Законы и бизнес в России

Приказ ТФОМС Волгоградской обл. от 04.05.2009 N 328 “О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 20.01.2009 N 15 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования“

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

“ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ“

ПРИКАЗ

от 4 мая 2009 г. N 328

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС ОТ 20.01.2009 N 15

“ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ“

В целях обеспечения и совершенствования организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области приказываю:

1. Внести изменения в приложение N 8 “Перечень дефектов и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг“ к Приказу ТФОМС от 20.01.2009 N 15 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования“, изложив его в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

2. Начальнику отдела по
организации ОМС Скрябиной И.А. направить настоящий приказ в страховые медицинские организации для сведения и использования в работе.

3. Начальнику отдела по защите прав застрахованных и экспертизе КМП Меринову А.П. направить настоящий приказ врачам-экспертам отделов исполнительной дирекции и филиалов ТФОМС.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора по организации ОМС Самарину Т.В.

Исполнительный директор

С.В.КАРПЕНКО

Приложение

к Приказу

от 4 мая 2009 г. N 328

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРОВ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

--------T-----------------------------------T-----------------------------¬

¦ Код ¦ Дефекты ¦ Размер недоплаты, взимаемой ¦

¦дефекта¦ ¦ со счетов медицинского ¦

¦ ¦ ¦ учреждения ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦1. ¦Дефекты, ограничивающие ¦ ¦

¦ ¦доступность, и нарушение условий ¦ ¦

¦ ¦оказания медицинской помощи ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту ¦2 МРОТ ¦

¦ ¦в оказании медицинской помощи, ¦ ¦

¦ ¦предусмотренной территориальной ¦ ¦

¦ ¦программой ОМС, повлекший за собой ¦ ¦

¦ ¦причинение вреда здоровью, ¦ ¦

¦ ¦создавший риск прогрессирования ¦ ¦

¦ ¦имеющегося заболевания, создавший ¦ ¦

¦ ¦риск возникновения нового ¦ ¦

¦ ¦заболевания ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦1.2. ¦Необоснованный отказ пациенту ¦0,5 МРОТ ¦

¦ ¦в оказании медицинской помощи, ¦ ¦

¦ ¦предусмотренной территориальной ¦ ¦

¦ ¦программой ОМС, не повлекший ¦ ¦

¦ ¦за собой причинение вреда здоровью,¦ ¦

¦ ¦не создавший риск прогрессирования ¦ ¦

¦ ¦имеющегося заболевания, не ¦ ¦

¦ ¦создавший риск возникновения нового¦ ¦

¦ ¦заболевания ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦1.3. ¦Необоснованный отказ пациенту ¦0,25 МРОТ ¦

¦ ¦в замене лечащего врача (в т.ч. ¦ ¦

¦ ¦в выборе медицинской организации) ¦ ¦

¦
¦по заявлению застрахованного ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦1.4. ¦Взимание платы с застрахованного ¦Возврат необоснованно ¦

¦ ¦(в рамках ДМС или в виде оказания ¦полученных средств ¦

¦ ¦платных услуг) за предоставленную ¦плательщику. ¦

¦ ¦медицинскую помощь, предусмотренную¦В случае отказа в возврате ¦

¦ ¦территориальной программой ОМС, ¦со стороны МУ - удержание ¦

¦ ¦как представленную, так и не ¦100% стоимости страхового ¦

¦ ¦представленную к оплате страховщику¦случая ¦

¦ ¦по счету ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦1.5. ¦Приобретение пациентом ¦Возврат денежных средств ¦

