежение ¦Динамики нет¦Учащение или ¦

¦ ¦ ¦приступов, ¦ ¦утяжеление ¦

¦ ¦ ¦возникновение¦ ¦приступов ¦

¦ ¦ ¦приступов ¦ ¦стенокардии ¦

¦ ¦ ¦на более ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦большие ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦нагрузки ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦3. Признаки ¦Исчезли ¦Уменьшились ¦Динамики нет¦Увеличились ¦

¦сердечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦4. Достигнутая ¦Достижение VII ¦Достижение ¦IV ступень ¦Перевод ¦

¦ступень ¦ступени ¦V - VI ¦ДА ¦на I - III ¦

¦двигательной ¦двигательной ¦ступени ¦ ¦ступень ДА ¦

¦активности ¦активности ¦двигательной ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦активности ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦5. Толерантность¦Увеличение ¦Уменьшение ¦Динамики нет¦Уменьшение ¦

¦к физическим ¦не менее ¦или ¦ ¦или ¦

¦нагрузкам ¦чем на одну ¦отсутствие ¦ ¦отсутствие ¦

¦ ¦ступень (на ¦изменений ¦ ¦динамики ¦

¦ ¦велоэргом). ¦при изменении¦ ¦ ¦

¦ ¦Увеличение ¦двойного ¦ ¦ ¦

¦ ¦двойного ¦произведения,¦ ¦ ¦

¦ ¦произведения ¦уменьшении ¦ ¦ ¦

¦ ¦на возросшую ¦его ¦ ¦ ¦

¦ ¦пороговую ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦нагрузку ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+---------------+-------------+------------+-------------+

¦6. Динамика ЭКГ ¦ЭКГ стабильная ¦ЭКГ ¦Динамики нет¦Отрицательная¦

¦ ¦или ¦стабильная ¦ ¦динамика ¦

¦ ¦положительная ¦или ¦ ¦ ¦

¦ ¦динамика ¦положительная¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦динамика ¦ ¦ ¦

L----------------+---------------+-------------+------------+--------------

V. Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного.

Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноты выполнения реабилитационных мероприятий с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

Приложение 14

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

ПРОГРАММА

ДОЛЕЧИВАНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИИ) БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ

МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

I. В условиях специализированного неврологического отделения ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ “Волгоград“

Комплекс лечения основных и сопутствующих заболеваний обеспечивает предупреждение и лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, профилактику повторного инсульта, более эффективное улучшение клинического состояния больных и раннее их возвращение к труду.

Предлагаемая программа реабилитации основана на обобщенных данных литературы, анализа и эффективности лечения данного контингента в отделениях реабилитации РНЦ курортологии и восстановительной медицины, в Центре реабилитации “Волгоград“ с учетом дифференцированной терапии в ранние сроки после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.

I. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, при выписке из неврологического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, двигательные, координационные и речевые нарушения, нарушения ходьбы, нарушения психоэмоциональной сферы.

Этот контингент нуждается в проведении восстановительного лечения методами физиотерапии, массажа, занятий лечебной гимнастики, занятий групповой психотерапией, направленных на улучшение деятельности нервной системы и более быстрое восстановление трудоспособности.

Комплекс восстановительных мероприятий включает: базисную терапию - лечебное питание, индивидуализированный двигательный режим, физиотерапевтические факторы с учетом общего состояния больных при поступлении, сеансы ручного лечебного массажа паретичных конечностей, занятия лечебной физкультуры с включением речевой гимнастики, занятия трудотерапией, назначение лечебной ходьбы, занятий групповой психотерапией.

В первый день поступления в Центр реабилитации больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением. Подробно изучаются данные этапного эпикриза и в случае необходимости уточнения диагноза назначается дообследование (санаторий располагает методами клинико-биохимических, рентгенологических исследований; при необходимости консультация окулиста, ЛОР-врача, врача-кардиолога).

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия:

1. Лечебное питание.

2. Режим двигательной активности.

3. Медикаментозная терапия.

1. Лечебное питание. Диета N 10 (с ограничением поваренной соли до 5 - 6 гр. в сутки), свободной жидкости 1 - 2 литра, суточный рацион содержит 90 гр. белка, 65 - 70 гр. жира, 350 - 400 гр. углеводов. Калорийность 2500 ккал. Исключаются вещества, возбуждающие нервную и сердечно-сосудистую системы (крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад); мясные, рыбные и грибные отвары, копчености; продукты, богатые холестерином. Ограничиваются овощи, вызывающие метеоризм. Рекомендуются продукты, богатые солями калия и витаминами (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), липотропными веществами (творог, овсяная каша). Все блюда готовятся без соли, жирные блюда исключаются.

2. Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам). Дифференцированно назначаются прогулки, бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, занятия лечебной гимнастикой.

Лица, страдающие поражением нервной системы, могут безопасно выполнять физические нагрузки при пониженной температуре окружающей среды, соблюдая необходимые меры предосторожности, кроме этого, занимающиеся должны учитывать охлаждающие действия, одевать несколько комплектов одежды, находиться в движении, чтобы увеличивать образование тепла телом. При непокрытой голове также могут происходить значительные потери тепла. Повышенная температура окружающей среды представляет большую угрозу для занимающихся, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем. У мужчин, не акклиматизировавшихся к повышенной температуре окружающей среды, при интенсивных физических нагрузках при повышении температуры окружающей среды выше 24 °С ЧСС дополнительно повышается на 1 удар в мин. и на 24 удара в мин. при повышенной влажности окружающей среды. Кроме того чрезмерное потоотделение может изменить клиническое содержание электролитов, а также их концентрацию в сыворотке крови (К, Na), что ведет к аритмии. Больные, выполняющие физические нагрузки в жаркую погоду, должны потреблять достаточное количество жидкости до, во время, после занятий и снижать интенсивность нагрузки при температуре окружающей среды выше 27 °С, одевать минимум легкой одежды и постепенно увеличивать нагрузку.

Основной формой лечебной физкультуры является лечебная гимнастика. Выбор метода проведения лечебной гимнастики и применяемой методики зависит от этапа восстановительного лечения больного, состояния его сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

Лечебная физкультура для больных с двигательными церебральными нарушениями оказывает тонизирующее воздействие на функции центральной нервной системы и вегетативные функции (кровообращение, дыхание), эмоциональный тонус и др.; воздействует на трофические функции как всего организма, так и паретичных конечностей, ликвидирует и предупреждает образование гемиплегических контрактур путем снижения патологического тонуса мышц; развивает компенсаторные навыки, обучает навыкам самообслуживания, ходьбы и элементарным трудовым процессам.

Лечебная физкультура включает в себя: 1) лечение положением; 2) активные движения здоровых конечностей; 3) движение паретичных конечностей в сочетании с точечным массажем: пассивные, пассивные с посылкой импульсов больным, активные с помощью, активные; 4) дыхательные упражнения; 5) расслабление, включающее элементы аутогенной тренировки; 6) специальные упражнения на координацию движений; 7) обучение правильной ходьбе; 8) обучение социально-бытовым навыкам.

Задачи 1-го этапа: восстановление и воспитание локальных движений в суставах паретичных конечностей на фоне пассивного снижения тонуса мышц при помощи точечного массажа и лекарственных блокад, профилактика или устранение порочных синкинезий, тренировка элементов ходьбы, обучение активному расслаблению мышц.

Задачи 2-го этапа: тренировка ранее не использованных двигательных возможностей, появившихся в результате лечебной гимнастики, совместно с точечным массажем, аутогенной тренировкой и расслаблением мышц лекарственными блокадами: обучение упражнениям на координацию движений, тренировка ходьбы.

Задачи 3-го этапа: закрепление достигнутых результатов, обучение рациональному использованию сохранившихся функций, развитие компенсаторных движений, совершенствование ходьбы, навыков самообслуживания, элементарных трудовых процессов.

Продолжительность этапов строго индивидуальна для каждого больного и зависит от функционального состояния мышц и двигательных возможностей больного.

В официальном тексте документа, видимо, допущен пропуск текста: исходя из смысла абзаца, имеется в виду “Уделяется внимание обучению больных упражнениям на дыхание...“.

На 1-м этапе применяется индивидуальный метод лечебной гимнастики. Занятия проводятся ежедневно в связи с задачей данного этапа (тренировка изолированных движений), в исходном положении лежа. Все активные движения больной должен выполнять с помощью методиста. Уделяется обучению больных упражнениям на дыхание и активное расслабление мышц. Комплекс лечебной гимнастики остается стабильным, самостоятельные занятия больного исключаются. Занятие состоит из трех частей: вводной, включающей помимо движений здоровых конечностей точечный массаж, основной и заключительной, оканчивающейся активным расслаблением мышц и лечением положением.

На 2-м этапе применяется индивидуально-групповой метод лечебной гимнастики. Занятия проводятся ежедневно. Со 2-го этапа рекомендуется вводить в занятие изменение исходного положения, включая выполнение упражнений в исходном положении сидя и стоя, что не исключает обязательного проведения части занятий в исходном положении лежа, которое является наиболее выгодным для тренировки ранее не использованных возможностей и движений, появившихся в результате расслабления мышц. Начинается и заканчивается занятие в исходном положении лежа. По мере восстановления активных изолированных движений включаются простейшие упражнения на координацию. В этом периоде лечения на фоне расслабленных мышц большое внимание уделяется общеукрепляющим упражнениям, направленным на перевоспитание (переучивание) движений. В занятия вводятся противосодружественные упражнения, дальнейшая тренировка дыхания, волевого расслабления мышц, правильной ходьбы, самообслуживания. Используются упражнения с предметами и перед зеркалом.

На 3-м этапе занятия проводятся групповым или индивидуально-групповым методом, в зависимости от состояния опорно-двигательного аппарата у больного. Большое внимание уделяется общеразвивающим упражнениям, обучению рационально использовать имеющиеся движения, восстановлению мелких движений кисти, дальнейшему совершенствованию ходьбы и навыков самообслуживания.

Лечение положением целесообразно проводить 2 раза в день по 30 - 45 минут непосредственно после лечебной гимнастики и аутогенной тренировки.

Для удержания конечностей в заданном положении используются специальные лангеты для верхней и нижней конечностей, мягкие валики, мешочки с песком. В момент лечения положением больные получают указание поддерживать активное расслабление мышц. Помимо специально отведенного времени на лечение положением предусматривается фиксация правильного положения нижней конечности больного во время сна.

Назначаются дыхательные упражнения, которые помогают выработать у больного условный рефлекс на правильное сочетание физических упражнений с актом дыхания; укрепить дыхательные мышцы, улучшить подвижность диафрагмы.

Для восстановления и воспитания локальных движений в суставах паретических конечностей пользуются следующим сочетанием пассивных, активных движений и точечного массажа. Предварительно больному делают точечный массаж для расслабления спастических мышц и придания конечности исходного положения. Затем переходят к движениям, которые начинают с проксимального отдела верхней конечности с целью улучшения крово- и лимфообращения, а также снижения патологического тонуса мышц всей конечности.

Упражнения на расслабление мышц создают благоприятные условия для кровоснабжения мышечных групп, улучшают обменные процессы, способствуют процессу торможения в центральной нервной системе для активного управления тонуса мышц паретичных конечностей. Больному рекомендуют в течение дня самому тренировать свой нервно-мышечный аппарат.

Для обучения больных активному расслаблению мышц целесообразно применять метод аутогенной тренировки, который оказался эффективным для данного контингента больных. Необходимо заканчивать каждое активное движение паретичной конечности расслаблением, чередуя таким образом напряжение мышц с расслаблением.

Проводится обучение больных правильной ходьбе. Для обучения правильной ходьбе применяются следующие упражнения: в исходном положении лежа, сидя, стоя у гимнастической стенки, при необходимости обучают ходьбе с палкой. Выполнение всех перечисленных упражнений предусматривает их индивидуальный подбор каждому больному и обязательную помощь методиста.

В занятия лечебной физкультурой необходимо включить упражнения, способствующие тренировке социально-бытовых навыков (умения одеваться, причесываться, умываться, есть, пользуясь паретичной рукой, при необходимости обучение письму).

Планируется в будущем включить в тренировку на специальных стендах с набором предметов домашнего обихода различной степени сложности для совершенствования навыка самообслуживания. Восстановление двигательных навыков имеет важное значение, так как направлено на восстановление жизнедеятельности пациента. Больного обучают правильному переходу из положения лежа в положение сидя, вставанию с кровати или стула, выработке правильного рисунка ходьбы.

При назначении занятий лечебной физкультуры данной категории больных используются такие принципы, как: систематичность занятий, доступность, индивидуальный подход (учитывая двигательные возможности и состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного), постепенность в повышении и снижении нагрузок, строгость дозировок, постепенные изменения степени сложности упражнений; увеличение процесса усвоения и повторности упражнений, длительность обучения основным упражнениям, активность больного.

В занятиях лечебной физкультурой используется аутогенная тренировка, направленная на мышечную релаксацию, а также положительно влияет на психическое состояние больных, эмоционально-волевую сферу, помогает контролировать внимание, нормализацию определенных функций.

При необходимости используют упражнения на подавление патологических синкинезий, которые направлены на устранение порочных содружественных движений, возникающих у больных со спастическими гемипарезами, и включающие обучение больного сознательному подавлению синкинезий, специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения, выполняемые с помощью методиста, а также желательно использовать ортопедическую фиксацию с помощью лангета, эластичного бинта или ортопедической обуви.

Утренняя гигиеническая гимнастика проводится в утренние часы, способствует переходу от сна к бодрствованию, включает в себя упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом учитывается общее состояние больного, физическое развитие. УГГ начинается с простых упражнений с переходом к более сложным.

Для повышения нагрузки, достижения более точного локального воздействия используются снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, мячи, палки, обручи, цилиндры для тренировки схвата), подвесные предметы для облегчения движений в паретичной конечности и тренажеры (блоковые и маятниковые, используемые для осуществления дозированных нагрузок на изолированные группы мышц). Время и интенсивность занятий определяется индивидуально.

Трудотерапи“ является активным лечебным методом восстановления или компенсации утраченных функций больного. Трудотерапия стимулирует жизненные процессы и повышает сопротивляемость организма, отвлекает от болезненных переживаний, укрепляет интеллектуально-волевые качества, повышает психический тонус больного, освобождает его от чувства своей неполноценности.

Назначение трудотерапии способствует увеличению амплитуды движений суставов, повышению силы и тонуса мышц, восстанавливает координацию движений.

При назначении трудотерапии используется индивидуальный подход.

Применяются элементарные трудовые процессы, движения пальцами на тонкую координацию.

В будущем планируется включить в программу трудотерапии столярные работы, лепку, шитье, аппликации.

В комплексном лечении больных физические факторы могут быть назначены в конце 1-й недели от начала ПНМК, а при тяжелой степени - со 2 - 3-й недели. Физиологическое действие физических факторов направлено на нормализацию нарушенных механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения; нормализацию функционального состояния ЦНС, обмена липидов, улучшение общей и мозговой гемодинамики.

Физиотерапия назначается в зависимости от общего состояния больного, локализации характера и тяжести поражения мозга, наличия сопутствующих заболеваний.

При ПНМК, возникающих в связи с атеросклерозом и артериальной гипертонией, показан электрофорез сосудорасширяющих и гипотензивных препаратов, таких как папаверин, магния сульфат, дибазол, эуфиллин и других.

Наиболее часто применяется воротниковая методика электрофореза. Электрод площадью 600 см2 или в форме воротника площадью 600 - 1000 см2 фиксируют в области сегментов позвоночника С4 - Д2 и соединяют с анодом.

Прокладку под ним смазывают р-ром лекарственного препарата (0,5-процентным папаверина, 2 - 3-процентным магния, 1 - 2-процентным но-шпы, 2-процентным дибазола, 0,25 - 5-процентным р-ром новокаина и др.).

Второй электрод площадью 400 - 600 см2 устанавливают в поясничной области и смазывают 2-процентным р-ром йода калия или 1 - 3-процентным эуфиллина, 2 - 5-процентным брома, 1-процентным р-ром никотиновой кислоты и др.

Силу тока с 6 мА и продолжительность процедуры с 6 мин. увеличивают соответственно на 2 мА и 2 мин. через каждые 2 процедуры до 16 мА и 16 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

Электрофорез эуфиллина, магния может быть назначен и по методике общего воздействия С.Б. Вермеля. При назначении методики общего воздействия электрод площадью 300 см2 устанавливают в межлопаточной области и соединяют с катодом. Электродную прокладку смачивают 2-процентным р-ром эуфиллина. Два электрода площадью по 150 см2 каждый помещают в области икроножных мышц обеих голеней, соединяют с анодом и смачивают 5-процентным р-ром сульфата магния.

Сила тока 15 - 20 мА. Продолжительность процедуры 15 - 20 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

С целью ликвидации головных болей, головокружения, шума в голове, отмечающихся у больных церебральным атеросклерозом с недостаточностью мозгового кровообращения, необходимо назначение электрофореза никотиновой кислоты. Процедура проводится по воротниковой методике. Используется 1-процентный р-р никотиновой кислоты, выводимой с катода.

Больным с ПНМК при выявленном нарушении функций свертывающей системы крови с тенденцией к гиперкоагуляции может быть проведен гепарин-электрофорез на воротниковую зону. Используется гепарина натриевая соль 500 ед. на процедуру, вводимая с катода. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно, через день.

При исходно сниженном тонусе мозговых сосудов или дистонии церебральная гемодинамика улучшается при проведении адреналин-электрофореза на спино-воротниковую зону.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду “Два электрода площадью...“, а не “Для электрода площадью...“.

Для электрода площадью на 20 см2 каждый фиксируют на боковых поверхностях шеи у переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц и соединяют с анодом. Прокладки под ними смачиваются 0,1-процентным р-ром адреналина гидрохлорида. Второй электрод площадью 40 - 50 см2 устанавливают в области нижних шейных позвонков и соединяют с катодом. Сила тока составляет 2 - 4 мА. Продолжительность процедуры 10 минут, курс лечения 10 процедур.

Способствует нормализации кровообращения в мозговых сосудах но-шпа-электрофорез по глазнично-затылочной методике. Два круглых раздвоенных электрода диаметром по 5 см устанавливают на поясе закрытых век и соединяют с анодом. Электродные прокладки смачивают 1 - 2-процентным р-ром лекарственного вещества. Второй электрод площадью 50 см2 располагают в н./шейном отделе позвоночника. Сила тока составляет 2 - 4 мА. Продолжительность процедуры 15 - 20 мин. Курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно.

С целью улучшения обменных процессов головного мозга назначают аминалон-электрофорез по интраназальной методике. В каждую ноздрю вводят электроды, смоченные 2-процентным р-ром аминалона и присоединяют к катоду. Второй электрод площадью 60 - 80 см2 устанавливают в верхнешейном отделе позвоночника и присоединяют к аноду. Сила тока от 0,5 мА до 2 мА. Продолжительность процедуры постоянно увеличивается с 10 до 20 мин. Курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно.

Улучшение мозгового кровообращения возможно при использовании синусоидальных модулированных токов (СМТ) с воздействием на шейные симпатические узлы. Раздвоенный электрод площадью до 20 см2 устанавливается на боковых поверхностях шеи у переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Второй электрод площадью 50 см2 фиксируется в области нижних шейных позвонков. Используется невыпрямленный режим, I род работ, частота модуляции 80 - 100 Гц, глубина модуляции 50%, продолжительность воздействия 3 - 4 мин. На курс лечения 10 процедур, ежедневно.

Больным с сопутствующей хронической ИБС, нарушением липидного обмена, гипертонической болезнью рекомендуется амплипульстерапия на воротниковую зону. Электроды площадью по 200 - 250 см2 устанавливаются паравертебрально на уровне С4 - Д4. Режим переменный, III род работ, затем IV, частота модуляции 100 - 150 Гц, глубина модуляций при первых процедурах 50%, с третьей, пятой - 75%, продолжительность воздействия каждым родом работы 3 - 5 мин., курс лечения из 10 процедур, ежедневно.

Более эффективным являются СМТ-форез никотиновой кислоты. Используется 1-процентный р-р, вводимый с катода. Расположение электродов аналогично СМТ-терапии. При этом катод - справа, анод - слева. Режим выпрямленный, I род работ, частота модуляции 100 - 150 Гц, глубина модуляции 50%. Продолжительность воздействия 10 - 15 мин., курс лечения 10 процедур ежедневно.

Уменьшение мозговой динамики, нормализация венозного оттока, повышение обменных процессов на клеточном уровне, снижение повышенного артериального давления достигается назначением микроволновой терапии дециметрового диапазона (ДМВ). При ишемии в бассейне внутренней сонной артерии цилиндрической изливатель устанавливается в теменно-височной области. Воздушный зазор 3 - 5 см. Мощность 20 - 30 Вт. Продолжительность воздействия 10 мин. Курс лечения 10 процедур ежедневно.

Патогенетически оправданным является применение магнитотерапии. Переменное магнитное поле ПеМПНЧ оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает коллатеральные кровообращение, трофику и регенерацию тканей, снижает коагулирующую активность крови, обладает противоотечным, противовоспалительным и обезболивающим действием.

Зона воздействия ПеМП зависит от очага ишемии. При процессах в вертебробазиллярном бассейне осуществляется воздействие на субокцитальную область ниже затылочных бугров, а при ишемии в бассейне внутренней сонной артерии на теменно-височную область поочередно с двух сторон. Воздействие осуществляется от аппарата “Полюс-2“ с использованием прямоугольных индугеторов. Магнитная индукция 25 мГц, продолжительность 10 - 20 мин., которая увеличивается в ходе курса лечения постепенно. На курс 10 - 15 процедур, проводимых ежедневно. Разработанная эффективная методика магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) ПНМК от аппарата “Алимп-1“. Воздействие проводится малыми индукторами-соленоидами диаметром 11 см в количестве 4, которые размещают паравертебрально в области С3 - Д5. Назначают БИМП частотой 100 Гц, индукцией 30%, а начиная с 3 - 4-й процедуры - 100%. Продолжительность воздействия увеличивается с 10 до 20 мин. Процедуры проводят ежедневно курсом 10 процедур.

Пациентам с вегетовисцеральными нарушениями проводится микроволновая терапия сантиметрового диапазона (СМВ) с последующим СМТ-форезом никотиновой кислоты.

СМТ-терапия проводится прямоугольным излучателем, воздушный зазор 3 - 5 см, мощность 20 - 40 Вт, продолжительность воздействия 10 мин. Через 15 - 20 мин. назначается СМТ-форез. Электрод площадью 100 - 150 см2, смоченный лекарственным веществом, располагается в области С6 - Д3 и присоединяется к катоду. Второй равный по площади электрод - на наружной поверхности правого плеча. Используется выпрямленный режим, III род работ, частота модуляции 80 - 100 Гц, глубина модуляции 50%, продолжительность воздействия 10 - 15 мин., курс лечения состоит из 10 процедур, ежедневно.

Таким образом, патогенетически обоснованное лечение больных преходящим нарушением мозгового кровообращения, проводимое с учетом стадии процесса и особенностями климатических проявлений церебрально-васкулярного заболевания, приводит к улучшению функционального состояния пациентов, уменьшает возможность стойкой утраты трудоспособности.

Физические факторы в лечении больных, перенесших ишемический инсульт.

На всех этапах лечения больных, перенесших ишемический инсульт, важная роль отводится лечебному воздействию физическими факторами.

Физиотерапию применяют при ишемическом инсульте на 2 - 3-й неделе, при геморрагическом - через 3 недели после инсульта при нормальном АД, без выраженной декомпенсации сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы.

Ее назначают для профилактики осложнений, ускорения рассасывания излившейся крови, улучшения кровообращения и питания мозга, скорейшего восстановления движений и новых двигательных актов, снижения возбудимости шейного симпатического аппарата.

С целью рассасывания патологического очага применяется йод-электрофорез по глазнично-затылочной методике. Используется 2-процентный р-р йодида калия. Два круглых электрода диаметром по 5 см, смоченных йодидом калия, располагают на коже закрытых век и соединяют с катодом, второй электрод площадью 50 см2 на область верхних шейных позвонков. Сила тока 1 - 5 мА. Продолжительность процедуры 10 - 20 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

При наличии гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов с целью сосудорасширяющего, гипотензивного, седативного и нейротрофического эффекта проводится магний- и йод-электрофорез по воротниковой методике.

Электрод в виде воротника площадью 600 - 1000 см2 фиксируют в области сегментов позвоночника С4 - Д2 и соединяют с анодом. Прокладку под ним смачивают 5-процентным р-ром сульфата магния. Второй электрод площадью 400 - 600 см2 располагают в поясничной области и соединяют с катодом. Прокладку под этим электродом смачивают 2-процентным р-ром йода калия. Сила тока в ходе курса увеличивается от 15 до 20 - 25 мА, а продолжительность процедур от 15 - 20 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

Электрофорез 0,5-процентным р-ром эуфиллина по воротниковой методике показан при вазомоторных расстройствах с наклонностью к спастическим реакциям.

С целью восстановления нарушенных двигательных функций можно применять у больных, перенесших мозговой инсульт, электрофорез 0,5-процентным р-ром прозерпина. Раздвоенный электрод площадью до 100 - 150 см2, смоченный прозерпином, располагают на передней поверхности плеча или предплечья, на следующий день на задней поверхности бедра или голени. Индифферентный электрод площадью 100 - 150 см2, соединенный с катодом, располагают соответственно на нижнешейном и поясничном отделах позвоночника. Сила тока 10 - 20 мА. Продолжительность процедуры 20 мин. Курс лечения состоит из 10 - 15 процедур, проводимых ежедневно.

Для уменьшения спастических явлений парализованных мышц в последние годы проводится электрофорез миорелаксантов, из которых наиболее часто используется фенибут, вводимый по интраназальной методике. Ватные или марлевые турунды, смоченные 5-процентным р-ром фенибута, вводят в оба носовых хода на глубину 1 - 2 см., на свободных концах турунд располагается металлический электрод площадью 3 см2 и присоединяется к аноду. Второй электрод площадью 80 см2 устанавливается на область нижних шейных позвонков и соединяется с катодом. Сила тока от 0,5 до 2 мА. Продолжительность процедуры от 10 до 15 - 20 процедур, проводимых ежедневно.

Новокаин-эуфиллин-электрофорез общий по Вермелю, длительность процедуры 10 мин., 2 р. в неделю. На курс лечения 7 - 10 процедур (при выраженных формах гипертонической болезни).

Возможно и целесообразно применение переменного магнитного поля, дециметровых волн, э.п. УВЧ на очаг ишемии и воротниковую область в раннем восстановительном периоде после ишемии. При малом инсульте или с оставшимся неврологическим двигательным дефицитом ДМВ назначают через 4 - 5 недель, при тяжелых формах - через 6 - 7 недель.

Воздействие ПеМП - нетепловым фактором, примененным напряженностью 25 мПл по 8 - 10 мин. ежедневно, вызывает уменьшение спастических явлений мышц, улучшение двигательной активности, особенно после курса процедур. При инфаркте в стволе мозга воздействие проводят на затылочную область.

При окклюзирующем поражении нескольких магистральных артерий головы, признаках затрудненного венозного оттока, а также наличии в анамнезе редких эпиприпадков или судорожной активности на ЭЭГ все методы воздействия осуществляют на воротниковую область.

При ишемическом инсульте применяется кавитон-электрофорез на воротниковую зону. В основе лечебного действия лежит избирательное влияние на мозговую гемодинамику. Оказывает нормализующее влияние как при повторном, так и при пониженном тонусе мозговых сосудов. 5 мг кавитона, растворенного в 1 мл 50-процентного р-ра димексида, наносят на каждую из прокладок раздвоенного электрода (анода), расположенного паравертебрально на воротниковой области, катод располагают в правой подмышечной области, сила тока 10 - 15 мА, время воздействия 10 - 15 мин., 12 - 15 процедур на курс лечения.

Содержание абзаца соответствует официальному тексту документа.

У больных в остром периоде ишемического инсульта система гемостаза является высокочувствительной к КВЧ-воздействию. КВЧ на частоте 53,53 Гц значительно улучшает реологические свойства крови, показатели каогулограммы, а также клиническое состояние больных. С этой целью используется аппарат “Магнон-КВЧ-5,6“. КВЧ-терапия проводится ежедневно, начиная как можно раньше. В качестве зон облучения выбираются биологически активные точки, которые соответствуют параным С1-4 (II) и Е-36 (III). Общее время облучения за процедуру составляет 30 мин. Всего проводится 9 - 10 процедур на курс лечения.

При нарушении речевых функций проводится воздействие синусоидальными модулированными токами на подъязычные мышцы (III - IVPP), по 5 мин. каждым с частотой модуляции 50 - 100 Гц, глубина 25 - 75%, в количестве 10 процедур на курс лечения, проводящихся ежедневно, что приводит к улучшению произношения слов, предложений, понимания речи.

У большинства больных, перенесших ишемический инсульт, отмечаются на стороне пареза вегетативно-секреторно-трофические нарушения, артропатии с резкой болезненностью в суставах при движениях. Артралгии развиваются в плечевом, локтевом, лучезапястном, коленном и голеностопном суставах. Выраженные артралгии препятствуют восстановлению мышечной силы в парализованных конечностях. С целью обезболивания, улучшения движений в суставах, трофики тканей используются диадинамические и синусоидальные модулированные токи. На суставы осуществляется воздействие импульсными токами. Так, при воздействии на коленный сустав можно применять следующие расположения электродов: первый вариант - электроды размером 14 x 8 см располагают на наружной и внутренней поверхности коленного сустава или второй вариант положения электродов - электроды размером 5 x 8 см при согнутом под прямым углом коленном суставе помещают выше и ниже сустава.

Воздействие проводят в невыпрямленном режиме. Род работ III и IV, частота модуляций от 30 до 100 Гц в зависимости от выраженности болевого синдрома; глубина модуляций 50 - 75%, длительность попыток 2 - 4 сек. Воздействие каждым родом работ по 3 - 5 мин. Курс лечения 8 - 10 процедур, проводимых ежедневно.

Щадящим методом обезболивающей, сосудорасширяющей и улучшающей трофику терапии является местная дарсонвализация. Дарсонвализация парализованных конечностей проводится грибовидным электродом, методика контактно-лабильная, мощность воздействия до появления ощущений покалывания, тепла. Продолжительность воздействия на одну конечность - 10 мин., на две - 20 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

В ряде случаев вокруг сустава появляются выраженные трофические изменения кости и мышц, что затрудняет применение контактных физиотерапевтических методик. В этих случаях возможно проведение лазеротерапии, которая может быть назначена при наличии атеросклероза с артериальной гипертензией. Методика ЛМТ (лазеромагнитотерапия) контактная, стабильная по полям, возможна и лабильная методика, предусматривающая сканирование лучом. Проводится аппаратом АЛМ “Мустанг-2000“ на область суставов матричной излучающей головкой МЛО1К. Мощность 50 Вт, частота 80 - 150 Гц. Время экспозиции 2 - 4 мин. на одну зону. За 1 сеанс облучается 2 - 4 - 6 зон. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков) небольшой или средней интенсивности (0,2 - 0,4 Вт/см2) локально на сустав, 8 - 10 процедур, через день.

Рекомендации для пациентов, принимающих процедуры:

- при усталости перед процедурой нужно отдохнуть 10 - 15 мин.;

- при общей слабости или повышенной температуре следует показаться врачу;

- процедуры выполняются по методике, назначенной врачом-физиотерапевтом, в определенное время;

- эффективность лечения зависит от регулярности приема процедур, поэтому перерывы в лечении нежелательны;

- после проведения процедуры необходимо отдохнуть 20 - 30 мин., т.к. отмечается эффект последствия.

С целью стимуляции кровоснабжения поврежденной области, развития коллатерального кровообращения и компенсации функций, уменьшения спастичности мышц и обезболивания суставов применяется ручной массаж при гемипарезах пораженных конечностей, при отсутствии гемипарезов шейно-воротниковой зоны. Массаж проводится по щадящей методике (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания). Продолжительность массажа 10 - 15 мин., ежедневно, чередуя верхние и нижние конечности, курс лечения 10 процедур.

В Центре реабилитации ФСС РФ “Волгоград“ проводятся сеансы психотерапии. Психотерапия начинается с первичной беседы, знакомства с пациентом, выявляются личностные особенности, имеющиеся расстройства, внутренние конфликты, создаются эмиапия, дружеский контакт с ним. Затем формируются группы, они смешанные по составу, включают также больных кардиореабилитационного отделения. Групповые сеансы проводятся 2 раза в день, длятся 1 час. Сеансы релаксации, музыкотерапии, гипноза-отдыха чередуются с активирующими, творческими занятиями. Задача психотерапии реабилитационного отделения не только вернуть спокойное душевное равновесие пациента, пережившего стресс, предшествующий болезни, а также сам факт ее и связанные с ней неприятные ощущения, утрату трудоспособности. Важно создать хорошее настроение, вернуть уверенность в себе, научить справляться с будущими трудностями жизни. Для этого проводятся занятия аутогенной тренировкой в классическом варианте по Шульцу, а также в некоторых модификациях, индивидуально подходящих отдельным пациентам. Нередко имеется ситуационно обусловленные или соматогенные субдепрессии. На фоне назначаемых антидепрессантов проводится занятие в духе творческого самовыражения, общение с живописью, поэзией, музыкой великих мастеров. Это “приподнимает“ душу, отвлекает от грустных мыслей, рождает оптимизм, возвращает смысл жизни. Группы становятся коллективами с дружескими, теплыми взаимоотношениями, происходит усиление лечебного эффекта. Каждый пациент имеет возможность индивидуально обсудить с врачом свои проблемы. Перед выпиской всем пациентам даются рекомендации, советы, так как в дальнейшем необходимо изменить образ жизни, сделать его целебным, творческим, интересным, чтобы избежать рецидивов болезни. Если вместе с врачом-психотерапевтом работает психолог, появляются дополнительные возможности исследования личности больного, его расстройств при поступлении с помощью тестирования, а также для оценки эффективности лечения в процессе и по окончании курса терапии. Расширяются возможности индивидуальной работы с пациентом.

3. Медикаментозное лечение (в период долечивания по назначению из неврологического стационара):

1. Антиагреганты (под контролем агрегации тромбоцитов): аспирин (аспирин-кардио); курантил; пентоксифиллин.

2. Вазоактивные препараты: винпоцетин/кавинтон; ницерголин; инстенон; эуфиллин; циннаризин; никотиновая кислота.

3. Антиоксиданты: эмоксипин; милдронат; витамин Е; аскорбиновая кислота.

4. Препараты преимущественно нейротрофического действия: пирацетам (ноотропил); семакс; глицин; пикамилон.

5. Препараты для лечения синдрома головокружения: бетасерк (микрозер).

В будущем планируется в программу реабилитации включить занятия с логопедом, психологом, иглорефлексотерапию, биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы.

II. Оценка течения заболевания - методы контроля.

В процессе лечения в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного больного, что достигается:

а) систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1 - 2 - 3 дня лечащим врачом, 1 раз в 5 дней зав. отделением, стоматолога, диетолога и др.);

б) лабораторно-диагностическим контролем:

- клинический анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови, исследования липидного и белкового обмена, исследования системы гемостаза, электролиты крови.

При показаниях консультации врача-кардиолога, врача-офтальмолога, проведение гликемического профиля, ЭКГ.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций по оценке в динамике клинико-функциональных и лабораторных данных:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

Значительное улучшение - по наличию благоприятных и стабильных изменений в самочувствии и состоянии больных, значительное уменьшение двигательных, координационных нарушений, улучшение речи и ходьбы.

Вторая градация - улучшение - применяется при уменьшении всех и исчезновении двигательных, координационных нарушений, улучшении речи и ходьбы, значительном улучшении субъективного самочувствия больного.

Содержание понятий “без перемен“ и “ухудшение“ специальных пояснений не требует.

III. Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного. Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноты выполнения реабилитационных мероприятий с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

II. В условиях специализированного неврологического отделения Государственного учреждения “Санаторий “Ергенинский“

Организация санаторного этапа реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, призвана обеспечить восстановление нарушенных вследствие заболевания функций, оптимально реализовать физический, психический и социальный потенциал больных.

Являясь структурным подразделением Государственного учреждения “Санаторий “Ергенинский“, специализированное неврологическое отделение должно быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и амбулаторного этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

В процессе лечения больных в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного пациента, что достигается:

1. Систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1 - 2 - 3 дня лечащим врачом, один раз в пять дней зав. отделением, врачом ЛФК. При необходимости консультации специалистов: кардиолога, офтальмолога, гинеколога, стоматолога, эндокринолога).

2. Лабораторно-диагностический контроль: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, сахар крови, холестерин.

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания включает в себя следующие позиции:

- профилактика осложнений;

- определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного;

- улучшение общего физического состояния пациента;

- улучшение нарушенных двигательных, речевых и сенсорных функций;

- выявление и лечение психоэмоциональных расстройств;

- восстановление самообслуживания;

- предупреждение повторного инсульта.

Основными реабилитационными средствами санаторного этапа долечивания являются: кинезотерапия, массаж, физиотерапия, климатотерапия, психотерапия, медикаментозное лечение.

Кинезотерапия.

Основными формами кинезотерапии на санаторном этапе реабилитации являются групповая или индивидуальная лечебная гимнастика. Приемы и методы лечебной гимнастики: лечение положением, активные движения в здоровых конечностях, пассивные движения в пораженных конечностях, активно-пассивные и активные с помощью либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях, упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем и аутогенной тренировкой.

В сравнении со стационарным этапом увеличивается интенсивность и продолжительность занятий.

В комплексе лечебной гимнастики используются дыхательные упражнения с удлинением выдоха.

Основными задачами групповой лечебной гимнастики являются расширение режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного аппарата.

Физиотерапевтическое лечение.

Патогенетическая физиотерапия:

- электрофорез растворов лекарственных препаратов;

- общие морские, хвойные, жемчужные, сероводородные ванны;

- массаж.

Симптоматическая физиотерапия:

- лечение мышечной спастичности;

- грязевые аппликации на паретичную конечность;

- постоянное магнитное поле на мышцы - сгибатели-разгибатели руки и разгибатели ноги;

- точечный массаж по тормозной методике.

Противоболевая физиотерапия:

- диадинамические или синусоидальные модулированные токи;

- местное применение токов Д-Арсонваля;

- ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков);

- местные тепловые процедуры.

Стимулирующая физиотерапия:

- электростимуляция паретичных конечностей;

- избирательный массаж паретичных мышц.

Психотерапия.

Целью психотерапии и психокоррекции является уменьшение психической дезадаптации, повышение стрессоустойчивости, формирование адекватного типа отношения к болезни.

Основные принципы психотерапии:

1. Индивидуальная работа с пациентом.

2. Комбинированность занятий с применением различных методов и форм психотерапевтических воздействий.

3. Добровольность лечения, активное участие пациента в занятиях.

4. Тактичность поведения врача.

5. Сочетание психотерапии с другими методами патогенетического и саногенетического лечения.

Методы психотерапии у постинсультных больных:

1. Суггестивная психотерапия.

2. Рациональная психотерапия.

3. Когнитивная психотерапия.

4. Аутогенная тренировка.

Медикаментозное лечение.

Лекарственные препараты назначаются предпочтительно перорально и внутримышечно.

Используются препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия: ноотропные, вазоактивные препараты, витамины группы В, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, миорелаксанты и др.

По показаниям назначается медикаментозное лечение сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д.

Предупреждение повторного инсульта.

Информировать больных о факторах риска повторного инсульта и настроить больного на исключение или ограничение этих факторов.

Больные, поступающие на реабилитацию после перенесенного инсульта, подразделяются на четыре клинико-реабилитационные группы, различающиеся по тяжести состояния и перспективам восстановления и соответственно нуждающиеся в различных подходах.

I клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая. Давность инсульта - восстановительный период. Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют. Течение основного заболевания - инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

II клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая. Давность инсульта - восстановительный период.

Сопутствующие патологии - у больного имеется одно или несколько из следующих заболеваний: хроническая коронарная недостаточность 1 - 2-й степени, недостаточность кровообращения 1 - 2-й степени, нормо- или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше 1-й ст., инфаркт миокарда в анамнезе (давностью не более года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет.

Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

III клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная. Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды. Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют. Течение основного заболевания - инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

IV клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная. Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды. Сопутствующие патологии - у больного имеется одно из заболеваний, указанных для второй группы, или их сочетание.

Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

Задачи реабилитации больных первой группы.

Больные первой группы имеют наиболее благоприятный прогноз. Цель их реабилитации - предупреждение инвалидности.

Задачами восстановительного лечения являются полное восстановление нарушенных функций; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.

Среди методов восстановительного лечения предусмотрены:

- лекарственная терапия: саногенетические средства, по показаниям седативные средства;

- лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок;

- физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей: при давности инсульта более 1 - 1,5 месяца - процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез лекарственных средств); жемчужные, хвойные ванны (при давности инсульта более 6 месяцев);

- психо“ерапия только по показаниям (при наличии ярко выраженной неврастенической симптоматики) в форме индивидуальных или групповых занятий;

- климатотерапия.

Цель и задачи реабилитации второй группы больных.

Целью и задачами реабилитации второй группы больных являются предупреждение инвалидности за счет полного восстановления нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания, психотерапия, полное восстановление социально-бытовой активности, по возможности - трудоспособности.

Методики лечения второй группы больных:

- лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические, антидиабетические и т.д.); саногенетические препараты; седативные препараты;

- лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1 - 2-недельного периода адаптации больного;

- физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; применение аппаратной физиотерапии не ранее чем через 1,5 месяца после инсульта, при стабильном состоянии гемодинамики - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения; местные 2- или 4-камерные ванны, жемчужные, йодо-бромные ванны;

- психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям групповые или индивидуальные психотерапевтические занятия;

- климатотерапия.

Задачи реабилитации больных третьей группы.

Задачами реабилитации больных третьей группы являются уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических проявлений, наблюдающихся, как правило, у большинства больных этой группы; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- лекарственная терапия: саногенетические средства, симптоматические (миорелаксанты, рассасывающие препараты, нейротрофные и психотропные средства, анальгетики и др.);

- лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе;

- физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедура общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 6 месяцев - жемчужные, хвойные, минеральные ванны); дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности в зависимости от состояния мышечного тонуса (при выраженной пластике - тепловые процедуры; при умеренном повышении мышечного тонуса - сочетание тепловых процедур с избирательной электростимуляцией мышц); по показаниям местные обезболивающие процедуры на суставы паретичной конечности;

- психотерапия: групповые и индивидуальные психотерапевтические занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

- прочие социальные методы лечения: логопедические занятия; иглорефлексотерапия; приемы функционального биоуправления;

- климатотерапия.

Задачи реабилитации больных четвертой группы.

Задачами реабилитации больных четвертой группы являются стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту; лечение артралгий; коррекция психопатологических нарушений; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические и антидиабетические средства и пр.), саногенетические средства (препараты, повышающие метаболизм и улучшающие микроциркуляцию в тканях головного мозга, рассасывающие препараты, нейро- и психотропные средства, анальгетики и др.);

- лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижения мышечного тонуса;

- физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, применение аппаратной физиотерапии при стабильном состоянии - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения, назначение местных тепловых физиопроцедур на паретичные конечности при наличии спастики и местных обезболивающих процедур при артралгиях; назначение электростимуляции в минимальных физиотерапевтических дозировках;

- психотерапия: индивидуальные или групповые занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

- прочие социальные методы лечения: логопедические занятия;

- иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления;

- климатотерапия.

Методы контроля за динамикой восстановления нарушенных функций.

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным критериям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности.

Уровень неврологического дефицита оценивается по балльной шкале и биомеханическими методами исследования (измерение объема и темпа движений в суставах верхних конечностей, мышечной силы кисти, скорости дифференцированных движений пальцев, асимметрии длины шага больной и здоровой нижних конечностей, скорости ходьбы).

Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного периода с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно также определение качества жизни больного.

Косвенным показателем качества жизни больного может служить уровень трудоспособности больного.

Шкала четырехбалльной оценки неврологических нарушений

у постинсультных больных

-----------------T--------------------------------------------------------------¬

¦ Функция ¦ Степень нарушения ¦

+----------------+----------------T-----------------T-----------------T---------+

¦ ¦ 1 балл ¦ 2 балла ¦ 3 балла ¦ 4 балла ¦

¦ ¦ (выраженная) ¦ (умеренная) ¦ (легкая) ¦ (норма) ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Активные ¦Плегия: активные¦Умеренный парез: ¦Легкий парез: ¦Нет ¦

¦движения ¦движения ¦ограничение ¦активные движения¦нарушений¦

¦в конечностях ¦отсутствуют ¦объема активных ¦в полном объеме, ¦ ¦

¦ ¦ ¦движений на фоне ¦но снижена сила ¦ ¦

¦ ¦ ¦значительного ¦мышц ¦ ¦

¦ ¦ ¦снижения силы ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦мышц ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Тонус мышц ¦Грубое ¦Умеренное ¦Легкое повышение:¦Нет ¦

¦ ¦повышение: ¦повышение: ¦сопротивление ¦нарушений¦

¦ ¦сопротивляемость¦сопротивление ¦мышц выявляется ¦ ¦

¦ ¦мышц при ¦мышц преодолеть ¦только ¦ ¦

¦ ¦исследовании ¦нетрудно ¦при повторных ¦ ¦

¦ ¦преодолевается ¦ ¦движениях ¦ ¦

¦ ¦с трудом ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Поверхностная ¦Грубое снижение:¦Умеренное ¦Легкое снижение: ¦Нет ¦

¦чувствительность¦ощущение лишь ¦снижение: укол ¦укол ощущается ¦нарушений¦

¦ ¦резких ¦ощущается как ¦менее остро, ¦ ¦

¦ ¦массированных ¦прикосновение ¦чем на здоровой ¦ ¦

¦ ¦уколов ¦ ¦стороне ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Мышечно- ¦Грубое снижение:¦Умеренное ¦Легкое снижение: ¦Нет ¦

¦суставное ¦нарушение ¦снижение: ¦не всегда точное ¦нарушений¦

¦чувство ¦узнавания ¦нарушение ¦узнавание ¦ ¦

¦ ¦движений как ¦узнавания ¦движений в мелких¦ ¦

¦ ¦в мелких, так ¦движений в мелких¦суставах ¦ ¦

¦ ¦и в крупных ¦суставах ¦ ¦ ¦

¦ ¦суставах ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Речь ¦Тотальная ¦Умеренная афазия:¦Легкая афазия: ¦Нет ¦

¦ ¦афазия: речевой ¦речевой контакт ¦свободная речь ¦нарушений¦

¦ ¦контакт ¦затруднен, речь ¦с элементами ¦ ¦

¦ ¦с больным ¦неправильная, ¦аграмматизма ¦ ¦

¦ ¦невозможен ¦обедненная ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Мышление ¦Деменция: ¦Умеренное ¦Легкое снижение ¦Нет ¦

¦ ¦трудности ¦снижение ¦когнитивных ¦нарушений¦

¦ ¦при выполнении ¦когнитивных ¦функций, ¦ ¦

¦ ¦элементарных ¦функций, ¦обнаруживающееся ¦ ¦

¦ ¦интеллектуальных¦проявляющееся ¦лишь при нейро- ¦ ¦

¦ ¦операций, ¦в повседневной ¦психологическом ¦ ¦

¦ ¦приводящие ¦жизнедеятельности¦тестировании ¦ ¦

¦ ¦к выраженному ¦и затрудняющее ее¦и не затрудняющее¦ ¦

¦ ¦ограничению ¦ ¦повседневную ¦ ¦

¦ ¦бытовой ¦ ¦жизнедеятельность¦ ¦

¦ ¦активности ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦и постоянной ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦зависимости ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦от окружающих ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Координация ¦Грубая атаксия, ¦Умеренная ¦Легкая атаксия: ¦Нет ¦

¦ ¦препятствующая ¦атаксия: ¦выявляется только¦нарушений¦

¦ ¦ходьбе ¦пошатывание ¦при проведении ¦ ¦

¦ ¦и выполнению ¦при ходьбе и/или ¦координаторных ¦ ¦

¦ ¦элементарных ¦затруднения при ¦проб ¦ ¦

¦ ¦бытовых навыков ¦выполнении ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦движений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦требующих ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦точности ¦ ¦ ¦

L----------------+----------------+-----------------+-----------------+----------

Критерии эффективности реабилитации постинсультных больных

---------------------T----------------------------------------------------¬

¦ Признаки ¦ Критерии ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ I клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦Полное восстановление ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение¦

¦состояние ¦толерантности к физическим нагрузкам ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание и ¦Восстановлена в объеме, имевшем место до развития ¦

¦бытовая активность ¦инсульта ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановлена (лицам тяжелого физического труда ¦

¦ ¦необходимо трудоустройство) ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ II клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦Практически полное восстановление ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Стабилизация течения основного сосудистого ¦

¦состояние ¦заболевания (отсутствие кризов); отсутствие ¦

¦ ¦признаков коронарной и сердечной недостаточности; ¦

¦ ¦нет нарастания нарушений сердечного ритма и ¦

¦ ¦проводимости; объем ходьбы более 5,5 км; скорость ¦

¦ ¦ходьбы не менее 4 км/час ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Восстановлена в объеме, имевшем место до развития ¦

¦и бытовая активность¦инсульта ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановлена при наличии условий рационального ¦

¦ ¦трудоустройства ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ III клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦В восстановительном периоде частичное улучшение, ¦

¦ ¦в резидуальном периоде выработка заместительных ¦

¦ ¦компенсаций ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Отсутствие жалоб общесоматического характера ¦

¦состояние ¦ ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Полностью восстановлено самообслуживание ¦

¦и бытовая активность¦при допустимом ограничении бытовой активности ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановление трудоспособности является ¦

¦ ¦необязательным критерием эффективности реабилитации ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

¦ VI клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦В восстановительном периоде частичное улучшение, ¦

¦ ¦в резидуальном периоде выработка заместительных ¦

¦ ¦компенсаций ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Стабилизация течения основного сосудистого ¦

¦состояние ¦заболевания (отсутствие кризов); отсутствие ¦

¦ ¦признаков коронарной и сердечной недостаточности; ¦

¦ ¦нет нарастания нарушений сердечного ритма ¦

¦ ¦и проводимости ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Полностью восстановлено самообслуживание ¦

¦и бытовая активность¦при допустимом ограничении бытовой активности ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановление трудоспособности является ¦

¦ ¦необязательным критерием эффективности реабилитации ¦

L--------------------+-----------------------------------------------------

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности течения заболевания за период наблюдения, данные обследования и субъективного состояния больного, проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК) и даются рекомендации по ведению больного на амбулаторном этапе реабилитации.