¦ ¦лекарственных средств и изделий ¦плательщику за лекарственные ¦

¦ ¦медицинского назначения, ¦средства и изделия ¦

¦ ¦необходимых для лечения в период ¦медицинского назначения, ¦

¦ ¦пребывания в стационаре ¦необходимые для лечения ¦

¦ ¦по назначению врача, включенных ¦в период пребывания ¦

¦ ¦в Перечень жизненно необходимых ¦в стационаре по назначению ¦

¦ ¦и важнейших лекарственных средств, ¦врача, включенные в Перечень ¦

¦ ¦согласованный и утвержденный в ¦жизненно необходимых и ¦

¦ ¦установленном порядке ¦важнейших лекарственных ¦

¦ ¦ ¦средств, согласованный и ¦

¦ ¦ ¦утвержденный в установленном ¦

¦ ¦ ¦порядке. ¦

¦ ¦ ¦В случае отказа в возврате ¦

¦ ¦ ¦со стороны МУ - удержание 30%¦

¦ ¦ ¦стоимости страхового случая ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦1.6. ¦Нарушение условий пребывания ¦10% стоимости страхового ¦

¦ ¦пациента в МУ: ¦случая ¦

¦ ¦- добровольное информированное ¦ ¦

¦ ¦согласие на медицинское ¦ ¦

¦ ¦вмешательство (в том числе ¦ ¦

¦ ¦информирование о диагнозе, ¦ ¦

¦ ¦возможном риске, последствиях и ¦ ¦

¦ ¦результатах лечения); ¦ ¦

¦ ¦- отказ от медицинского ¦ ¦

¦ ¦вмешательства; ¦ ¦

¦ ¦- получение копий медицинских ¦ ¦

¦ ¦документов; ¦ ¦

¦ ¦- допуск адвоката и ¦ ¦

¦ ¦священнослужителя ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2. ¦Дефекты процесса оказания ¦ ¦

¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.1. ¦Нарушение этики и деонтологии ¦Финансовые удержания ¦

¦ ¦медицинскими работниками ¦не осуществляются ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.2. ¦Ненадлежащее и несвоевременное ¦100% стоимости данного ¦

¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦

¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦

¦ ¦диагностических мероприятий, ¦ ¦

¦ ¦повлекшее ухудшение состояния ¦ ¦

¦ ¦здоровья пациента, инвалидизацию, ¦ ¦

¦ ¦летальный исход, либо создавшее ¦ ¦

¦ ¦риск прогрессирования имеющегося ¦ ¦

¦ ¦заболевания, либо создавшее риск ¦ ¦

¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.3. ¦Ненадлежащее и несвоевременное ¦100% стоимости данного ¦

¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦

¦ ¦необходимых пациенту лечебных ¦ ¦

¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦

¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦

¦ ¦состояния здоровья пациента, ¦ ¦

¦ ¦инвалидизацию, летальный исход, ¦ ¦

¦ ¦либо создавшее риск ¦ ¦

¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦

¦ ¦заболевания, либо создавшее риск ¦ ¦

¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.4. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦25% стоимости данного ¦

¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦

¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦

¦ ¦диагностических мероприятий, ¦ ¦

¦ ¦приведшее к удлинению сроков ¦ ¦

¦ ¦лечения в амбулаторно- ¦ ¦

¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦

¦ ¦или в стационаре ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.5. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦25% стоимости данного ¦

¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦

¦ ¦необходимых пациенту лечебных ¦ ¦

¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦

¦ ¦вмешательств, приведшее к удлинению¦ ¦

¦ ¦сроков лечения в амбулаторно- ¦ ¦

¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦

¦ ¦или в стационаре ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.6. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦10% стоимости данного ¦

¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦

¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦

¦ ¦диагностических мероприятий, ¦ ¦

¦ ¦не повлекшее за собой причинение ¦ ¦

¦ ¦вреда здоровью, не создавшее риска ¦ ¦

¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦

¦ ¦заболевания, не создавшее риска ¦ ¦

¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.7. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦10% стоимости данного ¦

¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦

¦ ¦необходимых лечебных мероприятий, ¦ ¦

¦ ¦оперативных вмешательств, ¦ ¦

¦ ¦не повлекшее за собой причинение ¦ ¦

¦ ¦вреда здоровью, не создавшее риска ¦ ¦

¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦

¦ ¦заболевания, не создавшее риска ¦ ¦

¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.8. ¦Полнота и обоснованность диагноза ¦10% стоимости данного ¦