III. В условиях специализированного неврологического отделения учреждения санаторий “Качалинский“

Организация санаторного этапа реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, призвана обеспечить восстановление нарушенных вследствие заболевания функций, оптимально реализовать физический, психический и социальный потенциал больных.

Являясь структурным подразделением санатория, отделение должно быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и амбулаторного этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

В процессе лечения больных в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного пациента, что достигается:

- систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1 - 2 - 3 дня лечащим врачом, один раз в пять дней зав. отделением, врачом ЛФК, при необходимости консультации специалистов - кардиолог, офтальмолог, гинеколог, стоматолог, эндокринолог);

- лабораторно-диагностический контроль: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, сахар крови, холестерин.

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания включает в себя следующие позиции:

- профилактика осложнений;

- определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного;

- улучшение общего физического состояния пациента;

- улучшение нарушенных двигательных, речевых и сенсорных функций;

- выявление и лечение психоэмоциональных расстройств;

- восстановление самообслуживания;

- предупреждение повторного инсульта.

Основными реабилитационными средствами санаторного этапа долечивания являются: кинезотерапия, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, климатотерапия, психотерапия, трудотерапия, медикаментозное лечение.

Кинезотерапия.

Основными формами кинезотерапии на санаторном этапе реабилитации являются групповая или индивидуальная лечебная гимнастика и механотерапия. Приемы и методы лечебной гимнастики: лечение положением, активные движения в здоровых конечностях, пассивные движения в пораженных конечностях, активно-пассивные и активные с помощью либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях, упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем и аутогенной тренировкой.

В сравнении со стационарным этапом увеличивается интенсивность и продолжительность занятий.

В комплексе лечебной гимнастики используются дыхательные упражнения с удлинением выдоха.

Основными задачами групповой лечебной гимнастики являются расширение режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного аппарата.

Если ориентировочно рассчитанная по формуле Беловой толерантность к физической нагрузке превышает 25 Вт, то в комплекс лечебной гимнастики включаются велотренировки и тренировки на тредбане.

Кинезотерапия в виде механотерапии применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики паретичных мышц.

Физиотерапевтическое лечение.

Патогенетическая физиотерапия:

- электрофорез растворов лекарственных препаратов;

- общие морские, хвойные, жемчужные, сероводородные ванны;

- массаж.

Симптоматическая физиотерапия.

1. Лечение мышечной спастичности:

- парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность;

- постоянное магнитное поле на мышцы - сгибатели-разгибатели руки и разгибатели ноги;

- точечный массаж по тормозной методике;

- иглорефлексотерапия по методике, направленной на уменьшение гипертонуса.

2. Противоболевая физиотерапия.

Диадинамические или синусоидальные модулированные токи.

Местное применение токов Д-Арсонваля.

Ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков).

Местные тепловые процедуры (парафин, озокерит).

3. Стимулирующая физиотерапия:

- электростимуляция паретичных конечностей;

- избирательный массаж паретичных мышц.

Психотерапия.

Целью психотерапии и психокоррекции является уменьшение психической дезадаптации, повышение стрессоустойчивости, формирование адекватного типа отношения к болезни.

Основные принципы психотерапии.

Индивидуальная работа с пациентом.

Комбинированность занятий с применением различных методов и форм психотерапевтических воздействий.

Добровольность лечения, активное участие пациента в занятиях.

Тактичность поведения врача.

Сочетание психотерапии с другими методами патогенетического и саногенетического лечения.

Методы психотерапии у постинсультных больных:

1. Суггестивная психотерапия.

2. Рациональная психотерапия.

3. Когнитивная психотерапия.

4. Аутогенная тренировка.

Трудотерапия.

Для трудотерапии используются такие виды труда, как лепка из пластилина или глины, ручная вышивка, столярные и переплетные работы, занятия на стендах обучения бытовым навыкам и др.

Продолжительность занятия от 20 до 40 минут в день.

Медикаментозное лечение.

Лекарственные препараты назначаются предпочтительно перорально и внутримышечно.

Используются препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия: ноотропные, вазоактивные препараты, витамины группы В, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, миорелаксанты и др.

По показаниям назначается медикаментозное лечение сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д.

Предупреждение повторного инсульта.

Информировать больных о факторах риска повторного инсульта и настроить больного на исключение или ограничение этих факторов.

Больные, поступающие на реабилитацию после перенесенного инсульта, подразделяются на четыре клинико-реабилитационные группы, различающиеся по тяжести состояния и перспективам восстановления и соответственно нуждающиеся в различных подходах.

I клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая.

Давность инсульта - восстановительный период.

Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют.

Течение основного заболевания - инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

II клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая.

Давность инсульта - восстановительный период.

Сопутствующие патологии - у больного имеется одно или несколько из следующих заболеваний: хроническая коронарная недостаточность 1 - 2-й степени, недостаточность кровообращения 1 - 2-й степени, нормо- или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше 1-й ст., инфаркт миокарда в анамнезе (давностью не более года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет.

Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

III клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная.

Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды.

Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют.

Течение основного заболевания - инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

IV клинико-реабилитационная группа.

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная.

Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды.

Сопутствующие патологии - у больного имеется одно из заболеваний, указанных для второй группы, или их сочетание.

Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

Задачи реабилитации больных первой группы.

Больные первой группы имеют наиболее благоприятный прогноз. Цель их реабилитации - предупреждение инвалидности.

Задачами восстановительного лечения являются полное восстановление нарушенных функций; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.

Среди методов восстановительного лечения предусмотрены:

- лекарственная терапия: саногенетические средства, по показаниям - седативные средства;

- лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок на тредбане или велоэргометре; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;

- физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; при давности инсульта более 1 - 1,5 месяца - процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез лекарственных средств); жемчужные, хвойные ванны (при давности инсульта более 6 месяцев);

- психотерапия - только по показаниям (при наличии ярко выраженной неврастенической симптоматики) в форме индивидуальных или групповых занятий;

- трудотерапия: трудовые операции, направленные на тренировку мышечной силы и выносливости паретичных конечностей к нагрузкам, темпа и координации движений; активное вовлечение в работу паретичных конечностей с нагрузкой на более пораженные сегменты; продолжительность занятий - 30 - 60 мин., каждые 15 минут - перерывы для выполнения упражнений на расслабление мышц. Трудотерапия у этих больных служит не только для восстановления нарушенных функций, но и оценки трудовых возможностей больного;

- климатотерапия.

Цель и задачи реабилитации второй группы больных.

Целью и задачами реабилитации второй группы больных являются предупреждение инвалидности за счет полного восстановления нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания, психотерапия, полное восстановление социально-бытовой активности, по возможности - трудоспособности.

Методики лечения второй группы больных:

- лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические, антидиабетические и т.д.); саногенетические препараты; седативные препараты;

- лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1 - 2-недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования больного); механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров (масса груза на последних не должна превышать 1 кг);

- физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; применение аппаратной физиотерапии не ранее чем через 1,5 месяца после инсульта, при стабильном состоянии гемодинамики - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения; местные 2- или 4-камерные ванны, жемчужные, йодо-бромные ванны, СО2-ванны;

- психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям - групповые или индивидуальные психотерапевтические занятия;

- трудотерапия: характер трудовых операций соответствует назначениям больным первой группы, однако продолжительность занятий меньше (20 - 30 минут), обязателен контроль артериального давления;

- климатотерапия.

Задачи реабилитации больных третьей группы.

Задачами реабилитации больных третьей группы являются уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических проявлений, наблюдающихся, как правило, у большинства больных этой группы; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- лекарственная терапия: саногенетические средства, симптоматические (миорелаксанты, рассасывающие препараты, нейротрофные и психотропные средства, анальгетики и др.);

- лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижения мышечного тонуса и блоковых тренажеров;

- физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедура общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 6 месяцев - жемчужные, хвойные, минеральные ванны); дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности в зависимости от состояния мышечного тонуса (при выраженной пластике - тепловые процедуры; при умеренном повышении мышечного тонуса - сочетание тепловых процедур с избирательной электростимуляцией мышц); по показаниям - местные обезболивающие процедуры на суставы паретичной конечности;

- психот“рапия: групповые и индивидуальные психотерапевтические занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

- прочие социальные методы лечения: логопедические занятия; иглорефлексотерапия; приемы функционального биоуправления;

- трудотерапия: трудовые операции, направленные на тренировку сохранных и по возможности восстановление нарушенных двигательных функций, формирование рациональных компенсаторных приемов движений, поддержание общего тонуса больного. Паретичная конечность в зависимости от степени пареза участвует в работе активно либо активно-пассивно; нагрузка преимущественно дается на наименее пораженные сегменты конечности. Продолжительность занятия 20 - 30 минут, обязательно с перерывами для самомассажа и выполнения упражнений на расслабление мышц;

- климатотерапия.

Задачи реабилитации больных четвертой группы.

Задачами реабилитации больных четвертой группы являются стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту; лечение артралгий; коррекция психопатологических нарушений; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические и антидиабетические средства и пр.), саногенетические средства (препараты, повышающие метаболизм и улучшающие микроциркуляцию в тканях головного мозга, рассасывающие препараты, нейро- и психотропные средства, анальгетики и др.);

- лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижения мышечного тонуса;

- физиотерапия: массаж сегментарных зон; избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, применение аппаратной физиотерапии при стабильном состоянии - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения, назначение местных тепловых физиопроцедур на паретичные конечности при наличии спастики и местных обезболивающих процедур при артралгиях; назначение электростимуляции в минимальных физиотерапевтических дозировках;

- психотерапия: индивидуальные или групповые занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

- прочие социальные методы лечения: логопедические занятия, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления;

- трудотерапия: принципиально не отличается от больных третьей группы, но продолжительность занятия короче (15 - 20 минут);

- климатотерапия.

Методы контроля за динамикой восстановления нарушенных функций.

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным критериям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности.

Уровень неврологического дефицита оценивается по балльной шкале и биомеханическими методами исследования (измерение объема и темпа движений в суставах верхних конечностей, мышечной силы кисти, скорости дифференцированных движений пальцев, асимметрии длины шага больной и здоровой нижних конечностей, скорости ходьбы).

Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного периода с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно также определение качества жизни больного.

Косвенным показателем качества жизни больного может служить уровень трудоспособности больного.

Шкала четырехбалльной оценки неврологических нарушений

у постинсультных больных

-----------------T--------------------------------------------------------------¬

¦ ¦ Степень нарушения ¦

¦ Функция +----------------T-----------------T-----------------T---------+

¦ ¦ 1 балл ¦ 2 балла ¦ 3 балла ¦ 4 балла ¦

¦ ¦ (выраженная) ¦ (умеренная) ¦ (легкая) ¦ (норма) ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Активные ¦Плегия: ¦Умеренный парез: ¦Легкий парез: ¦Нет ¦

¦движения ¦активные ¦ограничение ¦активные движения¦нарушений¦

¦в конечностях ¦движения ¦объема активных ¦в полном объеме, ¦ ¦

¦ ¦отсутствуют ¦движений на фоне ¦но снижена сила ¦ ¦

¦ ¦ ¦значительного ¦мышц ¦ ¦

¦ ¦ ¦снижения силы ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦мышц ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Тонус мышц ¦Грубое ¦Умеренное ¦Легкое повышение:¦Нет ¦

¦ ¦повышение: ¦повышение: ¦сопротивление ¦нарушений¦

¦ ¦сопротивление ¦сопротивление ¦мышц выявляется ¦ ¦

¦ ¦мышц при ¦мышц преодолеть ¦только при ¦ ¦

¦ ¦исследовании ¦нетрудно ¦повторных ¦ ¦

¦ ¦преодолевается ¦ ¦движениях ¦ ¦

¦ ¦с трудом ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Поверхностная ¦Грубое ¦Умеренное ¦Легкое снижение: ¦Нет ¦

¦чувствительность¦снижение: ¦снижение: укол ¦укол ощущается ¦нарушений¦

¦ ¦ощущение лишь ¦ощущается ¦менее остро, ¦ ¦

¦ ¦резких ¦как прикосновение¦чем на здоровой ¦ ¦

¦ ¦массированных ¦ ¦стороне ¦ ¦

¦ ¦уколов ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Мышечно- ¦Грубое ¦Умеренное ¦Легкое снижение: ¦Нет ¦

¦суставное ¦снижение: ¦снижение: ¦не всегда точное ¦нарушений¦

¦чувство ¦нарушение ¦нарушение ¦узнавание ¦ ¦

¦ ¦узнавания ¦узнавания ¦движений в мелких¦ ¦

¦ ¦движений как ¦движений в мелких¦суставах ¦ ¦

¦ ¦в мелких, так ¦суставах ¦ ¦ ¦

¦ ¦и в крупных ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦суставах ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Речь ¦Тотальная ¦Умеренная афазия:¦Легкая афазия: ¦Нет ¦

¦ ¦афазия: речевой ¦речевой контакт ¦свободная речь ¦нарушений¦

¦ ¦контакт ¦затруднен, речь ¦с элементами ¦ ¦

¦ ¦с больным ¦неправильная, ¦аграмматизма ¦ ¦

¦ ¦невозможен ¦обедненная ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Мышление ¦Деменция: ¦Умеренное ¦Легкое снижение ¦Нет ¦

¦ ¦трудности при ¦снижение ¦когнитивных ¦нарушений¦

¦ ¦выполнении ¦когнитивных ¦функций, ¦ ¦

¦ ¦элементарных ¦функций, ¦обнаруживающееся ¦ ¦

¦ ¦интеллектуальных¦проявляющееся ¦лишь при нейро- ¦ ¦

¦ ¦операций, ¦в повседневной ¦психологическом ¦ ¦

¦ ¦приводящие ¦жизнедеятельности¦тестировании ¦ ¦

¦ ¦к выраженному ¦и затрудняющее ее¦и не затрудняющее¦ ¦

¦ ¦ограничению ¦ ¦повседневную ¦ ¦

¦ ¦бытовой ¦ ¦жизнедеятельность¦ ¦

¦ ¦активности ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦и постоянной ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦зависимости ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦больного от ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦окружающих ¦ ¦ ¦ ¦

+----------------+----------------+-----------------+-----------------+---------+

¦Координация ¦Грубая атаксия, ¦Умеренная ¦Легкая атаксия: ¦Нет ¦

¦ ¦препятствующая ¦атаксия: ¦выявляется только¦нарушений¦

¦ ¦ходьбе ¦пошатывание ¦при проведении ¦ ¦

¦ ¦и выполнению ¦при ходьбе и/или ¦координаторных ¦ ¦

¦ ¦элементарных ¦затруднения ¦проб ¦ ¦

¦ ¦бытовых навыков ¦при выполнении ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦движений, ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦требующих ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦точности ¦ ¦ ¦

L----------------+----------------+-----------------+-----------------+----------

Критерии эффективности реабилитации постинсультных больных

---------------------T----------------------------------------------------¬

¦ Признаки ¦ Критерии ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ I клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦Полное восстановление ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение¦

¦состояние ¦толерантности к физическим нагрузкам ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Восстановлена в объеме, имевшем место до развития ¦

¦и бытовая активность¦инсульта ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановлена (лицам тяжелого физического труда ¦

¦ ¦необходимо трудоустройство) ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ II клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦Практически полное восстановление ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Стабилизация течения основного сосудистого ¦

¦состояние ¦заболевания (отсутствие кризов); отсутствие ¦

¦ ¦признаков коронарной и сердечной недостаточности; ¦

¦ ¦нет нарастания нарушений сердечного ритма ¦

¦ ¦и проводимости; объем ходьбы более 5,5 км; скорость ¦

¦ ¦ходьбы не менее 4 км/час ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Восстановлена в объеме, имевшем место до развития ¦

¦и бытовая активность¦инсульта ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановлена при наличии условий рационального ¦

¦ ¦трудоустройства ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ III клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦В восстановительном периоде частичное улучшение, ¦

¦ ¦в резидуальном периоде выработка заместительных ¦

¦ ¦компенсаций ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Отсутствие жалоб общесоматического характера ¦

¦состояние ¦ ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Полностью восстановлено самообслуживание ¦

¦и бытовая активность¦при допустимом ограничении бытовой активности ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановление трудоспособности является ¦

¦ ¦необязательным критерием эффективности реабилитации ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ IV клинико-реабилитационная группа ¦

+--------------------T----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦В восстановительном периоде частичное улучшение, ¦

¦ ¦в резидуальном периоде выработка заместительных ¦

¦ ¦компенсаций ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Стабилизация течения основного сосудистого ¦

¦состояние ¦заболевания (отсутствие кризов, признаков сердечной ¦

¦ ¦и коронарной недостаточности, нарастание нарушений ¦

¦ ¦сердечного ритма и проводимости ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Полностью восстановлено самообслуживание ¦

¦и бытовая активность¦при допустимом ограничении бытовой активности ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановление трудоспособности является ¦

¦ ¦необязательным критерием эффективности реабилитации ¦

L--------------------+-----------------------------------------------------

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности течения заболевания за период наблюдения, данные обследования и субъективного состояния больного, проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК) и даются рекомендации по ведению больного на амбулаторном этапе реабилитации.

Приложение 15

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

ПРОГРАММА

ДОЛЕЧИВАНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИИ) БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

I. В условиях специализированного эндокринологического отделения ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ “Волгоград“

Тяжесть и характер симптомов определяются типом диабета, степенью инсулиновой недостаточности, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Наиболее выражены при сахарном диабете метаболические нарушения и прежде всего углеводного обмена.

Вслед за этим развиваются отложения в жировом, белковом, водно-солевом и других видах обмена, а также поражение ряда органов и систем сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, гепатобилиарной, костно-суставного аппарата и др.

В связи с этим лечение больных сахарным диабетом должно быть направлено как на достижение максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ, так и на устранение или предотвращение осложнений и терапию сопутствующих заболеваний. Этот принцип является ведущим при использовании всех методов лечения диабета - диеты, оральных сахароснижающих препаратов, инсулина и санаторно-курортных факторов.

СД относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности, в том числе людей молодого возраста. Прежде всего это обусловлено декомпенсацией углеводного обмена.

Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание как определенный образ жизни.

Эффективная система диабетологической помощи предусматривает достижение следующих целей:

- полная или почти полная нормализация обменных процессов, уровня сахара в крови для устранения острых и хронических осложнений СД;

- повышение качества жизни больного.

Эти принципы являются ведущими при использовании всех методов лечения СД: диеты, самоконтроля, инсулинотерапии, приема ПССП и санаторно-курортного лечения.

Перечень и объем медицинских услуг санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом.

Диетотерапия.

СД тип 1:

- учет углеводов по системе ХЕ;

- дробный режим питания: 3 основных приема пищи + 2 легких перекуса.

СД тип 2:

- учет продуктов по калорийности;

- исключаются из рациона быстро усваиваемые углеводы;

- дробный режим питания: 5 приемов пищи малыми порциями с небольшим содержанием углеводов в каждой;

- прием минеральной воды (малой и средней минерализации).

Минеральная вода 2 - 3 раза в день за 10 - 30 минут до еды в количестве 200 - 250 мл на прием. При наличии кетоацитоза прием минеральной воды можно увеличить до 300 - 400 мл. Два приема с интервалом 30 - 45 минут между приемами пищи. Суточное количество 600 - 1200 мл.

Минеральные ванны.

Легкое течение +36 - 380 12 - 15 мин. 3 - 4 раза в неделю N 8 - 10;

Средняя степень +33 - 360 10 мин. N 8.

Грязелечение (для лечения сопутствующих осложнений): аппликации +38 - 400 15 мин. 1 раз в 2 - 3 дня N 6 - 10.

Электролечение:

- внутривенное лазерное облучение крови стандартизованным лучом гелий-неонового лазера с длиной волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощностью на выходе моноволоконного световода 1,5 мВт. Длительность воздействия 20 - 30 мин. На курс лечения 10 сеансов, проводимых ежедневно;

- лазеротерапия (аппараты серии “Мустанг“) на область проекции магистральных артерий головы (сонных и позвоночных артерий) с длиной волны 0,89 мкм. Режим импульсный (импульсная мощность 2 - 4 Вт), импульсная частота 80 или 150 Гц. Время воздействия на одно поле 0,5 - 1 мин. На курс лечения 10 - 12 ежедневных процедур. При сопутствующей артериальной гипертонии воздействие проводят с частотой 150 Гц: 1-я зона - паравертебрально по 2 - 4 поля (справа и слева) на уровне C3-Th3 (время воздействия на одну зону 0,5 - 1 мин.), 2-я зона - на область проекции аорты и ствола легочной артерии во II межреберье справа и слева от грудины (время воздействия на точку - 1 - 2 мин.), 3-я зона - на область проекции синокаротидной зоны справа и слева (середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы) по мин. на зону. Эффективность возрастает при использовании магнитных насадок (постоянное магнитное поле 50 мТл). На курс лечения 10 - 12 процедур ежедневно. При сочетании с ишемической болезнью сердца воздействие производят по зонам Захарьина-Геда: 1-е поле - область средней трети грудины, 2-е поле - область верхушки сердца, 3-е поле - левая подлопаточная область. Длина волны лазерного излучения 0,89 мкм. Импульсная мощность 2 - 5 Вт. Частота излучения 80 Гц (1 - 3-й сеансы), 150 Гц (4 - 6-й сеансы), 300 Гц (7 - 10-й сеансы) и 150 Гц (11 - 13-й сеансы). Время воздействия на одно поле 1 - 2 мин. Курс лечения 10 - 13 процедур ежедневно.

КВЧ-пунктура от аппарата “Стелла-2“, работающего в режиме сканирования в диапазоне частот 59 - 63 ГГц, мощность излучения 10 мВт/см2 на биологически активные точки (преимущественно системного значения) по 5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 3 - 4 точки. Всего 15 - 20 сеансов, проводимых ежедневно. При сопутствующей ишемической болезни сердца рупор излучателя-волновода устанавливается в области мечевидного отростка. Воздействие осуществляют в непрерывном режиме в течение 30 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно;

- магнитотерапия (аппарат “Полюс-1“) на область проекции сегментов С4 - D2 одним индуктором или двумя паравертебрально на эту же зону. Магнитная индукция 25 - 35 мТл. Продолжительность воздействия 15 - 20 мин. Курс лечения 12 - 15 процедур ежедневно. При наличии аппарата “Полюс-2“ два индуктора цилиндрической формы располагают на воротниковую зону паравертебрально, частота 50 Гц (III ступень интенсивности). Продолжительность процедуры 15 - 20 мин., ежедневно. На курс 12 - 15 процедур. Аппаратом “Магнитер“ воздействие осуществляется по следующей методике: положение больного на животе. Аппарат располагают вдоль позвоночника на уровне сегментов С4 - D2 и на область воротниковой зоны. Воздействие начинают в синусоидальном режиме, переключатель режима работы (РР) в положении “~“, а переключатель величины магнитной индукции (ВМИ) в положении II (30 мТл). С 5 - 7-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении ВМИ в том же положении). Время каждой процедуры 15 - 20 минут (по 5 минут на зону), продолжительность курса 9 - 12 дней ежедневно или через день. В последнее время предложены новые аппараты для магнитотерапии: “МАГ-30-3“ (переменное синусоидальное магнитное поле) с частотой 50 Гц и уровнем магнитной индукции 30 мТл и “АлМАГ-01“ (бегущее магнитное поле) с частотой импульсов магнитного поля 6,25 Гц и магнитной индукцией 20 мТл. Воздействие в обоих случаях осуществляют на воротниковую зону в течение 10 - 15 минут. На курс лечения 10 - 12 процедур. При сочетании с ишемической болезнью сердца индуктор цилиндрической формы от аппарата “Полюс-2“ располагают со стороны спины на уровне С5 - TI14, режим непрерывный, частота 50 Гц, II ступень интенсивности. Продолжительность воздействия 10 - 15 минут, на курс лечения 15 процедур ежедневно (методика показана в том числе больным с постинфарктным кардиосклерозом). При наличии аппарата “Магнитер“ воздействие осуществляют на уровне грудных позвонков в межлопаточной области (D2 - D7). В первые 5 - 7 дней воздействуют в синусоидальном режиме (переключатель РР в положении “~“, а переключатель ВМИ в положении II (30 мТл)). С 5 - 7-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении “on“, а переключатель ВМИ в том же положении). Время одной процедуры 15 - 20 минут. Продолжительность курса лечения 9 - 12 дней. Процедуры принимают ежедневно или через день;

- общая магнитотерапия (аппарат АТМТ-01 “Фаворит“) обеспечивает воздействие на весь организм сложного импульсного магнитного поля с частотой 10 Гц и максимальной индукцией магнитного поля 5,0 мТл. Индукция магнитного поля подбирается индивидуально в зависимости от тяжести от цифр АД (чем выше цифры АД, тем больше индукция магнитного поля). Продолжительность сеанса 10 - 20 мин. На курс лечения 8 - 12 процедур, проводимых ежедневно;

- мезодиэнцефальная модуляция (аппараты серии МДМ, “Трансаир“ и др.). Воздействие производится по лобно-сосцевидной методике прямоугольным током с частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 0,15 мс. Величина тока подбирается индивидуально от 0,5 до 4 мА. Продолжительность процедуры до 30 минут. Курс лечения до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Сеансы мезодиэнцефальной модуляции желательно сочетать с музыкотерапией;

- электросон (аппараты серии “Электросон“). Частота импульсов - 8 - 10 Гц (6 - 7 процедур), затем - 90 - 120 Гц (последующие процедуры). Продолжительность воздействия - 30 - 40 мин. Курс лечения 15 - 20 процедур ежедневно;

- электрофорез веществ седативного действия (натрия бромид, натрия оксибутират) по методике электросна с включением дополнительной постоянной составляющей. Частота импульсов - 8 - 10 Гц. Продолжительность воздействия - 30 мин. Курс лечения 15 процедур ежедневно;

- дециметроволновая терапия (аппарат Волна-2“) на воротниковую зону.

Прямоугольный излучатель устанавливают на уровне сегментов С4 - D2. Зазор 3 - 4 см. Мощность 20 - 40 Вт. Продолжительность воздействия 10 - 15 минут. Курс лечения 10 - 15 процедур ежедневно или через день. При сопутствующей ишемической болезни сердца излучатель устанавливают на область проекции верхнегрудных вегетативных ганглиев со стороны спины;

- дарсонвализация (аппараты “Искра-1“ и “Искра-3“) головы и воротниковой зоны. Продолжительность воздействия 3 - 5 минут. Курс лечения 10 - 15 процедур ежедневно или через день;

- ультратонотерапия (аппараты “Ультратон-2“ и “Ультратон-АПМ“) шейно-воротниковой зоны. Положение переключателя 6 - 8. Продолжительность воздействия 5 мин. Курс лечения 10 - 15 процедур ежедневно или через день;

- электрофорез лекарственных веществ, улучшающих обменные процессы и энергетический потенциал мозга (аминалон (с анода), кортексин (с катода), семакс (с анода) по интраназальной методике. Сила тока 0,5 - 2 мА. Продолжительность воздействия 10 - 25 минут. Курс лечения 15 - 25 процедур ежедневно;

- электрофорез веществ сосудорасширяющего действия (магния сульфат, эуфиллин, папаверин, трентал) на воротниковую зону с помощью синусоидальных модулированных и диадинамических токов. При СМТ-терапии (аппараты серии “Амплипульс“). Режим выпрямленный, род работы 1, частота - 150 Гц, глубина модуляции - 75 - 100%. При ДДТ-терапии (аппараты “Тонус-1“ и “Тонус-2“) лекарственные вещества вводятся двухполупериодным непрерывным током. Время воздействия 10 - 15 мин. Курс лечения 10 - 15 процедур ежедневно или через день;

- низкочастотное импульсное электромагнитное поле (аппарат “Инфита“). Частота и время воздействия выбираются в зависимости от цифр артериального давления и локализации головных болей (так, например, при повышенном или нормальном АД частота составляет 40 Гц). Время воздействия 5 - 10 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно;

Содержание абзаца соответствует официальному тексту документа.

- фитотерапия (настои трав: тысячелистника, бессмертника, земляники, зверобоя, душицы, чабреца, малины, цветков липы, боярышника, шалфея, мяты, репешка, плодов шиповника; зеленый чай) по 100 мл 3 раза в день за 10 - 15 минут до еды;

- ароматерапия (при головной боли масло лаванды, майорана, розы, розмарина, ромашки, бессоннице - лаванды, мирры, чайного дерева, снижении работоспособности - имбиря, кедра, кипариса, лаванды, можжевельника, пачули, пихты, эвкалипта);

- спелеотерапия. Лечение в спелеокамере состоит из 20 процедур при температуре от 14 до 22 °С и относительной влажности 40 - 75%. Рекомендуется режим пребывания по следующему графику: в первые и последние 2 дня курса - по 2 часа, затем либо перевод на ночное пребывание - до 8 часов, либо увеличение продолжительности дневного пребывания на 3-й и 4-й день на 1 час, затем еще на 1 час и последующее укорочение времени процедуры, начиная с 17-й, на 1 час каждые два дня;

- гирудотерапия;

- психотерапия;

- иглорефлексотерапия (используют точки GIM цюй-чи, GI4 хэ-гу, Е36 цзу-сань-ли, RP6 сань-инь-цзяо, V43 гао-хуан, VG4 мин-мэнь, Р7 ле-цюе, VB34 ян-лин-цюань, VG2o бай-хуэй, Р9 тай-юань, VG4 да-чжуй, на которые воздействуют тормозным методом);

- сухоуглекислые ванны проводят со скоростью потока углекислого газа 15 - 20 л/мин. Температура газовой смеси 37 - 38 °С. Процедуры продолжительностью 15 - 20 мин. проводят ежедневно, на курс лечения 10 - 15 процедур;

- кислородные ванны. Температура ванн 35 - 36 °С. Продолжительность 10 - 15 минут. Курс лечения 10 - 15 процедур через день;

- циркулярный душ. Температура воды 33 - 35 °С. Продолжительность воздействия 5 - 7 минут. Курс лечения 10 процедур ежедневно или через день;

- бассейн;

- дозированная ходьба, ЛФК;

- массаж шейно-воротниковой зоны.

С целью гемодилюции (как составной части реперфузии) используются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин в дозе 10 мл/кг веса тела в сутки) в течение 5 - 7 дней. Для улучшения гемодинамики при сахарном диабете показан кавинтон по 2 - 4 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе в течение 7 - 10 дней, далее кавинтон-форте по 1 таблетке 3 раза в день до 3 - 4 недель. Для устранения ацидоза переливают 100 - 200 мл 4-процентного раствора соды, следя за рН крови. Больным без расстройств сознания рекомендуется теплое питье 0,8 - 1 л в сутки. Одновременно необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы в крови, поскольку предшествующий диабет может существенно усугубиться в острой стадии инсульта. Кроме того, гипергликемия ухудшает прогноз. Гипогликемия также ухудшает прогноз и может имитировать клинику инсульта. Согласно методическим рекомендациям Европейской инициативной группы по проблеме инсульта при уровне гликемии, превышающем 10 ммоль/л, необходима инсулинотерапия, при гипогликемии менее 2,8 ммоль/л необходимы инфузии 10-процентной глюкозы.

------T-------------------------------------------------------------------¬

¦Баллы¦ Порог вибрационной чувствительности, условные единицы ¦

¦ +------------------------------------T------------------------------+

¦ ¦у основания 1 пальца ¦у медиальной лодыжки ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦0 ¦6 и > ¦6 и > ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦1 ¦5 ¦6 и > ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦2 ¦4 и < ¦5 ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦3 ¦4 и < ¦4 и < ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦4 ¦0 ¦4 и < ¦

+-----+------------------------------------+------------------------------+

¦h ¦0 ¦h ¦

L-----+------------------------------------+-------------------------------

В норме индекс NDS составляет 0 - 4 балла. При умеренно выраженной сенсомоторной нейропатии - 5 - 13 баллов. Выраженная нейропатия, ассоциированная с высоким риском развития язвенно-некротического поражения конечностей и остеоартропатии, диагностируется при индексе 14 - 28 баллов.

Лечение диабет“ческой полинейропатии в первую очередь должно быть патогенетическим (воздействие на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания) с именно коррекцией гликемии, метаболической терапией, улучшением микроциркуляции и лечением собственно болевого синдрома (симптоматическая терапия).

Нормализация метаболических процессов при сахарном диабете заключается в назначении антиоксидантов, пептидергических препаратов и нейротропных витаминов группы В. Среди антиоксидантов предпочтение отдается также альфа-липоевой кислоте (берлитион). Оптимальным считается назначение в начале лечения внутривенного капельного введения препарата (600 мг на 200 мл физиологического раствора) в течение 2 недель с последующим приемом 300 мг в виде таблеток 2 раза в день в течение 1 - 2 месяцев. Возможно также назначение мексидола в дозе 2 - 4 мл внутривенно струйно на физиологическом растворе в течение 10 - 14 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в день до 1,5 месяца. Препаратом со свойствами нейротрофического фактора роста является церебролизин. Препарат назначают в дозе 5 - 10 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе в течение 10 - 20 дней. В качестве нейротропных витаминов назначают бенфотиамин (бенфогамма) по 1 драже 2 раза в день, мильгамму (или нейромультивит) по 1 драже 3 раза в день в течение 1 - 1,5 месяца.

Для лечения микроангиопатии применяют Вессел Дуэ Ф (сулодексид) по 600 ед. (1 ампула) внутримышечно в течение 2 - 3 недель, далее по 250 ед. (1 капсула) 2 раза в день длительностью до 2 месяцев. Эффективность сосудистой терапии повышается при включении в комплексное лечение дезагрегантов (аспирин, курантил).

Для лечения болевого синдрома к вышеперечисленным препаратам можно добавлять местное применение крема с капсаицином 3 - 5 раз в день. Кроме того, показано назначение адъювантных анальгетиков (препараты, которые изначально рекомендованы не для лечения боли, а для терапии других состояний) (антидепрессанты и противосудорожные средства). Среди антидепрессантов наиболее часто применяют амитриптилин (начальная доза 12,5 - 25 мг на ночь, при отсутствии эффекта - 50 - 75 мг/сутки (постепенное увеличение дозы на 12,5 - 25 мг в неделю). Что касается селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, то они изначально не были синтезированы в качестве обезболивающего средства. Хотя необходимо отметить, что боль является симптомом-“маской“ соматизированной депрессии.

Содержание абзаца соответствует официальному тексту документа.

С другой стороны, депрессия - независимый предиктор развития интенсивной боли (порочный круг “боль - депрессия - боль - депрессия“). Выраженная депрессия в 4 раза повышает риск обострения болевого синдрома. Вследствие чего применение данных препаратов оправдано при лечении болевого синдрома. Предпочтение отдается рекситину (20 мг в день). Среди противосудорожных средств в последнее время широко используется препарат нейронтин. Препарат назначается в дозе 300 мг на ночь с последующей THTparctfeH дозы до получения клинического эффекта (эффективная доза - 1800 мг в день, максимальная доза - 3600 мг). Эффективность терапии повышается при добавлении миорелаксантов центрального действия (мидокалм по 50 мг 3 раза в день или баклофен по 5 - 10 мг 3 раза в день). С целью устранения ночных судорог икроножных мышц используют препараты магния (например, магния оротат по 1 таблетке 3 раза в день). При развитии пареза нижних конечностей назначают нейромидин в суточной дозе 120 мг (по 2 таблетки 3 раза в день) в течение 4 недель.

Среди физических методов лечения диабетической полинейропатии применяют:

- диадинамические токи на паравертебральные зоны позвоночника (С4 - D4 и Dio-L3) и поперечно на зоны проекции болей и парестезии (4 - 6 полей). Воздействуют на сегментарные зоны средними локальными (анод выше, катод ниже) электродами. ДН - 5 - 7 минут слева и справа. Затем на конечности воздействуют током, модулированным короткими периодами (КП - 3 - 5 минут). Курс лечения 8 - 10 процедур ежедневно;

- синусоидальные модулированные токи паравертебрально на сегментарные зоны позвоночника и поперечно на зоны проекции болей и парестезии (4 - 6 полей). Режим переменный, род работы III, IV, частота - 100 - 70 Гц, глубина модуляции - 75%, длительность посылок - 2 - 3 с, по 3 - 5 минут каждым родом работы. Курс лечения - 8 - 10 процедур ежедневно;

- интерференционные токи на область проекции шейных или поясничных симпатических узлов и конечности с захватом зоны болей и парестезии. Частота постоянная - 100, 90 Гц, 5 - 10 минут, ритмическая - 90 - 100 Гц, 5 - 10 минут. Курс лечения - 10 - 15 процедур ежедневно;

- мезодиэнцефальная модуляция (аппараты серии МДМ, “Трансаир“ и др.). Воздействие производится по лобно-сосцевидной методике прямоугольным током, частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 0,15 мс. Величина тока подбирается индивидуально от 0,5 до 4 мА. Продолжительность процедуры до 30 минут. Курс лечения до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день;

- дарсонвализация на соответствующие сегментарные зоны или вдоль позвоночника с последующим воздействием на конечности в зоне болей и парестезии. Продолжительность воздействия - 10 - 15 минут (3 - 5 минут на поле). Курс лечения - 10 - 15 процедур ежедневно или через день;

- ультратонотерапия на соответствующие сегментарные зоны или вдоль позвоночника с последующим воздействием на конечности в зоне болей и парестезии. Положение переключателя - 6 - 8. Продолжительность воздействия - 10 - 15 минут (3 - 5 минут на поле). Курс лечения - 10 - 15 процедур ежедневно или через день;

- магнитотерапия (аппарат “Полюс-2“): индукторы-соленоиды, в которые поочередно введена верхняя или нижняя конечность (в зависимости от локализации процесса), используют переменное магнитное поле частотой 50 Гц. Интенсивность воздействия II - IV ступени (увеличение производится через 2 - 3 процедуры). При наличии аппарата “Полюс-101“ индукторами “1“ и “2“ (непрерывный или прерывистый режим) на верхние и нижние конечности. Аппаратом “Магнитер“ воздействуют паравертебрально вдоль позвоночника и на область верхних и нижних конечностей в синусоидальном режиме (переключатель РР в положении “~“, а ВМИ в положении II). С 5 - 6-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении ВМИ в том же положении).

Кроме того, можно использовать аппараты “МАГ-30-3“ (переменное синусоидальное магнитное поле) с частотой 50 П, :-: уровнем магнитной индукции 30 мТл, “АлМАГ-01“ (бегущее магнитное поле) с частотой импульсов магнитного поля 6,25 Гц и магнитной индукцией 20 мТл, а также “Алимп-1“ (бегущее магнитное поле). В соленоидное устройство “1“ помещают пораженный сегмент конечности, интенсивность воздействия 30% или 100% (интенсивность увеличивается через 2 - 3 процедуры). Во всех случаях на одну зону воздействуют 10 - 15 минут, при этом общая продолжительность процедуры может составлять до 30 минут. Всего на курс лечения 15 - 20 сеансов, проводимых ежедневно;

- лазеротерапия (аппараты серии “Мустанг“) воздействует на несколько полей (начинают с облучения паравертебрального участка соответствующего сегмента спинного мозга и заканчивают конечностями, вовлеченными в патологический процесс. Режим импульсный, импульсная мощность 3 - 5 Вт, импульсная частота 80 или 150 Гц. Продолжительность воздействия на одно поле 2 - 3 минуты (на один сеанс не более 6 полей). На курс лечения 10 - 12 процедур ежедневно;

- КВЧ-пунктура от аппарата “Стелла-2“, работающего в режиме сканирования в диапазоне частот 59 - 63 ГГц, мощность излучения 10 мВт/см на биологически активные точки (располагающиеся в области пораженных конечностей) по 5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 3 - 4 точки. Всего 15 - 20 сеансов, проводимых ежедневно;

- фонофорез гидрокортизона паравертебрально на область проекции шейных или поясничных симпатических узлов (интенсивность 0,2 Вт/см, режим непрерывный или импульсный, длительность импульса 4 или 10 мс) с последующим воздействием на дистальные отделы конечностей в зоне проекции болей и парестезии контактно или через воду. Интенсивность 0,4 - 0,6 Вт/см, режим непрерывный. Продолжительность воздействия 10 - 20 минут (5 минут на поле). Курс лечения 10 - 15 процедур ежедневно или через день;

- двух-, четырехкамерные гальванические ванны либо электрофорез местноанестезирующих (новокаин) или спазмолитических (магния сульфат, папаверин) веществ методом четырех- или двухкамерных ванн. Сила тока до 10 - 15 мА. Продолжительность воздействия 15 - 20 минут. Курс лечения 10 - 15 процедур ежедневно или через день;

- светотерапия (аппарат “Тера Фот“) - воздействие на конечности с помощью жесткого цилиндра (матрица АТС-01/660) длиной волны 0,65 +- 0,04 мкм, площадью свечения около 1900 см и плотностью мощности 0,5... 1 мВт/см. Воздействие на одну зону до 10 минут. На курс лечения 10 - 12 процедур, проводимых ежедневно. Кроме того, можно использовать аппарат “Биоптрон“. Светотерапию рекомендуют сочетать с магнитотерапией;

- иглорефлексотерапия;

- кислородные ванны. Температура ванн 35 - 36 °С. Продолжительность 10 - 15 минут. Курс лечения 10 - 15 процедур через день;

- хлоридные натриевые (морские ванны). Температура ванн 35 - 36 °С. Продолжительность 10 - 15 минут. Курс лечения 10 - 15 процедур через день.

Основной целью лечения больных сахарным диабетом является улучшение качества жизни. Качество жизни - это возможность человека в зависимости от показателей своего физического и психического состояния получать удовлетворение от жизни (интеллектуальное, эмоциональное и социальное). На качество жизни положительно влияет предоставление больному возможности самостоятельного управления заболеванием. В настоящее время диабет рассматривают не как заболевание, а как образ жизни.

“Познать свою жизнь - значит познать себя“ (С. Цвейг).

II. В условиях специализированного эндокринологического отделения учреждения санаторий “Качалинский“

Организация санаторного этапа реабилитации больных сахарным диабетом предназначена для проведения совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения данных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе.

Санаторный этап реабилитации больных сахарным диабетом призван обеспечить: восстановление нарушенных вследствие заболевания функций и профилактику осложнений.

Являясь структурным подразделением санатория, отделение должно быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и амбулаторного этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

В процессе лечения больных в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного пациента, что достигается:

- систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1 в 2 - 3 дня лечащим врачом, один раз в пять дней зав. отделением, врачом ЛФК, при необходимости консультации специалистов - кардиолог, офтальмолог, гинеколог, невролог);

- лабораторно-диагностическим контролем: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, сахар крови, холестерин, гликемический профиль, определение уровня кетонурии, протеинурии.

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания включает в себя следующие позиции:

- диетотерапия;

- профилактика и лечение поздних осложнений;

- определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного;

- дозированная физическая нагрузка;

- улучшение нарушенных функций;

- выявление и лечение психоэмоциональных расстройств;

- восстановление самообслуживания;

- обучение больных принципам самоконтроля;

- инсулинотерапия;

- лечение пероральными сахароснижающими лекарственными средствами;

- медикаментозное лечение сопутствующей патологии;

- массаж;

- физиотерапевтическое лечение;

- климатотерапия;

- психотерапия.

Реабилитация направлена не только на устранение (уменьшение) симптомов, как это достигается при медикаментозной терапии, но и на постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и в итоге профессиональных возможностей больного, а у пожилых людей - способности к полному самообслуживанию.

Физический аспект реабилитации направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной гимнастики.

Восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Психологический аспект реабилитации заключается в изучении характера и выраженности психологических реакций, нередко развивающихся при тяжелых формах сахарного диабета, и своевременной коррекции у больных с помощью психотерапевтических методов (различные виды рациональной и суггестивной психотерапии, включая аутогенные тренировки) и нейропсихотропных средств.

Профессиональный аспект реабилитации предусматривает трудоустройство или профессиональное обучение и переобучение больных, поэтому точное определение трудоспособности больных имеет большое значение, поскольку в большинстве случаев при профессиональном труде, даже не связанном с физическим напряжением, требуется определенный уровень физической работоспособности.

Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, больного и пенсионного обеспечения и т.д.

Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность настолько полно, насколько это возможно.

Отделение реабилитации должно быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и поликлинического этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Физиотерапевтическое лечение:

- электрофорез растворов лекарственных препаратов;

- общие бишофитные, морские, хвойные, жемчужные, сероводородные, йодо-бромные ванны;

- массаж;

- сухие СО-2 ванны;

- лазеротерапия;

- магнитотерапия;

- парафин/озокеритотерапия;

- ароматерапия.

Диадинамические или синусоидальные модулированные токи.

Местное применение токов Д-Арсонваля.

Ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков).

Психотерапия.

Целью психотерапии и психокоррекции является уменьшение психической дезадаптации, повышение стрессоустойчивости, формирование адекватного типа отношения к болезни.

Основные принципы психотерапии:

- индивидуальная работа с пациентом;

- комбинированность занятий с применением различных методов и форм психотерапевтических воздействий;

- добровольность лечения, активное участие пациента в занятиях;

- тактичность поведения врача;

- сочетание психотерапии с другими методами патогенетического и саногенетического лечения.

Методы психотерапии у больных сахарным диабетом:

- суггестивная психотерапия;

- рациональная психотерапия;

- когнитивная психотерапия;

- аутогенная тренировка.

Медикаментозное лечение.

Лекарственные препараты назначаются предпочтительно перорально и парентерально. Используются препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия: сахароснижающие лекарственные препараты, вазоактивные препараты, витамины, антиоксиданты, препараты с нейротрофическим действием и др. По показаниям назначается медикаментозное лечение сердечной недостаточности, цереброваскулярных расстройств, артериальной гипертензии и т.д.

Предупреждение осложнений.

Информировать больных о факторах риска развития осложнений и настроить больного на исключение или ограничение этих факторов.

Методы контроля за динамикой восстановления нарушенных функций.

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным критериям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности.

Оценка нарушенных функций проводится в процессе восстановительного периода с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно также определение качества жизни больного. Косвенным показателем качества жизни больного может служить уровень трудоспособности больного.

Критерии эффективности реабилитации больных сахарным

диабетом

---------------------T----------------------------------------------------¬

¦ Признаки ¦ Критерии ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦ 1 ¦ 2 ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Лабораторные ¦Стабилизация гликемии, отсутствие кетонурии ¦

¦показатели ¦и протеинурии ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Двигательные функции¦Полное восстановление ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Общесоматическое ¦Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение¦

¦состояние ¦толерантности к физическим нагрузкам ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Самообслуживание ¦Восстановление в полном объеме ¦

¦и бытовая активность¦ ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦Трудоспособность ¦Восстановлена (лицам тяжелого физического труда ¦

¦ ¦необходимо трудоустройство) ¦

L--------------------+-----------------------------------------------------

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности течения заболевания за период наблюдения, данные обследования и субъективного состояния больного, проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК) и даются рекомендации по ведению больного на амбулаторном этапе реабилитации.

Требования к оформлению санаторно-реабилитационной карты и этапного эпикриза.

Свое заключение комиссия вносит на основании доклада лечащего врача, всесторонне характеризующего клинико-функциональный статус больного, и в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к направлению в специализированное диабетологическое реабилитационное отделение учреждения “Санаторий “Качалинский“. Заключение в развернутом виде вносится в заполненную лечащим врачом санаторно-реабилитационную карту и этапный эпикриз, который выдается на руки больному.

В эпикризе должны получить отражение:

- развернутый клинический диагноз;

- течение заболевания на стационарном этапе лечения;

- уровень компенсации углеводного обмена (гликемия, кетоацидоз и др.) (ступень двигательной активности, функциональный класс);

- все данные клинико-функционального обследования;

- наличие сопутствующих заболеваний (полностью диагноз);

- заключение узких специалистов (гинеколог, окулист, невролог, хирург и др.);

- необходимо изложить рекомендации по особенностям лечения.

Одновременно после определения даты выезда и срока лечения (24 дня) выдается больничный лист на весь период пребывания в санаторно-реабилитационном отделении с указанием режима “санаторный“.

Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного.

Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноты выполнения реабилитационных мероприятий с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

Приложение 16

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

ПРОГРАММА

ДОЛЕЧИВАНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИИ) БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

И УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ

ПАНКРЕАТИТА (ПАНКРЕОНЕКРОЗА) В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЙ

I. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ “Волгоград“

Организация реабилитации (как этапа клинического долечивания) указанного контингента больных призвана обеспечить в ближайшие периоды хирургического лечения (2 - 3 недели - 1 месяц).

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания обеспечивает профилактику послеоперационных расстройств, возможных в связи с приспособлением органов пищеварения к новым анатомо-физиологическим условиям, более эффективное улучшение клинического состояния больных и раннее их возвращение к труду. Основанием для этого является патогенетическое влияние комплекса реабилитации на функциональное состояние органов пищеварения при применении в ранние сроки реабилитации.

Центр реабилитации должен быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и поликлинического этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Предлагаемая программа реабилитации основана на обобщенных данных литературы, анализа и эффективности лечения данного контингента в отделениях реабилитации РНЦ курортологии и восстановительной медицины, в Центре реабилитации “Волгоград“ с учетом дифференцированной терапии в ранние сроки после операции на органах брюшной полости и особенностей механизмов действия применяемых местных природных лечебных факторов, базисной терапии и нетрадиционных методов лечения.

I. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации:

а) для больных после операций по поводу язвенной болезни, 12-перстной кишки.

Больные, перенесшие любые операции на желудке по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря при выписке из хирургического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, функциональные нарушения органов пищеварения, показателей нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов.

Этот контингент нуждается в проведении восстановительного лечения с применением природных лечебных факторов и методов физиотерапии, направленных на улучшение функциональной деятельности органов пищеварения и более быстрое восстановление трудоспособности.

Комплекс восстановительных мероприятий включает: базисную терапию - дифференцированное лечебное питание, индивидуализированный двигательный режим, питьевую минеральную воду, бальнео-грязелечение, физиотерапевтические факторы с учетом общего состояния больных при поступлении, клинические проявления ранних послеоперационных синдромов, функциональное состояние органов пищеварения, особенно нарушения нейрогуморальной регуляции организма и иммунологической реактивности.

В первый день поступления в Центр реабилитации больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением. Подробно изучаются данные этапного эпикриза и в случае необходимости уточнения диагноза назначается дообследование. (Санаторий располагает методами клинико-биохимических, эндоскопических, рентгенологических и копрологических исследований.)

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия:

1. Лечебное питание.

2. Режим двигательной активности.

3. Питьевой курс минеральной воды “Горная поляна“.

1. Диета назначается строго дифференцированно в зависимости от характера и выраженности послеоперационных расстройств. Предпочтительной является диета N 1 с частым (5 - 6-разовое) питанием с повышением до 120 гр. белка в день и ограничением до 240 - 300 гр. углеводов, жира до 80 - 90,0.

Уменьшается количество пищи за один раз (не более 2 блюд и жидкости не более 1 стакана за один раз). Молоко в разбавленном виде. Кефир - только через 2 месяца. При сопутствующей патологии печени и поджелудочной железы вводятся липотропные факторы. При синдроме “малого желудка“ назначается дробное питание (делится на 2 части - завтрак и обед).

При эрозивном гастродуодените, болевом синдроме на первые 5 - 8 дней диета I б с последующим переводом на диету N I.

При демпинг-синдроме из диеты РД-I исключают сахар, ограничивают прием молока и горячей пищи, жидкую пищу употребляют вслед за плотной.

При демпинг-синдроме и гипогликемическом синдроме применяется диета ПР-I (после резекции). Диета без механического щажения (по Т.И. Лоранской) для больных после резекции желудка. Отмечается высоким содержанием белка (до 150 гр.), нормальным содержанием жира (100 - 110 гр.) и сложных углеводов при резком ограничении простых, быстро всасывающихся углеводов (до 300 гр.).

После еды больному рекомендуется лечь в постель.

При наличии послеоперационного рефлюкс-эзофагита всю пишу необходимо применять в протертом виде. Ограничивать количество жидкости между приемами пищи.

Рекомендуется ходьба в течение 20 - 30 мин. после основных приемов пищи, а также сон с приподнятым головным концом кровати.

При диарее - после СПВ назначается диета 46.

При диарее, сочетании демпинг-синдрома с воспалительным изменением гастродуоденальной зоны - диета по Лоранской Т.И., механически щадящая. Исключаются также блюда и продукты, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие, жидкие, молочные каши).

При послеоперационном гастрите с секреторной недостаточностью, колитами назначается диета N 2.

2. Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам). Дифференцированно назначается дозированная ходьба как наиболее физиологический вид нагрузки, прогулки, ходьба в питьевую галерею, на бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, методы аэротерапии, ЛФК.

Режим двигательной активности может быть щадящий, щадяще-тренирующий.

Щадящий режим двигательной активности назначается в первые 3 - 5 дней пребывания в Центре реабилитации, а также при демпинг-синдроме, гипогликемическом синдроме, диарее, гастростазе 2 - 3-й степени, дефиците массы тела более 15%, наличии анемии, лейкопении, выраженных явлениях астено-невротического синдрома.

В этих случаях назначается дозированная прогулка протяженностью до 1 км 1 - 2 раза в день.

Больным этого режима необходимо 8 - 10 часов относительного покоя, 3 - 4 часа движения, 1 - 2 часа дневного сна, 8 - 9 часов ночного сна.

Утренняя гигиеническая гимнастика по облегченному комплексу. Лечебная гимнастика по специальной методике индивидуальным или малогрупповым методом с упражнениями на мелкие суставы, дыхательными с ограниченной нагрузкой на брюшной пресс.

При улучшении общего состояния указанных групп больных переводят на щадяще-тренирующий режим, кроме больных с дефицитом массы тела более 15%.

При этом разрешаются прогулки протяженностью до 3 км 2 - 3 раза в день, солнечные и воздушные ванны, УГГ по расширенному комплексу или утренняя прогулка 30 минут. ЛФК в группе со средней нагрузкой. Подвижные игры. Общее время в движении 5 - 7 часов, УГГ, ЛФК, групповые занятия. Акцент делается на улучшение диафрагмального дыхания, в занятия включаются упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Используют упражнения на снарядах, тренажерах. Продолжительность занятий 20 - 25 минут.

3. Питьевой курс минеральной воды “Горная поляна“ (хлоридно-натриевая лечебно-столовая малой минерализации - около 3,0 г/л; по своему составу близка к “Миргородской“).

Целевая установка - повлиять на общий обмен организма, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки желудка, улучшить секреторно-моторную функцию и трофику гастродуоденальной системы, оказать благотворное действие на другие звенья системы пищеварения, как правило, вовлеченные в патологический процесс при этом заболевании. Минеральная вода “Горная поляна“ улучшает функциональное состояние печени, способствует усилению процессов желчеобразования и желчевыделения, улучшению белкового, липидного обмена, деятельности поджелудочной железы, моторной функции кишечника.

Методики питьевого курса мин. воды “Горная поляна“ в зависимости от вида операции и клинического проявления

--------------------------T--------------T-----------T--------------------¬

¦ Вид операции ¦ Время приема ¦Температура¦Количество мин. воды¦

¦ ¦ (до еды) ¦ ¦ на I прием. ¦

¦ ¦ ¦ ¦ Кратность приема ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Резекция желудка ¦30 - 40 мин. ¦38° ¦с 1/4 стакана до 1/2¦

¦ ¦ ¦ ¦и 3/4 3 раза ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Субтотальная резекция ¦20 мин. ¦38° ¦ ¦

¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Сочетание ваготомии ¦30 - 40 мин. ¦38° ¦ ¦

¦с антрум-эктомией ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Органосберегающие ¦50 - 60 мин. ¦38° ¦по 30 - 50 мл ¦

¦операции и СПВ (в случае ¦ ¦ ¦через 50 - 60 мин. ¦

¦сохранения гиперацидного ¦ ¦ ¦40 мин. после еды ¦

¦состояния) и резекция ¦ ¦ ¦ ¦

¦желудка по Бильрот I ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦а) при гастроптозе, ¦15 - 20 мин. ¦38° - 40° ¦70 - 100 мл ¦

¦дуоденостазе, дискинезии ¦ ¦ ¦ ¦

¦ж.п. ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦б) при усилении моторной ¦ ¦40° - 42° ¦не более 1/3 ст. ¦

¦функции кишечника ¦ ¦ ¦ ¦

¦(наклонность к поносам) ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦в) при гипомоторной ¦ ¦ ¦с 1/4 до 3/4 ст. ¦

¦дискинезии кишечника ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦г) при диарее ¦(перед обедом ¦42° ¦только по 50 мл ¦

¦(постваготомической) ¦и ужином) ¦ ¦ ¦

L-------------------------+--------------+-----------+---------------------

При демпинг-синдроме в течение первой недели мин. вода по 100 мл, при средней тяжести - 50 мл (темп. 37 - 38°) за 30 - 40 мин. до еды в сочетании с заместительной ферм“нтной терапией.

Прием воды в питьевой галерее.

После 1 - 2 дней периода адаптации на фоне базисной терапии и охранительного санаторного режима назначается строго индивидуализированное, патогенетически обоснованное комплексное лечение с включением процедур общего и местного действия (при необходимости применяются медикаментозные препараты).

Научные исследования и накопившийся практический опыт Центра реабилитации свидетельствуют не только о возможности и целесообразности, но и о решающем значении санаторно-курортных и физических факторов в реабилитации данного контингента больных. Выбор методов (комплекса лечения) диктуется общим состоянием больных, функциональным состоянием органов пищеварения, нейрогуморальной регуляции иммунных процессов у них.

Основной принцип - адекватность, т.е. соответствие с адаптационными возможностями больного. Общие методы воздействия:

I. Минеральные ванны с мин. водой “Горная поляна“ (высокоминерализованная бромная вода хлоридно-натриевого состава - 13,0 г/л; по своему составу близка к “Талицкой“).

Способствует понижению астении, восстановлению нарушенных процессов нейро-гуморальной регуляции, улучшению функционального состояния желудка и печени. Они показаны (при удовлетворительном состоянии) больным, перенесшим резекцию желудка, в связи с неэффективностью консервативного лечения или кровотечением, имеющим длительность язвенного анамнеза свыше 3 лет.

Первые 1 - 2 ванны по 6 - 8 мин. с постепенным повышением до 10 - 15 мин. темп. 36 - 37°, на курс 8 - 10 ванн.

При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии - сухие углекислые ванны (по специальной методике).

1. Специально разработанная Центром реабилитации и физических методов лечения в 1995 г. методика электросна - больным при астеническом синдроме и при нарушении эндокринной регуляции желудка.

Воздействие от аппарата “Электросон 4“ по лобно-сосцевидной методике - частота до 10 ГЦ, длительность процедуры 10 - 15 мин.

Помимо улучшения эндокринной регуляции желудка (по показателям гастрина в крови) отмечается стихание воспалительных явлений в желудке, области анастомоза, кардии, луковицы 12-перстной кишки, улучшается гемодинамика печени.

2. Седативная методика “ЛЭНАР“-терапии. Методика лобно-сосцевидного воздействия. 200 - 300 Гц 1 - 2 мин. с переходом на частоту 800 Гц 10 - 15 мин., сила тока 0,8 - 1,2 мА, ч/д N 8 - 10.

Наряду с улучшением функционального состояния ЦНС способствует снятию местного (в эпигастральной области) болевого синдрома.

В комплекс лечения помимо одного из общих методов воздействия во всех показанных случаях включается местное или рефлекторное применение иловой сульфидной (сероводородной) сильно минерализованной лечебной грязи озера Эльтон, являющейся методом патогенетической терапии.

По данным многолетнего опыта применения лечебной грязи озера Эльтон и литературным данным о применении других пеллоидов, пеллоидотерапия позволяет уменьшить активную секрецию, нормализовать моторную функцию желудка, улучшить липидный и белковый обмен, стимулировать объем базального сока поджелудочной железы, улучшить выделение бикарбонатов, что в целом оказывает противовоспалительное, рассасывающее, анальгезирующее действие, способствует увеличению кровоснабжения глубоко расположенных тканей, стимулирует регенераторные процессы и микроциркуляцию желудка, печени, поджелудочной железы.

Методика лечения.

Иловая грязь температурой 37 - 38° накладывается на область эпигастрия

и правого подреберья и сегментарно на уровне Тh . Длительность процедуры

6-10

10 мин. с постепенным увеличением времени до 15 - 20 мин. (при хорошей

переносимости через день). Аппликации грязи чередуются с минеральными

ваннами, на курс 8 - 10 процедур.

Грязе- и бальнеолечение противопоказано больным, оперированным по поводу кровотечения (у которых сама язва не удалена), а также больным, перенесшим в послеоперационном периоде пневмонию.

Грязелечение нежелательно при наличии демпинг-синдрома в связи со стимулирующим влиянием его на нервную систему, железы внутренней секреции; при упадке питания, гастрогенной анемии, т.к. активация метаболических процессов при данных состояниях является чрезмерным воздействием.

При наличии у этих больных хронических воспалительных и спаечных процессов в брюшной полости пеллоидотерапия проводится по щадящей методике:

а) гальваногрязь;

б) грязевой электрофорез при силе тока 15 - 20 мА, температуре 38 - 40°, 10 - 20 минут, N 8 - 10 процедур.

Указанные процедуры наряду с лечебным действием грязи оказывают тормозящее влияние на рецепторный аппарат, центральную и вегетативную нервную систему.

Примечание: При наличии повышения кислотообразующей функции в Центре реабилитации применяется методика кальций-гальваногрязи (под влиянием чего происходит снижение кислотности и количества базального и стимулированного сока), улучшает гемодинамику печени.

Больным, имеющим противопоказания для проведения пеллоидотерапии в восстановительном лечении, возможно применение методов аппаратной физиотерапии, выбор средств которой проводится дифференцированно.

1. Так, больным, страдающим демпинг-синдромом, гипогликемическим синдромом, астено-невротическим синдромом, показано применение методов ФТ, понижающих возбудимость нервной системы, повышающих порог чувствительности рецепторов, вегетативных ганглиев и ЦНС.

Содержание абзаца соответствует официальному тексту документа.

Это: электрофорез 2-процентного раствора гексония на эпигастральную область (особенно при демпинг-синдроме, диарее, гастростазе). Не показан при гипогликемическом синдроме в связи с его чувствительностью к инсулину тормозить функцию контринсулярных систем, а также больным с выраженной артериальной гипотонией.

2. Применение СМТ, улучшающих кровообращение и трофику тканей, оказывающих противоболевое и противовоспалительное действие. Показано при демпинг-синдроме, синдроме “малого желудка“ (после резекции по Бильрот I, Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера), при понижении функции поджелудочной железы.

Методики: от аппарата “Амплипульс 5“ электроды площадью 200 см2 на

область эпигастрия и сегментарно на уровне Тh .

6-10

Режим I - род работы I - IV 100 Гц, глубина модуляций от 25 до 75%, сила тока - 7 мА по 3 мин. каждым родом, ч/д N 8 - 10.

При рефлюкс-эзофагите щадящая методика - электроды 5 x 20 см накладывают на заднюю поверхность шеи или паравертебрально на уровне С6 - Тh1 по продольной методике, переменный режим, I и IV род работы, частота 100 Гц, глубина 50% по 6 мин. каждым родом работы, ч/д N 8 - 10. Методика высокоэффективная и положительно влияет на функциональное состояние желудка, выделение интестинальных гормонов, в частности гастрина, играющего роль в замыкании кардии.

При наличии выраженного болевого синдрома применяется метод СМТ-электрофореза ганглерона.

Методика: используется выпрямленный режим, I - II род работы; анод -

гидрофильная прокладка 15 x 20 см с 1 мл 0,1-процентного ганглерона

помещается спереди, катод - симметрично сзади в обл. Тh-Тh (по

4 12

поперечной методике), глубина модуляций 50%, частота 50 Гц по 3 мин.

каждым родом. Методика эффективна при болевом и диспептическом синдроме,

уменьшается недостаточность кардии и воспаление слизистой пищевода,

особенно при сочетании с методикой электросна.

С целью предупреждения возникновения панкреатита, рецидива язвы применяется СМТ-электрофорез ингибиторов протеаз (контрикала или гордокса).

3. При послеоперационном гастрите, постгастрорезекционном панкреатите, синдроме “малого желудка“, при болезненности самого послеоперационного рубца, при сочетании демпинг-синдрома с болевым синдромом показано применение ДМВ-терапии на эпигастральную область.

При наличии Helicobakter Pilori ДМВ-терапия на область эпигастрия применяется в сочетании с назначением трихопола. Лечение ДМВ от аппарата “Ранет“ на область эпигастрия прямоугольный излучатель при зазоре 3 - 5 см, выходная мощность 25 Вт по 6 - 8 - 10 мин., N 8 - 10 процедур на курс.

У больных, оперированных по поводу кровотечения, стенозирования и неэффективности консервативного лечения, - ДМВ-воздействие на область щитовидной железы.

Больным, оперированным по поводу пенетрирующей язвы, неэффективности консервативного лечения язвы желудка, показано применение ДМВ на воротниковую зону.

4. Применение низкочастотного переменного магнитного поля (ПеМП).

Обладает анальгезирующим, противовоспалительным, трофическим действием, улучшает кровообращение, усиливает торможение процесса в центральной нервной системе, ускоряет процессы регенерации.

Применение ПеМП способствует постепенному стиханию клинических проявлений заболевания, улучшению моторной функции желудка и кровообращения печени, регенерации слизистой желудка и 12-перстной кишки.

В Центре реабилитации лечение проводится от аппарата “Полюс-1“ по методике: цилиндрический индуктор в области эпигастрия спереди. Применяется синусоидальная форма тока ПеМП в непрерывном режиме 50 Гц, I ступень интенсивности магнитной индукции, 6 - 12 мин., N 8 - 10.

Противопоказана процедура при резкой гипотонии, наклонности к кровотечениям.

Другие методы, применяемые в комплексном восстановительном лечении:

1. Психотерапия.

2. ИРТ.

5. Ручной массаж (классический, сегментарный).

4. Подводный душ-массаж, турбулентный массаж верхних и нижних конечностей.

5. Применение мин. воды “Горная поляна“ малой минерализации для других процедур:

а) при сопутствующей патологии толстой кишки (синдром раздраженной кишки, дистальные колиты с изменением моторики, компенсированные формы дисбактериоза), а также для улучшения оттока желчи и панкреатического секрета показано применение микроклизмы и кишечных промываний по Ленскому минеральной водой, а в случаях противопоказания ее применения - микроклизм с настоем лекарственных трав;

б) проводится санация полости рта, профилактика и лечение заболеваний зубов и парадонта.

Приведенный выше перечень возможного комплексного применения природных лечебных факторов в сочетании с другими методами терапии при правильном назначении позволяет значительно повысить эффективность санаторного этапа реабилитации (методики дифференцированной реабилитации отдельных синдромов, см. приложение N 1);

в) для больных после операций по поводу удаления желчного пузыря и реконструктивных операций на желчных путях.

Все больные, перенесшие холецистэктомию и реконструктивные операции на желчных путях, нуждаются в восстановительном лечении. Особенно это касается больных с явлениями послеоперационной астении, диспептическими и болевыми симптомами, с выраженными изменениями функционального состояния печени, поджелудочной железы, с сопутствующим гастритом, дуоденитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, колитом, а также нарушениями нейрогуморальной регуляции. Совокупность этих изменений, часть из которых может существовать и до операции, усугубляется под влиянием оперативного вмешательства - утраты желчного пузыря и концентрированной пузырной желчи.

Таким образом, согласно литературным данным (Выгоднер Е.Б., Кислина и др.) и опыту Центра реабилитации, к ранним послеоперационным синдромам после холецистэктомии относятся:

- астенический синдром (81,6%);

- болевой (76,4%);

- диспептический (36,5%);

- колитический (39,5%).

Почти у 1/2 больных имеются следующие сопутствующие заболевания: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, явления гастродуоденита, дискинезии, дуоденостаза.

Раннее (через 2 - 3 недели после операции) восстановительное лечение этих синдромов является профилактикой так называемого позднего постхолецистэктомического синдрома и способствует более раннему восстановлению трудоспособности.

Терапия в условиях санаторного этапа реабилитации является комплексной, предусматривающей базисную терапию: лечебное питание, дифференцированный санаторно-курортный режим, внутреннее применение минеральной воды, а также общеукрепляющие процедуры (климато- и аэротерапию, ЛФК), бальнео-пеллоидотерапию, современные методы аппаратной физиотерапии и по показаниям медикаментозное лечение.

Особенности базисной терапии, назначенной на первом врачебном приеме в день поступления.

1. Лечебное питание (с учетом течения основного и сопутствующих заболеваний) чаще соответствует различным вариантам диеты N 5.

а) больным с преобладанием клинической картины гепатита пищу обогащают липотропными факторами: творог, треска и судак, гречневая и овсяная каша, яичный белок, продукты из сои;

б) при наличии хронического панкреатита - диета 5П (содержание белка 120 - 130, жира 40 - 50 г), исключаются продукты, усиливающие метеоризм (капуста, бобовые), жирные и консервированные блюда;

в) при дискинезии желчных путей для стимуляции процессов желчеотделения, при склонности к запорам больным рекомендуется введение в рацион продуктов, содержащих соли магния, растительную клетчатку и витамины (фрукты, овощи, отрубной хлеб, гречневая крупа);

г) при хроническом энтероколите - высококалорийное питание, дробно, с увеличением содержания белка, некоторым ограничением жира и легкоусвояемых углеводов и растительной клетчатки.

В период не резко выраженных обострений указанных заболеваний - диета N 5 с ограничением механических и химических раздражителей. Питание частое, дробное (каждые 2,5 - 3 часа) по заказной системе.

Все блюда готовятся только в отварном, паровом, реже тушеном виде. Количество соли - 5 г на весь день.

2. Режим двигательной активности (объединяет все элементы физической реабилитации и назначается дифференцированно на основе оценки общего состояния больного, толерантности к физической нагрузке). Первые дни (период адаптации) он щадящий, затем щадяще-тренирующий.

Комплекс физической реабилитации; УГГ, ЛФК (индивидуальная или малогрупповая), прогулки, дозированная ходьба, воздушные и солнечные ванны. Воздушные ванны в теплое время года (0,5 - 2 часа) каждый день. Солнечные ванны - с небольших доз (индивидуально) от 5 до 20 калорий.

Не сочетается в один день с грязелечением, а в день приема минеральных ванн, гидропатических и физиотерапевтических процедур допустимо предпочтительно в утренние часы и с интервалом в 2 - 3 часа до приема основных процедур. Дифференцированное (по специальным методикам) применение гимнастических и дыхательных упражнений способствует улучшению не только обменных процессов в организме, но и усилению оттока желчи, улучшению перистальтики кишок, устранению запоров, укреплению мышц брюшного пресса, общетонизирующему воздействию.

3. Питьевой курс минеральной воды “Горная поляна“ способствует усилению выделения желчи из желчных путей, улучшает кровообращение в печени, улучшает физико-химический состав желчи, уменьшает воспалительный процесс в желчных путях, улучшает функциональное состояние других органов пищеварения (поджелудочная железа, 12-перстная кишка, желудок).

Время приема за 1 час до еды выбрано в связи с тем, что наиболее значимое улучшение физико-химического состава желчи и желчегонный эффект происходит в конце первого - начале второго часа после приема минеральной воды. Количество минеральной воды по 3 мл на 1 кг веса (150 - 200 мл) в теплом виде (40 °С) 3 раза в день. Теплая минеральная вода способствует также уменьшению спастических явлений, что имеет большое значение при лечении этой категории больных.

При сопутствующих колитах (сопровождающихся поносами) воду назначают по 1/4 - 1/2 стакана 1 - 2 раза в день температурой 40 °С, при явлениях кишечного стаза допускается прием неподогретой минеральной воды.

Для улучшения оттока желчи (с целью промывания желчных протоков) применяются повторные дуоденальные зондирования с последующим введением через зонд до 50 мл минеральной воды или тюбажи без зонда 1 - 2 раза в неделю. При наличии застойных явлений в желчных ходах и нарушении деятельности кишечника применяются ректальные методы введения минеральной воды (после ректороманоскопии), микроклизмы, кишечные орошения по Ленскому. При противопоказаниях для применения минеральной воды применяются микроклизмы с настоем лечебных трав.

Комплексная, дифференцированная терапия с применением методов общего и местного воздействия назначается после периода адаптации (1 - 2 дня), в течение которого помимо базисной терапии, в порядке преемственности, проводится терапия (особенно медикаментозная) по назначению хирургического стационара.

Основой для назначения лечебного комплекса являются клинические проявления основного заболевания (т.е. доминирующие симптомы), состояние сердечно-сосудистой, нервной системы и внутренних половых органов (особенно у женщин).

Соблюдается принцип щажения, т.е. адекватный реактивности больного назначаемый комплекс лечения.

На фоне базисной терапии после 1 - 2 дней адаптации восстановительное лечение дополняется одним из общих воздействий:

а) минеральные (хлоридно-натриевые) ванны с минеральной водой “Горная поляна“ (М-13 г/л).

Эти ванны хорошо переносятся больными, способствуют уменьшению явлений астении, улучшению сна, уменьшению раздражительности, свойственных больным в ранние сроки после холецистэктомии, а также при неврологических проявлениях сопутствующего остеохондроза.

Методика применения ванн: температура 36 - 37°, продолжительность 10 - 15 мин., ч/д N 8 - 10.

Они не показаны при сопутствующей гинекологической патологии с явлениями гиперэстрогении.

В этих случаях назначается электросон или “Лэнар“-терапия (центральная электроанестезия) по седативной методике.

При выраженной невротической симптоматике наряду с ваннами или гидропатическими процедурами (веерный, циркулярный душ) целесообразно назначение гальванического воротника по Щербаку или бромэлектрофореза по Вермелю, седативные препараты, особенно при проявлениях в клинической картине наряду с астенией симптомов дискинезии желчных путей;

б) сухие углекислые ванны целесообразно назначать после холецистэктомии больным с сопутствующим ожирением, гипертонической болезнью I - II стадии, ишемической болезнью сердца (не выше II функционального класса стенокардии). Благоприятное действие эти ванны оказывают на кровообращение печени, сердца, мозга за счет улучшения общей гемодинамики.

Таким образом, имеющиеся в Центре реабилитации природные минеральные ванны и искусственно приготовленные ванны различного химического состава действуют на больных, перенесших холецистэктомию, однонаправлено, т.е. способствуют уменьшению или исчезновению клинических проявлений ранних послеоперационных синдромов, особенно астенического - улучшают функцию органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы. Выбор ванны (как метода общего воздействия) диктуется общим состоянием больного, имеющимися у него сопутствующими заболеваниями.

Ванны назначаются в чередовании с применением на область гепатобилиарной системы (местно и сегментарно-рефлекторно) имеющейся в Центре реабилитации лечебной грязи озера Эльтон, а при противопоказаниях к ее применению - одного из методов аппаратной физиотерапии.

Грязевые аппликации улучшают функциональное состояние гепатобилиарной системы, оказывают противовоспалительное и противоболевое действие, улучшают гемодинамику печени (особенно при выраженных нарушениях печеночного кровотока).

Методика лечения: аппликации лечебной грязи температуры 37 - 38

(митигированная - щадящая методика) на область печени и паравертебрально

справа Тh , продолжительность 10 - 15 мин., ч/д (в чередовании с

6-10

ваннами).

При наличии гастродуоденита аппликация лечебной грязи захватывает и

область эпигастрия, а при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, вторичном

рефлюкс-эзофагите - нижний отдел грудины и паравертебрально справа и слева

Тh .

5-10

По показанию применение аппликационного метода грязелечения больным с дискинезиями желчевыводящих путей и остаточными явлениями холангита. Этим больным (по строгим показаниям) назначается гальваногрязь на фоне антиспастических средств (платифилин, но-шпа) и желчегонных (никодин, берберин и др.) и улучшающих моторную функцию (церукал, мотилиум).

Для усиления оттока желчи и уменьшения застойных явлений в желчных ходах, устранения запоров назначаются тюбажи, лечебные микроклизмы или кишечные орошения (только после ректороманоскопии). При наличии противопоказаний для пеллоидотерапии (выраженная астенизация, гипотония, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и другие) возможно применение методов аппаратной физиотерапии: дециметровых волн (ДМВ), синусоидальных модулированных токов (СМТ), переменного низкочастотного магнитного поля (ПеМП), ультразвука (УЗТ).

Центр реабилитации имеет значительный опыт по применению указанных физических факторов, свидетельствующий об эффективности их применения в комплексном лечении больных после холецистэктомии.

Так:

а) ДМВ-терапия в отличие от других методов теплового воздействия, являясь высокочастотным электромагнитным колебанием дециметрового диапазона, глубоко проникает в ткани, улучшая обменные процессы, способствует обратному развитию воспалительных процессов, улучшает физико-химический состав желчи, в особенности выделения желчных кислот, что характеризует усиление функции гепатоцитов. Улучшается также деятельность поджелудочной железы, желудка (при наличии их сопутствующей патологии).

Однако, согласно литературным данным и наблюдениям Центра реабилитации, положительный эффект достигается только при малой интенсивности воздействия (25 Вт), когда тепло образуется за счет осцилляторного компонента и не вызывает венозного стаза, что очень важно в ранние сроки после холецистэктомии.

Методика воздействия: используется аппарат “Ранет“. Прямоугольный излучатель размером 35 x 16 см располагается над областью проекции печени спереди с воздушным зазором 3 - 5 см, мощность воздействия 25 Вт, 10 - 12 мин., ч/д N 8 - 10 на курс;

б) синусоидально-модулированные токи, обладая универсальным влиянием на сосудистый тонус и мембранную проницаемость, оказывают противоболевое действие, т.к. уменьшают отечность тканей и снижают литогенные свойства желчи.

Последнее достигается благодаря применяемой методике: т.е. использование II рода работы “посылки - паузы“ в переменном режиме с частотой модуляций 50 Гц, глубина 50%, 8 - 10 мин., ч/д N 8 - 10 процедур на курс.

Методика может быть использована при болевых синдромах, при гипомоторной дискинезии, остаточных явлениях воспалительного процесса, желчной гипертензии;

в) еще более “мягким“ нетепловым действием обладает широко применяемое в Центре реабилитации низкочастотное переменное магнитное поле (ПеМП). При воздействии этого фактора на область печени отмечается улучшение микроциркуляции и трофики, внутриклеточной гемодинамики, улучшение химического состава желчи (повышение холестеринового коэффициента), улучшается функция поджелудочной железы и нейрогуморальная регуляция.

В Центре реабилитации применяется методика воздействия от аппарата “Полюс 1“: цилиндрический индуктор располагается над областью передней поверхности печени, используется переменное магнитное поле синусоидальное в непрерывном режиме 50 Гц - 2 ступень интенсивности 10 - 15 мин., ч/д N 8 - 10.

Противопоказанием к применению является выраженная гипотония, наклонность к кровотечениям;

г) применение ультразвука (в импульсном режиме) улучшает транскапиллярный обмен, оказывает спазмолитические действие, улучшает кровообращение и является (в малых дозах) фактором стимуляции механизмов адаптации и трофики организма.

В Центре реабилитации применяется методика, предложенная Центром

реабилитации и физических методов лечения (профессора Выгоднер Е.Б.,

Ваткевич Д.Л.). Воздействие от аппарата УЗТ-101 на область печени справа

спереди и справа сзади на уровне Тh - Тh (паравертебрально в импульсном

6 10

режиме), ч/д N 8 - 10 по следующей схеме:

-------T-------------T-------------T------T---------------T---------------¬

¦N ¦ На область ¦Паравертеб- ¦N ¦ На область ¦Паравертеб- ¦

¦проце-¦ печени ¦рально ¦проце-¦ печени ¦рально ¦

¦дуры +------T------+------T------+дуры +--------T------+--------T------+

¦ ¦интен-¦время,¦интен-¦время,¦ ¦интен- ¦время,¦интен- ¦время,¦

¦ ¦сив- ¦ мин. ¦сив- ¦ мин. ¦ ¦сив- ¦ мин. ¦сив- ¦ мин. ¦

¦ ¦ность,¦ ¦ность,¦ ¦ ¦ность, ¦ ¦ность, ¦ ¦

¦ ¦ВТ ¦ ¦ВТ ¦ ¦ ¦ВТ ¦ ¦ВТ ¦ ¦

+------+------+------+------+------+------+--------+------+--------+------+

¦ 1 ¦ 0,2 ¦ 3 ¦ 0,2 ¦ 3 ¦ 6 ¦ 0,7 ¦ 5 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦

+------+------+------+------+------+------+--------+------+--------+------+

¦ 2 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦ 7 ¦ 0,7 ¦ 6 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦

+------+------+------+------+------+------+--------+------+--------+------+

¦ 3 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦ 8 ¦ 0,7 ¦ 7 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦

+------+------+------+------+------+------+--------+------+--------+------+

¦ 4 ¦ 0,4 ¦ 6 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦ 9 ¦ 0,7 ¦ 8 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦

+------+------+------+------+------+------+--------+------+--------+------+

¦ 5 ¦ 0,4 ¦ 6 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦ 10 ¦ 0,7 ¦ 10 ¦ 0,4 ¦ 5 ¦

L------+------+------+------+------+------+--------+------+--------+-------

Указанная методика в возрастающей дозировке обеспечивает переносимость, стимулирующее действие на функции печени (особенно желчеобразование и желчеотделение).

Таким образом, в Центре реабилитации имеется достаточное разнообразие методов аппаратной физиотерапии, обеспечивающих дифференцированное их применение в ранних стадиях после холецистэктомии.

Из других методов показанных в комплексном восстановительном лечении больных после холецистэктомии, применяются:

1. Психотерапия (метод аутогенной тренировки).

2. Ручной массаж (классический, сегментарный).

Массаж назначают с учетом клинических особенностей течения процесса и сопутствующих заболеваний. Особенно благоприятно влияние массажа на воротниковую зону (с учетом типа нервной деятельности). Он назначается при гипертонической болезни, головных болях, невротических состояниях, бессоннице. При сопутствующем остеохондрозе - массаж спины.

Массаж эпигастральной области по щадящей методике, а при болевом синдроме в правом подреберье - массаж края правой реберной дуги (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания), 5 - 7 минут. Заканчивают процедуру поглаживанием тех же областей. Курс 10 процедур, ч/д, в дни, свободные от процедур. При одновременном назначении лечебных грязей и ванн - в день приема ванны как до, так и после ванны с интервалом не менее 1 часа. Массаж сочетается в один и тот же день с ЛФК, приемом минеральной воды.

При показаниях применяется подводный душ-массаж, турбулентный массаж верхних и нижних конечностей;

д) медикаментозная терапия (в период адаптации - по назначению из хирургического стационара). В последующее время - строго по показаниям:

- спазмолитические препараты (противоболевые);

- заместительная терапия желчесодержащими препаратами (для коррекции нарушений в гепатопанкреодуоденальной системе). Это препараты желчи и желчных кислот, из которых наиболее физиологическим и активным является лиобил (курс 1,5 - 2 месяца) с перерывом 1 месяц.

Курс новокаина с атропином в виде микстуры перед едой. Курс 3 - 5 дней, с перерывом 10 - 14 дней.

Вещества, уменьшающие внутриполостное давление и улучшающие моторику (церукал, мотилиум - строго по показаниям). Холагогум - при функциональном расстройстве желчных протоков после удаления желчного пузыря - по 1 кап. во время или после еды x 3 раза в день, 5 - 8 дней.

II. Оценка течения заболевания - методы контроля.

В процессе лечения в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного больного, что достигается:

а) систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1 - 2 - 3 дня лечащим врачом, 1 раз в 5 дней зав. отделением, стоматологом, диетологом и др.);

б) лабораторно-диагностическим контролем:

- клинический анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови по печеночно-панкреатическому профилю, исследование липидного и белкового обмена.

При показаниях рентгенологический, проктологический и эндоскопический контроль.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций по оценке в динамике клинико-функциональных и лабораторных данных:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

Значительное улучшение - по наличию благоприятных и стабильных изменений в самочувствии и состоянии больных (исчезновение всех жалоб, отсутствие послеоперационных синдромов, полная компенсация функционального состояния других органов желудочно-кишечного тракта). Восстановление физической работоспособности (выполнение профессиональных обязанностей и бытовых нагрузок).

Вторая градация - улучшение - применяется при уменьшении всех и исчезновении отдельных клинико-функциональных признаков основного заболевания, значительном улучшении субъективного самочувствия больного.

Содержание понятий “без перемен“ и “ухудшение“ специальных пояснений не требует.

III. Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного.

Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноты выполнения реабилитационных мероприятий, определение непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

II. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения Государственного учреждения “Санаторий “Ергенинский“

Государственное учреждение “Санаторий “Ергенинский“ должен быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и поликлинического этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания обеспечивает профилактику послеоперационных расстройств, возможных в связи с приспособлением органов пищеварения к новым анатомо-физиологическим условиям, более эффективное улучшение клинического состояния больных и раннее их возвращение к труду. Основанием для этого является патогенетическое влияние комплекса реабилитации на функциональное состояние органов пищеварения при применении в ранние сроки реабилитации.

Предлагается программа реабилитации с учетом дифференцированной терапии в ранние сроки после операции на органах брюшной полости и особенностей механизма действия применяемых местных природных лечебных факторов, базисной терапии и нетрадиционных методов лечения.

I. Порядок отбора и направления больных в отделение реабилитации.

Медицинский отбор больных на долечивание в Государственное учреждение “Санаторий “Ергенинский“ после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза), язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря осуществляется клинико-экспертной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения. На долечивание (реабилитацию) больные направляются непосредственно из стационара не ранее чем через 12 - 14 дней после операции, при удовлетворительном общем состоянии, зажившей послеоперационной ране, отсутствии послеоперационных осложнений, а также способные самостоятельно, без сопровождения“медицинского персонала общественным транспортом доехать до Государственного учреждения “Санаторий “Ергенинский“.

Больные, перенесшие холецистэктомию с применением лапароскопической (эндоскопической) техники, по решениям врачебных комиссий могут быть направлены на долечивание (реабилитацию) в Государственное учреждение “Санаторий “Ергенинский“ непосредственно из стационаров учреждений здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области ранее 12 дней после операции. При этом срок пребывания в Государственном учреждении “Санаторий “Ергенинский“ таких больных составляет 18 дней.

На долечивание (реабилитацию) в специализированное гастроэнтерологическое отделение Государственного учреждения “Санаторий “Ергенинский“ больные после операции по поводу панкреатита (панкреонекроза) направляются непосредственно из стационара не ранее через 24 дня после операции, при удовлетворительном общем состоянии, зажившей операционной ране, отсутствии послеоперационных осложнений, а также способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала доехать до Государственного учреждения “Санаторий “Ергенинский“ общественным транспортом.

II. Требования к оформлению санаторно-реабилитационной карты и этапного эпикриза.

Свое заключение комиссия вносит в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к направлению в реабилитационное отделение Государственного учреждения “Санаторий “Ергенинский“. Заключение в развернутом виде вносится в заполненную лечащим врачом санаторно-реабилитационную карту и этапный эпикриз, который выдается на руки больному. В эпикризе должны получить отражение:

развернутый клинический диагноз (вид операции, особенности метода). Течение ближайшего послеоперационного периода. Уровень компенсации функционального состояния органов пищеварения в результате комплексного послеоперационного лечения (отразить его полноту), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, ЭГДС, все данные клинико-функционального обследования. Наличие сопутствующих заболеваний (полностью диагноз), заключение узких специалистов (гинеколог, кардиолог, невропатолог и др.). Необходимо изложить рекомендации по особенностям лечения.

В эпикризе обязательно необходимо указать: ОАК, ОАМ, печеночные пробы, диастаза мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, консультация гинеколога (для женщин).

Одновременно после определения даты выезда и срока лечения (до 24 дней) выдается больничный лист на весь период пребывания в санаторно-реабилитационном отделении (включая и время проезда в санаторий и к месту жительства) с указанием режима “санаторный“.

III. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе долечивания (реабилитации):

I. Больные, перенесшие любые операции на желудке по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря, после операции по поводу паркреонекроза при выписке из хирургического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, функциональные нарушения органов пищеварения, показателей нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов.

Этот контингент нуждается в проведении восстановительного лечения с применением природных лечебных факторов и ФТ-методов, направленных на улучшение функциональной деятельности органов пищеварения и более быстрое восстановление трудоспособности.

Комплекс восстановительных мероприятий включает: базисную терапию - дифференцированное лечебное питание, индивидуализированный двигательный режим, питьевую минеральную воду, бальнео-грязелечение, физиотерапевтические факторы с учетом общего состояния больных при поступлении, клинические проявления ранних послеоперационных синдромов, функциональное состояние органов пищеварения, особенно нарушения нейрогуморальной регуляции организма и иммунологической реактивности.

В день поступления в санаторное отделение больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением, подробно изучаются данные этапного эпикриза.

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия.

1. Лечебное питание.

Диета назначается строго дифференцированно в зависимости от характера и выраженности послеоперационных расстройств. Назначается диета N 1 с частым (5 - 6-разовое) питание с повышением до 120 гр. белка в день и ограничением до 240 - 300 гр. углеводов, жира до 80 - 90,0. Уменьшается количество пищи за один раз (не более 2 блюд и жидкости не более 1 стакана за один раз). Молоко в разбавленном виде. При сопутствующей патологии печени и поджелудочной железы вводятся липотропные факторы. При синдроме “малого желудка“ - дробное питание (делится на 2 части - завтрак и обед).

При эрозивном гастродуодените, болевом синдроме на первые 5 - 8 дней диета I б с последующим переводом на диету N I, диета без механического щажения для больных после резекции желудка отмечается высоким содержанием белка (до 150 гр.), нормальным содержанием жира (100 - 110 гр.) и сложных углеводов при резком ограничении простых, быстро всасывающихся углеводов (до 300 гр.).

При диарее, сочетании демпинг-синдрома с воспалительным изменением гастродуоденальной зоны - диета 4, механически щадящая. Исключаются также блюда и продукты, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие, жидкие, молочные каши).

При послеоперационном гастрите с секреторной недостаточностью, колитами назначается диета N 2.

2. Режим двигательной активности.

Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам). Дифференцированно назначается дозированная ходьба как наиболее физиологический вид, нагрузки, прогулки, ходьба к питьевому источнику, на бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, методы аэротерапии, ЛФК.

Режим двигательной активности может быть щадящий, щадяще-тренирующий.

Щадящий режим двигательной активности назначается в первые 3 - 5 дней пребывания на долечивании, а также при демпинг-синдроме, гипогликемическом синдроме, диарее, гастростазе 2 и 3-й степени, дефиците массы тела более 15%, наличии анемии, лейкопении, выраженных явлениях астеноневротического синдрома.

В этих случаях дозированная прогулка протяженностью до 1 км, 1 - 2 раза в день.

Больным этого режима необходимо 8 - 10 часов относительного покоя, 3 - 4 часа движения, 1 - 2 часа дневного сна, 8 - 9 часов ночного сна.

Утренняя гигиеническая гимнастика по облегченному комплексу; лечебная гимнастика по специальной методике индивидуальным или малогрупповым методом с упражнениями на мелкие суставы, дыхательными с ограниченной нагрузкой на брюшной пресс.

При улучшении общего состояния указанные группы больных переводят на щадяще-тренирующий режим (кроме больных с дефицитом массы тела 15%).

При этом разрешаются прогулки протяженностью до 3 км 2 - 3 раза в день, солнечные и воздушные ванны, УГГ по расширенному комплексу или утренняя прогулка 30 минут, ЛФК в группе со средней нагрузкой, подвижные игры. Общее время в движении 5 - 7 часов, УГГ, ЛФК - групповые занятия. Акцент делается на улучшение диафрагмального дыхания, в занятия включаются упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Используют упражнения на снарядах, тренажерах. Продолжительность занятий 20 - 25 минут.

3. Питьевой курс минеральной воды “Ергенинская“:

--------------------------T--------------T-----------T--------------------¬

¦ Вид операции ¦ Время приема ¦Температура¦Количество мин. воды¦

¦ ¦ (до еды) ¦ ¦ на 1 прием, ¦

¦ ¦ ¦ ¦ кратность приема ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Резекция желудка ¦30 - 40 мин. ¦38° ¦с 1/4 стакана до 1/2¦

¦ ¦ ¦ ¦и 3/4 3 раза ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Субтотальная резекция ¦20 мин. ¦38° ¦ ¦

¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Сочетание ваготомии ¦30 - 40 мин. ¦38° ¦ ¦

¦с антрумэктомией ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Органосберегающие ¦за 50 - 60 ¦38° ¦30 - 50 мл ¦

¦операции и СПВ (в случае ¦мин. ¦ ¦через 40 мин. после ¦

¦сохранения гиперацидного ¦50 - 60 мин. ¦ ¦еды с 1/4 до 1/2 ¦

¦состояния) и резекция ¦ ¦ ¦3 раза ¦

¦желудка по Бильрот 1 ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------------+--------------+-----------+---------------------

Целевая установка - повлиять на общий обмен организма, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки желудка, улучшить секреторно-моторную функцию и трофику гастродуоденальной системы, оказать благотворное действие на другие звенья системы пищеварения, как правило, вовлеченные в патологический процесс при этом заболевании. Минеральная вода “Ергенинская“ улучшает функциональное состояние печени, способствует усилению процессов желчеобразования и желчевыделения, улучшению белкового, липидного обмена деятельности поджелудочной железы, моторной функции кишечника.

Методика питьевого курса минеральной воды “Ергенинская“

--------------------------T--------------T-----------T--------------------¬

¦ Вид операции ¦ Время приема ¦Температура¦Количество мин. воды¦

¦ ¦ (до еды) ¦ ¦ на 1 прием. ¦

¦ ¦ ¦ ¦ Кратность приема ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Панкреонекроз ¦За 30 мин. ¦40° ¦1/2 стакана ¦

¦ ¦до еды ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Холецистэктомия ¦За 30 мин. ¦40 - 45° ¦1/2 стакана ¦

¦ ¦до еды ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Гипомоторная дискинезия ¦За 15 мин. ¦36° ¦1/2 - 1 стакан ¦

¦кишечника ¦до еды ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Гастроптоз, дуоденостаз, ¦За 30 мин. ¦40 - 45° ¦1/2 стакана ¦

¦биллиарная дискинезия по ¦до еды ¦ ¦ ¦

¦гипомоторному типу ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------------+--------------+-----------+---------------------

При демпинг-синдроме в течение 1 недели мин. вода по 100 мл. при средней тяжести 50 мл. (темп. 37 - 38°) за 30 - 40 мин. до еды в сочетании с заместительной ферментной терапией.

Прием воды у источника.

После 1 - 2 дней - периода адаптации на фоне базисной терапии и охранительного санаторного режима назначается строго индивидуализированное, патогенетически обоснованное комплексное лечение с включением процедур общего и местного действия (при необходимости применения медикаментозных препаратов).

Общие методы воздействия.

1. Хвойно-жемчужные ванны.

Способствуют понижению астении, восстановлению нарушенных процессов нейрогуморальной регуляции, улучшению функционального состояния желудка и печени. Они показаны (при удовлетворительном состоянии) больным, перенесшим резекцию желудка, оперированным по поводу неэффективности консервативного лечения или кровотечения, имеющим длительность язвенного анамнеза свыше 3 лет. Первые 1 - 2 ванны по 6 - 8 мин. с постепенным повышением до 10 - 15 мин., темп. 36 - 37°, на курс 8 - 10.

При патологии - гидромассаж.

2. Электрофорез 2-процентного раствора гексония на эпигастральную область. Противопоказан при гипогликемическом синдроме в связи с его влиянием на секрецию инсулина, а также больным с выраженной артериальной гипотонией.

3. Применение СМТ, улучшающих кровообращение и трофику тканей, оказывающих противоболевое и противовоспалительное действие.

4. При послеоперационном гастрите, постгастрорезекционном панкреатите, синдроме “малого желудка“, болезненности самого послеоперационного рубца, при сочетании демпинг-синдрома с болевым синдромом показано применение УЗ-терапии на эпигастральную область.

5. Применение низкочастотного переменного магнитного поля (ПеМП), которое обладает анальгезирующим, противовоспалительным трофическим действием, улучшает кровообращение, усиливает торможение процесса в центральной нервной системе, ускоряет процессы регенерации. Применение ПеМП способствует постепенному стиханию клинических проявлений заболевания, улучшению моторной функции желудка и 12-перстной кишки.

В санатории лечение проводится от аппарата “Полюс-2“ по методике цилиндрический индуктор в области эпигастрия спереди. Применяется синусоидальная форма тока ПеМП в непрерывном режиме 50 Гц, I ступень интенсивности магнитной индукции, 6 - 12 мин., N 8 - 10. Большую эффективность дает применение ПеМП с последовательным фонофорезом пелана.

Противопоказана процедура при резкой гипотонии, наклонности к кровотечениям.

6. Широко применяется лазер на эпигастрии после ушивания язвенного дефекта по контактно-стабильной методике; длина волны 0,89, частота 80 Гц, до 10.

Другие методы, применяемые в комплексном восстановительном лечении.

7. Психотерапия.

8. Мониторная очистка кишечника (гидроколонотерапия).

9. Ручной массаж (классический, сегментарный).

Массаж назначают с учетом клинических особенностей течения процесса и сопутствующих заболеваний. Особенно благоприятно влияние массажа на воротниковую зону (с учетом типа нервной деятельности). Он назначается при гипертонической болезни, головных болях, невротических состояниях, бессоннице. При сопутствующем остеохондрозе - массаж спины.

Массаж эпигастральной области по щадящей методике, а при болевом синдроме в правом подреберье - массаж края правой реберной дуги (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания 5 - 7 минут). Заканчивают процедуру поглаживанием тех же областей. Курс 10 процедур, ч/д, в дни, свободные от процедур. При одновременном назначении лечебных грязей и ванн - в день приема ванны как до, так и после ванны с интервалом не менее I часа. Массаж сочетается в один и тот же день с ЛФК, приемом минеральной воды.

10. Подводный душ-массаж (турбулентный массаж верхних и нижних конечностей).

11. Проводится санация полости рта, профилактика и лечение заболеваний зубов и парадонта.

12. Озонотерапия.

13. Медикаментозная терапия (в период адаптации - по назначению из хирургического стационара). В последующее время - строго по показаниям:

- заместительная терапия: мезим-f, панкреатин, мезим-f 10000, креон 10000, панзинорм-f, линекс, хилак-f;

- прокинетики: мотилиум, мотилак, церукал;

- Н-2-блокаторы: квамател, фамотидин;

- гепатопротекторы: карсил, эссенциале, гепабене, фосфоглив, эссливер-f.

Приведенный выше перечень возможного комплексного применения природных лечебных факторов в сочетании с другими методами терапии при правильном назначении позволяет значительно повысить эффективность санаторного этапа реабилитации.

В процессе лечения в отделении долечивания (реабилитации) строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного больного, что достигается систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1 - 2 - 3 дня лечащим врачом, 1 раз в 5 дней зав. отделением, стоматологом, диетологом и др.).

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно: путем использования следующих градаций:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения, а также субъективного состояния больного, дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноты выполнения реабилитационных мероприятий с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники и дальнейшему образу жизни.

III. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения учреждения “Санаторий “Дубовка“

Комплекс лечения основных и сопутствующих заболеваний обеспечивает предупреждение и лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, профилактику, более эффективное улучшение клинического состояния больных и раннее их возвращение к труду.

Основанием для этого является патогенетическое влияние комплекса санаторного лечения на функциональное состояние органов пищеварения при применении в ранние сроки реабилитации.

Предлагается программа реабилитации с учетом дифференцированной терапии в ранние сроки после операции на органах брюшной полости и особенностей механизма действия применяемых местных природных лечебных факторов, базисной терапии и нетрадиционных методов лечения.

I. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации.

Больные, перенесшие любые операции на желудке по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря, после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) при выписке из хирургического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, функциональные нарушения органов пищеварения, показателей нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов.

Этот контингент нуждается в проведении восстановительного лечения с применением природных лечебных факторов и ФТ-методов, направленных на улучшение функциональной деятельности органов пищеварения и более быстрое восстановление трудоспособности.

Комплекс восстановительных мероприятий включает: базисную терапию - дифференцированное лечебное питание, индивидуализированный двигательный режим, питьевую минеральную воду, бальнео-грязелечение, физиотерапевтические факторы с учетом общего состояния больных при поступлении, клинические проявления ранних послеоперационных синдромов, функциональное состояние органов пищеварения, особенно нарушения нейрогуморальной регуляции организма и иммунологической реактивности.

В день поступления в санаторное отделение больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением, подробно изучаются данные этапного эпикриза и в случае необходимости уточнения диагноза назначается дообследование. (Санаторий располагает методами клинико-биохимических, рентгенологических и копрологических исследований.)

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия.

1. Лечебное питание.

2. Режим двигательной активности.

3. Питьевой курс минеральной воды “Дубовка“ и “АкваБи“.

I. Диета назначается строго дифференцированно зависимости от характера и выраженности послеоперационных расстройств. Назначается диета N 1 с частым (5 - 6-разовое) питание с повышением до 120 гр. белка в день и ограничением до 240 - 300 гр. углеводов, жира до 80 - 90,0. Уменьшается количество пищи за один раз (не более 2 блюд и жидкости не более 1 стакана за один раз). Молоко в разбавленном виде. При сопутствующей патологии печени и поджелудочной железы вводятся липотропные факторы. При синдроме “малого желудка“ - дробное питание (делится на 2 части - завтрак и обед).

При эрозивном гастродуодените, болевом синдроме на первые 5 - 8 дней диета I б с последующим переводом на диету N I.

Диета без механического щажения для больных после резекции желудка отмечается высоким содержанием белка (до 150 гр.), нормальным содержанием жира (100 - 110 гр.) и сложных углеводов при резком ограничении простых, быстро всасывающихся углеводов (до 300 гр.).

При диарее, сочетании демпинг-синдрома с воспалительным изменением гастродуоденальной зоны - диета 4, механически щадящая. Исключаются также блюда и продукты, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие, жидкие, молочные каши).

При послеоперационном гастрите с секреторной недостаточностью, колитами назначается диета N 2.

II. Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам). Дифференцированно назначается дозированная ходьба как наиболее физиологический вид, нагрузки, прогулки, ходьба к питьевому источнику, на бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, методы аэротерапии, ЛФК.

Режим двигательной активности может быть щадящий, щадяще-тренирующий.

Щадящий режим двигательной активности назначается в первые 3 - 5 дней пребывания в санаторном отделении реабилитации, а также при демпинг-синдроме, гипогликемическом синдроме, диарее, гастростазе 2 и 3-й степени, дефиците массы тела более 15%, наличии анемии, лейкопении, выраженных явлениях астеноневротического синдрома.

В этих случаях дозированная прогулка протяженностью до 1 км, 1 - 2 раза в день.

Больным этого режима необходимо 8 - 10 часов относительного покоя, 3 - 4 часа движения, 1 - 2 часа дневного сна, 8 - 9 часов ночного сна.

Утренняя гигиеническая гимнастика по облегченному комплексу; лечебная гимнастика по специальной методике индивидуальным или малогрупповым методом с упражнениями на мелкие суставы, дыхательными с ограниченной нагрузкой на брюшной пресс.

При улучшении общего состояния указанных групп больных переводят на щадяще-тренирующий режим (кроме больных с дефицитом массы тела 15%).

При этом разрешаются прогулки протяженностью до 3 км 2 - 3 раза в день, солнечные и воздушные ванны, УГГ по расширенному комплексу или утренняя прогулка 30 минут, ЛФК в группе со средней нагрузкой, подвижные игры. Общее время в движении 5 - 7 часов, УГГ, ЛФК - групповые занятия. Акцент делается на улучшение диафрагмального дыхания, в занятия включаются упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Используют упражнения на снарядах, тренажерах. Продолжительность занятий 20 - 25 минут.

III. Питьевой курс минеральной воды “Дубовка“ и “АкваБи“:

--------------------------T--------------T-----------T--------------------¬

¦ Вид операции ¦ Время приема ¦Температура¦Количество мин. воды¦

¦ ¦ (до еды) ¦ ¦ на 1 прием, ¦

¦ ¦ ¦ ¦ кратность приема ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Резекция желудка ¦30 - 40 мин. ¦38° ¦с 1/2 стакана ¦

¦ ¦ ¦ ¦до 2/3, 3 раза ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Субтотальная резекция ¦20 мин. ¦38° ¦ ¦

¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Сочетание ваготомии ¦30 - 40 мин. ¦38° ¦ ¦

¦с антрумэктомией ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Органосберегающие ¦за 50 - 60 ¦38° ¦и 30 - 50 мл через ¦

¦операции и СПВ (в случае ¦мин. ¦ ¦40 мин. после еды ¦

¦сохранения гиперацидного ¦ ¦ ¦с 1/4 до 1/2 3 раза ¦

¦состояния) и резекция ¦ ¦ ¦ ¦

¦желудка по Бильрот 1 ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------------+--------------+-----------+---------------------

Целевая установка - повлиять на общий обмен организма, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки желудка, улучшить секреторно-моторную функцию и трофику гастродуоденальной системы, оказать благотворное действие на другие звенья системы пищеварения, как правило, вовлеченные в патологический процесс при этом заболевании. Минеральные воды “Дубовка“ и “АкваБи“ улучшают функциональное состояние печени, способствует усилению процессов желчеобразования и желчевыделения, улучшению белкового, липидного обмена деятельности поджелудочной железы, моторной функции кишечника.

Методика питьевого курса минеральной воды “Дубовка“ и “АкваБи“:

--------------------------T--------------T-----------T--------------------¬

¦ Вид операции ¦ Время приема ¦Температура¦Количество мин. воды¦

¦ ¦ (до еды) ¦ ¦ на 1 прием, ¦

¦ ¦ ¦ ¦ кратность приема ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Холецистэктомия ¦за 30 мин. ¦40 - 45° ¦1/2 стакана ¦

¦ ¦до еды ¦ ¦ ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Гипомоторная дискинезия ¦за 15 мин. ¦36° ¦1/2 стакана - ¦

¦кишечника ¦до еды ¦ ¦1 стакан ¦

+-------------------------+--------------+-----------+--------------------+

¦Гастроптоз, дуоденостаз, ¦за 30 мин. ¦40 - 45° ¦1/2 стакана ¦

¦биллиарная дискинезия ¦до еды ¦ ¦ ¦

¦по гипомоторному типу ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------------+--------------+-----------+---------------------

При демпинг-синдроме в течение 1 недели мин. вода по 100 мл при средней тяжести 50 мл (темп. 37 - 38°) за 30 - 40 мин. до еды в сочетании с заместительной ферментной терапией.

Прием воды у источника.

После 1 - 2 дней - периода адаптации на фоне базисной терапии и охранительного санаторного режима назначается строго индивидуализированное, патогенетически обоснованное комплексное лечение с включением процедур общего и местного действия (при необходимости применения медикаментозных препаратов).

Общие методы воздействия.

1. Хвойно-жемчужные ванны.

Способствуют понижению астении, восстановлению нарушенных процессов нейрогуморальной регуляции, улучшению функционального состояния желудка и печени. Они показаны (при удовлетворительном состоянии) больным, перенесшим резекцию желудка, оперированным по поводу неэффективности консервативного лечения или кровотечения, имеющим длительность язвенного анамнеза свыше 3 лет. Первые 1 - 2 ванны по 6 - 8 мин. с постепенным повышением до 10 - 15 мин., темп. 36 - 37°, на курс 8 - 10.

При патологии - гидромассаж.

2. Специально разработанная Центром реабилитации и физических методов лечения в 1995 г. методика электросна - больным при астеническом синдроме и при нарушении эндокринной регуляции желудка.

Воздействие от аппарата“ “Электросон 4“ по лобно-сосцевидной методике частоте до 10 ГЦ, длительность процедуры 10 - 15 мин.

Помимо улучшения эндокринной регуляции желудка (по показателям гастрита в крови) отмечается стихание воспалительных явлений в желудке, области анастомоза, кардии, луковице 12-перстной кишки, улучшается гемодинамика печени.

При наличии у больных хронических воспалительных и спаечных процессов в брюшной полости пеллоидотерапия проводится по щадящей методике:

а) гальваногрязи;

б) грязевой электрофорез;

при силе тока 15 - 20 МА, температуре 38 - 40° 10 - 20 минут, N 8 - 10 процедур. Указанные процедуры наряду с лечебным действием грязи оказывают тормозящее влияние на рецепторный аппарат, центральную и вегетативную нервную систему.

Больным, страдающим демпинг-синдромом, астеноневротическим синдромом, показано применение методов ФТ, понижающих возбудимость нервной системы, повышающих порог чувствительности рецепторов, вегетативных ганглиев и ЦНС:

а) электрофорез 2-процентного раствора гексония на эпигастральную область. Противопоказан при гипогликемическом синдроме в связи с его влиянием на секрецию инсулина, а также больным с выраженной артериальной гипотонией;

б) применение СМТ, улучшающих кровообращение и трофику тканей, оказывающих противоболевое и противовоспалительное действие.

3. При послеоперационном гастрите, постгастрорезекционном панкреатите, синдроме “малого желудка“, болезненности самого послеоперационного рубца, при сочетании демпинг-синдрома с болевым синдромом показано применение УЗ-терапии на эпигастральную область.

4. Применение низкочастотного переменного магнитного поля (ПеМП), которое обладает анальгезирующим, противовоспалительным трофическим действием, улучшает кровообращение, усиливает торможение процесса в центральной нервной системе, ускоряет процессы регенерации. Применение ПеМП способствует постепенному стиханию клинических проявлений заболевания, улучшению моторной функции желудка и 12-перстной кишки.

В санатории лечение проводится от аппарата “Полюс-2“ по методике цилиндрический индуктор в области эпигастрия спереди. Применяется синусоидальная форма тока ПеМП в непрерывном режиме 50 Гц, I ступень интенсивности магнитной индукции, 6 - 12 мин., N 8 - 10. Большую эффективность дает применение ПеМП с последовательным фонофорезом пелана.

Противопоказана процедура при резкой гипотонии, наклонности к кровотечениям.

5. Широко применяется лазер на эпигастрии после ушивания язвенного дефекта по контактно-стабильной методике; длина волны 0,89, частота 80 Гц до 10.

Другие методы, применяемые в комплексном восстановительном лечении:

- психотерапия;

- мониторная очистка кишечника (гидроколонотерапия);

- ручной массаж (классический, сегментарный).

Массаж назначают с учетом клинических особенностей течения процесса и сопутствующих заболеваний. Особенно благоприятно влияние массажа на воротниковую зону (с учетом типа нервной деятельности). Он назначается при гипертонической болезни, головных болях, невротических состояниях, бессоннице. При сопутствующем остеохондрозе - массаж спины.

Массаж эпигастральной области по щадящей методике, а при болевом синдроме в правом подреберье - массаж края правой реберной дуги (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания 5 - 7 минут). Заканчивают процедуру поглаживанием тех же областей. Курс 10 процедур, ч/д, в дни, свободные от процедур. При одновременном назначении лечебных грязей и ванн - в день приема ванны как до, так и после ванны с интервалом не менее I часа. Массаж сочетается в один и тот же день с ЛФК, приемом минеральной воды;

- подводный душ-массаж (турбулентный массаж верхних и нижних конечностей);

- применение мин. воды “Дубовка“ для других процедур:

а) промывание желудка (при выраженном желудочном стазе (особенно после ПВТ) на курс 6 - 8 промываний через 2 - 3 дня. В дневные часы показан циркулярный и веерный души или душ-массаж по специальной методике;

б) зондовый тюбаж по Витебскому минеральной водой (при дуоденостазе, дуоденогастральном рефлюксе) - 2 - 4 промывания, 2 раза в неделю;

в) при сопутствующей патологии толстой кишки (синдром раздраженной кишки, дистальные колиты с изменением моторики, компенсированные формы дисбактериоза) показано применение микроклизм и кишечных промываний минеральной водой “Дубовка“, а в случаях противопоказания ее применения - микроклизмы и кишечные орошения настоем лекарственных трав и лекарственных препаратов.

В санатории разработаны рецепты в соответствии с моторной и анатомо-морфологической функцией кишечника;

г) проводится санация полости рта, профилактика и лечение заболеваний зубов и парадонта.

6. Медикаментозная терапия (в период адаптации - по назначению из хирургического стационара). В последующее “ремя - строго по показаниям:

- заместительная терапия;

- прокинетики;

- Н-2-блокаторы;

- желчегонные;

- гепатопротекторы.

Приведенный выше перечень возможного комплексного применения природных лечебных факторов в сочетании с другими методами терапии при правильном назначении позволяет значительно повысить эффективность санаторного этапа реабилитации.

В процессе лечения в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного больного, что достигается:

а) систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1 - 2 - 3 дня лечащим врачом, I раз в 5 дней зав. отделением, стоматологом, диетологом и др.);

б) лабораторно-диагностическим контролем;

- клинический анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови по печеночно-панкреатическому профилю, исследование липидного и белкового обмена;

- динамика пищеварения (по данным копрограмм).

При показаниях рентгенологический, проктологический и эндокринологический контроль, УЗИ-контроль.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно: путем использования следующих градаций по оценке в динамике клинико-функциональных и лабораторных данных:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного, дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноты выполнения реабилитационных мероприятий с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники и дальнейшему образу жизни.

Приложение 17

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

ПРОГРАММА

ДОЛЕЧИВАНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИИ) БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА

В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЙ

Предлагаемая программа реабилитации основана на обобщенных данных литературы, с учетом дифференцированной терапии при различных экстрагенитальных заболеваниях, сопровождающих беременность.

В комплекс реабилитационных мероприятий включены природные лечебные факторы, базисная медикаментозная терапия и психопрофилактическая подготовка к родам.

Организация реабилитации беременных высокой группы риска призвана проводить оздоровление беременных с экстрагенитальной патологией и патологией, возникшей во время беременности, с целью получения здорового потомства и сохранения здоровья матери.

Комплекс лечения экстрагенитальной патологии и осложнений, возникших во время беременности, обеспечивает профилактику осложнений в родах для матери и плода, а значит в будущем это приведет к оздоровлению нации.

Комплекс реабилитационных мероприятий для беременных групп риска с 12 недель до 30 недель, рассчитанный на 21 день, состоит:

I. Психопрофилактическая подготовка к родам.

На курс 6 занятий (по 2 занятия в неделю (ППП) продолжительностью в течение 1,5 часа, включающее беседу и видеофильм по данной теме).

Занятие N 1 - физиология и психология беременности.

1. Этапы внутриутробного развития плода.

2. Формирование 1-й перинатальной матрицы.

Занятие N 2 - физиология и психология беременности.

1. Гигиена и диететика беременных.

2. Формирование 1-й перинатальной матрицы.

Занятие N 3 - физиология и психология родов.

1. Сроки и причины начала родов. Период родов.

2. Формирование 2-й и 3-й перинатальных матриц.

Занятие N 4 - физиология и психология родов.

1. Обстановка в родильной комнате.

2. Методы обезболивания родов, релаксации, снятия эмоционального напряжения.

Занятие N 5 - физиология и психология послеродового периода.

1. Формирование 4-й перинатальной матрицы.

2. Особенности гигиены и питания родильницы.

Занятие N 6 - физиология и психология грудного вскармливания.

1. Значение грудного вскармливания для матери и ребенка.

2. Подготовка к кормлению грудью.

3. Ранее прикладывание к груди, режим и особенность кормления грудью.

Занятия проводятся поочередно, и при этом беременные не разделяются в зависимости от срока беременности.

II. Санаторно-курортное лечение (СКЛ).

1. Климатотерапия.

1.1. Аэротерапия - лечебное воздействие открытого воздуха.

Рекомендуются прогулки на свежем воздухе по 2 - 3 ежедневно продолжительностью не менее часа каждая.

Назначаются воздушные ванны, обеспечивающие температурные раздражения и световую радиацию.

Содержание абзаца соответствует официальному тексту документа.

Рекомендуются теплые воздушные ванны с температурой воздуха от 200 до 300 С. Тело обнажается не сразу, а постепенно. Первые процедуры продолжаются не более 5 - 10 минут и ежедневно увеличиваются на 10 минут. Ванны лучше принимать в утренние часы спустя 30 - 60 минут после завтрака. N 21 ежедневно.

1.2. Гипокситерапия - “Горный воздух“ - применение гипоксии в нормобарическом режиме для:

- профилактики отложений в антенатальном развитии плода, гестозов;

- для лечения гестозов;

- для лечения анемий;

- для лечения ранних токсикозов.

По мере адаптации к гипоксии на уровне органов и систем организма наблюдается ряд факторов:

улучшение микроциркуляции в органах и тканях; иммуномодулирующее состояние; повышение активности антиоксидантной системы; мобилизация эндокринных механизмов функциональной регуляции “гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников“; повышение устойчивости к химическим интоксикациям, в том числе к лекарственным; антистрессовые действия; повышение работоспособности; снижение утомляемости. Используется аппарат “Био-Нова-204“ - “Горный воздух“ N 15 ежедневно.

1.3. Бассейн (чередовать с ЛФК в зале) - лечебные купания оказывают многостороннее лечебное воздействие. Вода действует на погруженное в нее тело человека как охлаждающий температурный фактор, как механический фактор - в результате гидростатического давления и механической энергии волн. Плавание представляет вид лечебной физкультуры, отличаясь только тем, что движения производятся в среде, уменьшающей массу тела, т.е. снижающей физическую нагрузку.

2. Лечебная физкультура (комплекс упражнений для беременных в зале). Чередовать с бассейном или ежедневно на весь курс.

3. Ингаляции - аэрозольтерапия N 15 ежедневно.

Применение с лечебной и профилактической целями лекарственных веществ в виде аэрозолей.

При влажных ингаляциях лекарственное вещество с помощью портативного ингалятора распыляется и вводится в дыхательные пути. Для этого вида ингаляций используются антигистаминные, седативные препараты, фитонциды. Курс 15 процедур.

4. Лечебный массаж N 10 ежедневно.

Шейно-воротниковой области и головы при нейроциркуляторных дистолиях неврастении, утомлении. Лечебный массаж оказывает сосудорасширяющее, трофостимулирующее, лимфодронирующее, иммуностимулирующее, гипоанальгезивное действие. Показан беременным в любом сроке беременности.

5. Физиотерапевтическое лечение.

----------------------T----------------------------------------------------¬

¦ II триместр ¦ III триместр (28 - 40 недель) ¦

¦ (12 - 28 недель) ¦ (в Центре реабилитации - 28 - 32 нед.) ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦ Угрожающее прерывание беременности ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦5.1. Эндоназальная гальванизация. ¦

¦Выполняется по традиционной методике через прокладки, смоченные ¦

¦0,9-процентным раствором хлорида натрия, введенные в носовые полости. ¦

¦Пассивный электрод накладывается на плечевую зону. Сила тока 5 - 7 мА, ¦

¦экспозиция 12 - 15 минут. Курс лечения 18 - 20 сеансов. ¦

¦Бромид тиамина или хлорид тиамина в виде 2 - 5-процентного раствора ¦

¦вводится с положительного полюса аппаратом “Поток-1“ с силой тока 5 мА, ¦

¦экспозиция 10 - 15 минут. Курс 18 - 20 сеансов ¦

+---------------------T----------------------------------------------------+

¦5.2. Электрофорез ¦ ¦

¦магния ¦ ¦

¦синусоидальными ¦ ¦

¦модулированными ¦ ¦

¦токами. ¦ ¦

¦Аппараты ¦ ¦

¦“Амплипульс-4“, ¦ ¦

¦“Амплипульс-5“. ¦ ¦

¦Положение беременной ¦ ¦

¦лежа на спине или ¦ ¦

¦боку. Локализация ¦ ¦

¦воздействия: анод ¦ ¦

¦с электродной ¦ ¦

¦прокладкой размерами ¦ ¦

¦9 x 13 см, смоченной ¦ ¦

¦10-процентным ¦ ¦

¦раствором магния ¦ ¦

¦сульфата, расположить¦ ¦

¦в надлобковой ¦ ¦

¦области; катод ¦ ¦

¦с электродной ¦ ¦

¦прокладкой размерами ¦ ¦

¦9 x 13 см, смоченной ¦ ¦

¦водой, расположить в ¦ ¦

¦пояснично-крестцовой ¦ ¦

¦области. Режим ¦ ¦

¦выпрямленного тока, ¦ ¦

¦род работы - I, ¦ ¦

¦частота модуляции 150¦ ¦

¦Гц, глубина модуляции¦ ¦

¦50%. Сила тока до ¦ ¦

¦появления ощущения ¦ ¦

¦легкой болезненной ¦ ¦

¦вибрации под ¦ ¦

¦электродами. ¦ ¦

¦Продолжительность ¦ ¦

¦процедуры - 20 минут.¦ ¦

¦Ежедневно ¦ ¦

¦1 или 2 раза ¦ ¦

¦с перерывом не менее ¦ ¦

¦2 часов. Курс до 15 ¦ ¦

¦процедур. ¦ ¦

¦Показания: угроза ¦ ¦

¦прерывания ¦ ¦

¦беременности в первом¦ ¦

¦(после ¦ ¦

¦8 недель) и втором ¦ ¦

¦триместрах; ¦ ¦

¦хронический ¦ ¦

¦холицистит. ¦ ¦

¦Дискинезия желчных ¦ ¦

¦путей, синдром ¦ ¦

¦раздражения толстой ¦ ¦

¦кишки. ¦ ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦5.3. Электрорелаксация матки (методика А.З. Хасина). ¦

¦Аппарат “Электрорелаксатор матки ЭРМ-8-1“. ¦

¦Положение беременной лежа на спине или боку. Локализация воздействия: ¦

¦первый электрод с прокладкой размерами 8 x 12 см, смоченной водой, ¦

¦расположить на передней брюшной стенке в области проекции дна матки; ¦

¦второй электрод с прокладкой размерами 15 x 22 см, смоченной водой, ¦

¦расположить в пояснично-крестцовой области. ¦

¦Сила тока до появления ощущения выраженной, но безболезненной вибрации под¦

¦электродами. Продолжительность процедуры - 30 минут. Ежедневно 1 раз ¦

¦в день. Курс до 3 процедур. ¦

¦Показания: угроза прерывания беременности во втором и третьем триместрах ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦5.4. Электрорелаксация матки синусоидальными модулированными токами. ¦

¦Аппараты “Амплипульс-4“, “Амплипульс-5“. ¦

¦Положение беременной лежа на спине или боку. Локализация воздействия: ¦

¦электрод с прокладкой размерами 9 x 13 см, смоченной водой, расположить ¦

¦на передней брюшной стенке в области проекции дна матки; второй такой же ¦

¦электрод поместить на пояснично-крестцовую область. Режим переменного ¦

¦тока, род работы - I, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 100%. ¦

¦Сила тока до появления ощущения, но безболезненной вибрации под ¦

¦электродами. Продолжительность процедуры - 30 минут. Ежедневно 1 раз ¦

¦в день. Курс до 5 процедур. ¦

¦Показания: угроза прерывания беременности во втором и третьем триместрах ¦

¦беременности при отсутствии аппарата “ЭРМ-8-1“ ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦ Токсикозы беременности ¦

¦ (ранние) ¦

+---------------------T----------------------------------------------------+

¦5.5. Гальванизация ¦ ¦

¦зоны солнечного ¦ ¦

¦сплетения ¦ ¦

¦Аппарат “Поток-1“. ¦ ¦

¦Положение беременной ¦ ¦

¦лежа на спине. Анод ¦ ¦

¦с электродной ¦ ¦

¦прокладкой размерами ¦ ¦

¦9 x 13 см, смоченной ¦ ¦

¦0,25-процентным ¦ ¦

¦раствором новокаина, ¦ ¦

¦расположить между ¦ ¦

¦мечевидным отростком ¦ ¦

¦грудины и пупком. ¦ ¦

¦Катод с электродной ¦ ¦

¦прокладкой размерами ¦ ¦

¦11 x 16 см, смоченной¦ ¦

¦водой, расположить ¦ ¦

¦симметрично на спине.¦ ¦

¦Сила тока до 12 мА. ¦ ¦

¦Продолжительность ¦ ¦

¦процедуры - 20 минут.¦ ¦

¦Ежедневно 1 или 2 ¦ ¦

¦раза с перерывом ¦ ¦

¦не менее 2 часов. ¦ ¦

¦Курс до 15 процедур. ¦ ¦

¦Возможно сочетание ¦ ¦

¦с медикаментозной ¦ ¦

¦терапией ¦ ¦

¦и психотерапией ¦ ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦5.6. ¦ ¦

¦Электрогальванизация ¦ ¦

¦головного мозга. ¦ ¦

¦Аппарат ¦ ¦

¦“Электронадкон-1“ ¦ ¦

¦с фронтамастоидальным¦ ¦

¦расположением ¦ ¦

¦электродов. Принцип ¦ ¦

¦воздействия ¦ ¦

¦электрическими ¦ ¦

¦импульсными токами ¦ ¦

¦низкой частоты (160 -¦ ¦

¦400 Гц) с силой ¦ ¦

¦от 0,2 до 1,5 мА. ¦ ¦

¦Длительность ¦ ¦

¦электроанальгезации ¦ ¦

¦от 1 до 3 часов один ¦ ¦

¦или два раза в сутки ¦ ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦5.7. Битемпоральная ¦ ¦

¦электростимуляция по ¦ ¦

¦С.Н. Давыдову. ¦ ¦

¦Осуществляется ¦ ¦

¦воздействием ¦ ¦

¦электрического тока ¦ ¦

¦низкой частоты (80 ¦ ¦

¦Гц) на протяжении ¦ ¦

¦до 3 В. Два ¦ ¦

¦электрода (активный ¦ ¦

¦и пассивный) ¦ ¦

¦накладывают на кожу ¦ ¦

¦височных областей ¦ ¦

¦через прокладки, ¦ ¦

¦смоченные ¦ ¦

¦0,9-процентным ¦ ¦

¦раствором хлорида ¦ ¦

¦натрия. ¦ ¦

¦Продолжительность ¦ ¦

¦процедуры - 10 минут.¦ ¦

¦Ежедневно, на курс 10¦ ¦

¦процедур. ¦ ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦5.8. Эндоназальный ¦ ¦

¦электрофорез витамина¦ ¦

¦В1. ¦ ¦

¦Методика описана выше¦ ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦5.9. Электрофорез ¦ ¦

¦хлорида кальция ¦ ¦

¦на воротниковую зону.¦ ¦

¦Возможны чередования ¦ ¦

¦нескольких процедур, ¦ ¦

¦например, ¦ ¦

¦электроанальгезия ¦ ¦

¦битемпоральная ¦ ¦

¦и электрофорез ¦ ¦

¦на воротниковую зону,¦ ¦

¦а также ¦ ¦

¦их сочетания ¦ ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦ Поздние токсикозы ¦

+---------------------T----------------------------------------------------+

¦ ¦5.10. Электротранкливизация. ¦

¦ ¦Аппарат “Лэнар“. Положение беременной лежа на спине ¦

¦ ¦или боку. Локализация воздействия: раздвоенный катод¦

¦ ¦расположить на лбу на границе его средней и боковых ¦

¦ ¦частей; раздвоенный анод на шее под сосцевидными ¦

¦ ¦отростками. Электродные прокладки (фланель ¦

¦ ¦или 5 - 8 слоев марли) смочить водой ¦

¦ ¦и заполнить ими углубления перед токонесущей частью ¦

¦ ¦электродов. Режим непрерывной скважности. ¦

¦ ¦Длительность импульсов 0,3 мс, частота следования ¦

¦ ¦импульсов 800 - 900 Гц. Сила тока до 1 мА. ¦

¦ ¦Продолжительность процедуры - 30 - 60 минут. ¦

¦ ¦Ежедневно 1 раз в день. Курс до 8 процедур. ¦

¦ ¦Показания: поздние токсикозы ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦ ¦5.11. Гальванизация зоны воротника (модифицированная¦

¦ ¦методика Щербака). Аппарат “Поток-1“. Положение ¦

¦ ¦беременной лежа на спине. Анод в виде талевого ¦

¦ ¦воротника с электродной прокладкой, смоченной водой,¦

¦ ¦расположить на верхней части спины так, чтобы концы ¦

¦ ¦его прикрывали предплечья и ключицы. Катод ¦

¦ ¦с электродной прокладкой размерами 15 x 20 см, ¦

¦ ¦смоченной водой, расположить ¦

¦ ¦в пояснично-крестцовой области. Сила тока от 2 мА. ¦

¦ ¦Продолжительность процедуры - от 2 минут с ¦

¦ ¦увеличением через каждые 2 процедуры на 2 мА, ¦

¦ ¦а продолжительности действий на 2 мин. ¦

¦ ¦Соответственно до 16 мА и 16 минут. Ежедневно 1 или ¦

¦ ¦2 раза с перерывом не менее 2 часов. Курс до 15 ¦

¦ ¦процедур. ¦

¦ ¦Показания: поздние токсикозы ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦ ¦5.12. Эндоназальная гальванизация (методика ¦

¦ ¦Кассиля). Аппарат “Поток-1“. Положение беременной ¦

¦ ¦лежа на спине или сидя. ¦

¦ ¦Катод с электродной прокладкой размерами 6 x 9 см, ¦

¦ ¦смоченной водой, расположить на задней поверхности ¦

¦ ¦шеи строго соответственно затылочному отверстию. ¦

¦ ¦Анод в виде двух концов провода, ¦

¦ ¦на протяжении 1 - 1,5 см, свободных от кромки, ¦

¦ ¦плотно обернуть ватой, смоченной водой, и ввести по ¦

¦ ¦одному в каждое носовое отверстие, плотно ¦

¦ ¦тампонируя. Сила тока и продолжительность процедур ¦

¦ ¦по схеме: ¦

¦ ¦ежедневно 1 раз в день. Курс до 15 процедур ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ------------------T----T----T----T-----T----T----¬ ¦

¦ ¦ ¦ N процедуры ¦1 - ¦ 4 ¦ 5 ¦6 - 8¦9 - ¦11 и¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ 10 ¦др. ¦ ¦

¦ ¦ +-----------------+----+----+----+-----+----+----+ ¦

¦ ¦ ¦Сила тока, мА ¦ 0,3¦ 0,5¦ 0,5¦ 0,5 ¦ 0,5¦ 0,7¦ ¦

¦ ¦ +-----------------+----+----+----+-----+----+----+ ¦

¦ ¦ ¦Продолжительность¦10 ¦12 ¦15 ¦20 ¦25 ¦30 ¦ ¦

¦ ¦ L-----------------+----+----+----+-----+----+----- ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦Данная методика рекомендуется беременным ¦

¦ ¦с выраженным психоэмоциональным направлением. ¦

+---------------------+----------------------------------------------------+

¦ Хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит в периоде ремиссии ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦5.13. Ультразвуковая терапия. ¦

¦Аппарат “УЗТ-1, 01-Ф“. Положение беременной лежа на боку, противоположном ¦

¦зоне воздействия. Локализация воздействия: область почек и надпочечников. ¦

¦Контакт прямой, контактная среда - вазелиновое масло. Методика подвижная, ¦

¦круговые массирующие движения на уровне 12-го ребра поочередно с каждой ¦

¦стороны. Режим излучения импульсный, длительность импульса 10 мс. ¦

¦Плотность потока мощности (ППМ) и продолжительность воздействия на одну ¦

¦зону по схеме: ¦

¦ ¦

¦ -------------------------------T-----T-----T-----T-------T-------¬ ¦

¦ ¦ N процедуры ¦1 - 3¦4 - 6¦7 - 9¦10 - 12¦13 - 15¦ ¦

¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-------+-------+ ¦

¦ ¦ППМ Вт/см2 ¦ 0,2 ¦ 0,2 ¦ 0,4 ¦ 0,4 ¦ 0,7 ¦ ¦

¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-------+-------+ ¦

¦ ¦Продолжительность, мин. ¦ 3 ¦ 5 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 6 ¦ ¦

¦ L------------------------------+-----+-----+-----+-------+-------- ¦

¦ ¦

¦Ежедневно 1 раз в день. Курс до 15 процедур. ¦

¦Показания: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит в период ¦

¦ремиссии ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦5.14. СВЧ-терапия дециметровыми волнами. ¦

¦Аппарат “ДМВ-15“, “Романтика“, “ДМВ-20“, “Ранет“. Положение беременной ¦

¦лежа на боку, противоположном зоне воздействия. Локализация воздействия: ¦

¦область почек и надпочечников. Цилиндрический излучатель диаметром 100 мм ¦

¦расположить контактно на уровне 12-го ребра последовательно с каждой ¦

¦стороны. Интенсивность воздействия до ощущения слабого тепла при выходной ¦

¦мощности аппарата не более 10 Вт. Продолжительность воздействия на каждую ¦

¦из двух зон 10 минут. Ежедневно 1 раз в день. Курс до 15 процедур. ¦

¦Показания: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит при ¦

¦выраженном иммуноаллергическом компоненте заболевания. ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦ Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

Содержание подпункта 5.15 пункта 5 соответствует официальному тексту

документа.

¦5.15. Гигиенический душ с магнитной водой. Процедура отпускается через ¦

¦обычную душевую установку, в которой перед распылением - воронкой ¦

¦навинчивается трубка с постоянным магнитом до 300- 500 Э. ¦

¦Ежедневно утром и вечером по 5 - 10 минут при температуре воды 37 - 380 С.¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦5.16. Ультрафиолетовое облучение кожи по системе ¦

¦физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам. ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦5.17. Электроанальгезия головного мозга. Процедуры выполняются ¦

¦по методике, описанной в лечении гестозов, с помощью аппаратов ¦

¦“Электронаркон-1“, “Ленар“. Сеанс от одного до двух часов на курс от 8 ¦

¦до 15 сеансов ¦

+--------------------------------------------------------------------------+

¦5.18. Эндоназальная гальванизация и электрофорез витамина В1 ¦

¦Описаны в разделе “Угрожающее прерывание беременности“ ¦

+----------------------------------------------------------“---------------+

¦5.19. Электрофорез хлорида кальция на воротниковую зону по А.Е. Щербаку. ¦

¦По обычной методике. Курс 10 - 15 процедур ежедневно или через день ¦

+--------------------------------------------------------------“цию) в специализированные отделения санаторно-курортных

учреждений.

* Указанный журнал ведется медицинским работником, на которого приказом

руководителя лечебно-профилактического учреждения возложена

ответственность.

* Страницы журнала нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью

учреждения и заверяются подписью руководителя учреждения здравоохранения.

Приложение 22

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

от 30 августа 2010 г. N 1701

НАПРАВЛЕНИЕ

на долечивание (реабилитацию)

N квоты _________

----------------------------T---------------------------------------------¬

¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦

¦больного ¦ ¦

+---------------------------+---------------------------------------------+

¦Наименование ¦ ¦

¦санаторно-курортного ¦ ¦

¦учреждения ¦ ¦

+---------------------------+---------------------------------------------+

¦Дата заезда ¦ ¦

+---------------------------+---------------------------------------------+

¦Профиль ¦ ¦

L---------------------------+----------------------------------------------

Главный врач

учреждения здравоохранения _______________ _____________________

подпись расшифровка подписи

место

печати

Приложение 23

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

(введена приказом Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской обл.

от 08.11.2010 N 2145)

СПРАВКА

Дана работнику

(Ф.И.О.) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предприятие (учреждение)

___________________________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

Адрес предприятия (учреждения) и контактный телефон

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Регистрационный номер в ГУ РО ФСС РФ ______________________________________

В каком филиале ГУ - регионального отделения Фонда социального страхования

РФ зарегистрировано предприятие

___________________________________________________________________________

Подпись руководителя предприятия

(учреждения) ______________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

(полностью)

Подпись главного бухгалтера предприятия

(учреждения) ______________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

(полностью)

М.П.

Приложение 24

к приказу

Комитета по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

ОБЪЕМЫ

УСЛУГ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДОЛЕЧИВАНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИИ)

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО

ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

НА 2011 ГОД

(введено приказом Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской обл.

от 14.02.2011 N 227)

----T--------------------T--------T-------T-------T-------T-------T-------T-------T--------T-------T--------¬

¦ N ¦ Наименование ЛПУ ¦перенес-¦после ¦ после ¦с не- ¦с са- ¦18 дней¦24 дня ¦после ¦бере- ¦после ¦

¦п/п¦ ¦ших ¦опера- ¦ ОНМК ¦ста- ¦харным ¦после ¦после ¦операций¦менных ¦операций¦

¦ ¦ ¦острый ¦ции на ¦ ¦бильной¦диабе- ¦опера- ¦опера- ¦по ¦женщин ¦ортопе- ¦

¦ ¦ ¦инфаркт ¦сердце ¦ ¦стено- ¦том ¦ции ЯБ ¦ции ЯБ ¦поводу ¦групп ¦дичес- ¦

¦ ¦ ¦миокарда¦и маги-¦ ¦кардией¦ ¦желуд- ¦желуд- ¦панкре- ¦риска ¦ких, ¦

¦ ¦ ¦ ¦страль-¦ ¦ ¦ ¦ка, 12-¦ка, 12-¦атита ¦ ¦травма- ¦

¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦п.к. и ¦п.к. и ¦(пан- ¦ ¦тологи- ¦

¦ ¦ ¦ ¦сосудах¦ ¦ ¦ ¦удале- ¦удале- ¦креоне- ¦ ¦ческих, ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ния ¦кроза) ¦ ¦пластики¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желчно-¦желчно-¦ ¦ ¦суставов¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦го ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пузыря ¦пузыря ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T----+---T---+---T----+

¦ 1.¦МУЗ “Городская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 12¦ 10¦ 1¦ 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦клиническая больница¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦N 1“, Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 2.¦МУЗ “Городская ¦ 29¦ 52¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦

¦ ¦клиническая больница¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦N 3“, Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 3.¦МУЗ “КБ N 4“, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15¦ 30¦ 0¦ 10¦ 0¦ 45¦ 17¦ 24¦ 1¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 4.¦МУЗ “КБ N 5“, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ 1¦ 5¦ ¦ ¦ 10¦ 10¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 5.¦МУЗ “КБСМП N 7“, ¦ 4¦ 5¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 0¦ 2¦ ¦ ¦ 18¦ 25¦ 1¦ 5¦ ¦ 1¦ 15¦ 25¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 6.¦МУЗ “КБ N 12“, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 25¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 7¦ 13¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 7.¦МУЗ “КБСМП N 15“, ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦ 5¦ 5¦ 2¦ 2¦ 0¦ 6¦ 4¦ 6¦ 1¦ 4¦ ¦ 0¦ 15¦ 15¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 8.¦МУЗ “Больница N 16“,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9¦ 14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 8¦ 10¦ 1¦ 2¦ ¦ 1¦ 15¦ 15¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ 9.¦МУЗ “Больница N 18“,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3¦ 3¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦10.¦МУЗ “Больница N 22“,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 0¦ 11¦ 11¦ 13¦ 1¦ 9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦11.¦МУЗ “ГКБСМП N 25“, ¦ 2¦ 3¦ 1¦ 1¦ 13¦ 25¦ 2¦ 2¦ 0¦ 5¦ 12¦ 35¦ 2¦ 23¦ ¦ 1¦ 2¦ 5¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦12.¦ГУЗ “ВОКБ N 1“, ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ 0¦ 1¦ ¦ ¦ 3¦ 4¦ 1¦ 4¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ 1¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦13.¦ГУЗ “ВОКБ N 3“, ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 4¦ 4¦ 0¦ 1¦ 0¦ 2¦ 3¦ 3¦ 1¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦14.¦ГУЗ “ВОККЦ“, ¦ 10¦ 15¦ 10¦ 25¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦15.¦Клиника N 1 “ГОУ ВПО¦ ¦ ¦ 3¦ 3¦ 3¦ 3¦ ¦ ¦ 0¦ 1¦ 4¦ 6¦ ¦ ¦ ¦ 0¦ 4¦ 2¦ ¦ ¦

¦ ¦ВолГМУ Росздрава ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦России“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦16.¦ФГУЗ “ВМЦ ФМБА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0¦ 10¦ 5¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15¦ 10¦ ¦ ¦

¦ ¦России“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦17.¦Негосударственное УЗ¦ 8¦ 6¦ ¦ ¦ 4¦ 4¦ 0¦ 6¦ 0¦ 6¦ 3¦ 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦“Отд. КБ на ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград-I ОАО РЖД“¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦18.¦МУЗ “Родильный дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9¦ 9¦ ¦ ¦

¦ ¦N 1“, Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦19.¦МУЗ “Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 6¦ 6¦ ¦ ¦

¦ ¦родильный дом N 2“, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦20.¦МУЗ “Родильный дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 6¦ 6¦ ¦ ¦

¦ ¦N 3“, Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦21.¦МУЗ “Родильный дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10¦ 10¦ ¦ ¦

¦ ¦N 4“, Волгоград ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦22.¦МУЗ “Алексеевская ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 0¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 3¦ ¦ 0¦ 2¦ 3¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦23.¦МУЗ “Быковская ЦРБ“ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ 1¦ 0¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦24.¦МУЗ “Городищенская ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ 0¦ 1¦ 0¦ 2¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ 0¦ 10¦ 10¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦25.¦МУЗ “Даниловская ¦ 2¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ 1¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦26.¦МУЗ “ЦРБ Дубовского ¦ ¦ 2¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 0¦ 2¦ 0¦ 2¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦

¦ ¦муниципального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦района“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦27.¦МУЗ “Еланская ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦28.¦МУЗ “Жирновская ЦРБ“¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4¦ 6¦ 0¦ 1¦ 0¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 3¦ 4¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦29.¦МУЗ “Иловлинская ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 0¦ 1¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦30.¦МУЗ “ЦРБ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ 0¦ 2¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 5¦ 5¦ ¦ ¦

¦ ¦Калачевского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦муниципального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦района“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦31.¦ЦГБ городского ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 3¦ ¦ ¦ 2¦ 15¦ ¦ 1¦ 4¦ 4¦ ¦ ¦

¦ ¦округа город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Камышин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦32.¦МУЗ “Городская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 3¦ ¦ ¦ 2¦ 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦больница N 1“, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦г. Камышин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦33.¦МУЗ “ЦРБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦Камышинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦муниципального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦района“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦34.¦МУЗ “Киквидзенская ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 0¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 0¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦35.¦МУЗ “Клетская ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 2¦ ¦ 2¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦36.¦МУЗ “Котельниковская¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ 1¦ 0¦ 3¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ 0¦ 5¦ 5¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦37.¦МУЗ “ЦРБ Котовского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ 0¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 6¦ ¦ 0¦ 1¦ 3¦ 2¦ ¦

¦ ¦муниципального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦района“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦38.¦МУЗ “Кумылженская ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦39.¦МУЗ “Ленинская ЦРБ“ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 0¦ 1¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦40.¦МУЗ “Михайловская ¦ 3¦ 3¦ ¦ ¦ 4¦ 4¦ 0¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦41.¦МУЗ “Нехаевская ЦРБ“¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 0¦ 1¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦42.¦МУЗ “Николаевская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦43.¦МУЗ “Новоаннинская ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ 1¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦44.¦МУЗ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0¦ 1¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦“Новониколаевская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦45.¦МУЗ “Октябрьская ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦46.¦МУЗ “Ольховская ЦРБ“¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ 1¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦47.¦МУЗ “Палласовская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 6¦ ¦ 6¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦48.¦МУЗ “ЦРБ Руднянского¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 0¦ 1¦ 1¦ 3¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ 2¦ 3¦ ¦ ¦

¦ ¦муниципального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦района“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦49.¦МУЗ “Светлоярская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ 0¦ 4¦ 5¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦50.¦МУЗ “Серафимовичская¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ 1¦ 1¦ 1¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ 0¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦51.¦МУЗ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦

¦ ¦“Среднеахтубинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦52.¦МУЗ “Старополтавская¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 4¦ 4¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦53.¦МУЗ “ЦРБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 1¦ 1¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 3¦ ¦ 0¦ 3¦ 3¦ ¦ ¦

¦ ¦Суровикинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦муниципального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦района“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦54.¦МУЗ “Урюпинская ЦРБ“¦ 2¦ 3¦ ¦ ¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ 0¦ 4¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 3¦ 3¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦55.¦МУЗ “Фроловская ЦРБ“¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ 0¦ 1¦ 1¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ ¦ ¦ 15¦ 15¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦56.¦МУЗ “Чернышковская ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 4¦ ¦ 0¦ 3¦ 3¦ ¦ ¦

¦ ¦ЦРБ“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦57.¦МУЗ “ГБ N 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10¦ 13¦ ¦ ¦ 0¦ 12¦ 5¦ 4¦ 1¦ 3¦ ¦ 1¦ 10¦ 13¦ ¦ ¦

¦ ¦им. С.З. Фишера“, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦г. Волжский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦58.¦МУЗ “ГБ N 3“, ¦ 25¦ 25¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 11¦ ¦ ¦ 4¦ 12¦ 1¦ 5¦ ¦ 1¦ 5¦ 6¦ ¦ ¦

¦ ¦г. Волжский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦59.¦ГУЗ “ОКПЦ“, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0¦ 4¦ 4¦ ¦ ¦

¦ ¦г. Волжский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦60.¦МУЗ “Родильный дом“,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ 3¦ ¦ ¦

¦ ¦г. Михайловка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦61.¦Узловая б-ца ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦на ст. Петров Вал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ОАО “РЖД“ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦62.¦Филиал N 1 “1602 ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ 1¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ОВКГ“ Минобороны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦России ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ ¦Итого ¦ 101¦139¦ 14¦ 29¦105¦145¦ 14¦ 66¦ 17¦146¦112¦170¦ 37¦173¦ ¦ 7¦227¦245¦ 10¦ 15¦

+---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----+

¦ ¦ ¦ ¦240¦ ¦ 43¦ ¦250¦ ¦ 80¦ ¦163¦ ¦282¦ ¦210¦ ¦ 7¦ ¦472¦ ¦ 25¦

L---+--------------------+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+-----