¦ ¦ ¦страхового случая ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.9. ¦Выполнение не оправданных ¦50% стоимости данного ¦

¦ ¦с клинической точки зрения ¦страхового случая ¦

¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦

¦ ¦приведшее к ухудшению состояния ¦ ¦

¦ ¦пациента, осложнениям течения ¦ ¦

¦ ¦заболевания, удорожанию стоимости ¦ ¦

¦ ¦лечения, либо создавшее риск ¦ ¦

¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦

¦ ¦заболевания, либо создавшее риск ¦ ¦

¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.10. ¦Выполнение сверх стандартов ¦25% стоимости данного ¦

¦ ¦медицинской помощи и не оправданных¦страхового случая ¦

¦ ¦с клинической точки зрения ¦ ¦

¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦

¦ ¦приведшее к удлинению сроков ¦ ¦

¦ ¦лечения, удорожанию стоимости ¦ ¦

¦ ¦лечения ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.11. ¦Преждевременное с клинической точки¦10% стоимости данного ¦

¦ ¦зрения прекращение лечения и/или ¦страхового случая ¦

¦ ¦утяжеление течения заболевания ¦ ¦

¦ ¦(кроме документально оформленных ¦ ¦

¦ ¦случаев прекращения лечения ¦ ¦

¦ ¦по инициативе пациента) ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.12. ¦Возникшие в период лечения больного¦50% стоимости данного ¦

¦ ¦в медицинском учреждении травмы, ¦страхового случая ¦

¦ ¦ожоги, внутрибольничные инфекции ¦ ¦

¦ ¦и другие состояния, расцениваемые ¦ ¦

¦ ¦как ятрогения ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.13. ¦Повторное обоснованное обращение ¦50% стоимости страхового ¦

¦ ¦пациента за медицинской помощью по ¦случая, повлекшего повторное ¦

¦ ¦поводу одного и того же заболевания¦обращение пациента ¦

¦ ¦в течение 10 дней со дня завершения¦за медицинской помощью ¦

¦ ¦амбулаторного лечения и 30 дней ¦ ¦

¦ ¦со дня завершения лечения ¦ ¦

¦ ¦в стационаре вследствие ¦ ¦

¦ ¦недостижения необходимого ¦ ¦

¦ ¦результата предыдущего лечения, ¦ ¦

¦ ¦подтвержденное проведенной целевой ¦ ¦

¦ ¦или плановой экспертизой ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.14. ¦Нарушение преемственности ¦25% стоимости данного ¦

¦ ¦в лечении, приведшее к удлинению ¦страхового случая ¦

¦ ¦сроков лечения и (или) ухудшению ¦ ¦

¦ ¦состояния здоровья пациента ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.15. ¦Госпитализация без медицинских ¦50% стоимости данного ¦

¦ ¦показаний (необоснованная ¦страхового случая ¦

¦ ¦госпитализация) пациента, ¦ ¦

¦ ¦медицинская помощь которому могла ¦ ¦

¦ ¦быть оказана в полном объеме ¦ ¦

¦ ¦в амбулаторно-поликлинических ¦ ¦

¦ ¦условиях или в дневном стационаре; ¦ ¦

¦ ¦должна или могла быть оказана ¦ ¦

¦ ¦в стационаре другого профиля ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.16. ¦Непрофильная госпитализация ¦Удержание разности стоимости ¦

¦ ¦ ¦койко-дня ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.17. ¦Необоснованное удлинение сроков ¦Стоимость койко-дней ¦

¦ ¦лечения (увеличение количества ¦необоснованного пребывания ¦

¦ ¦услуг, посещений, койко-дней, ¦пациента в стационаре ¦

¦ ¦пациенто-дней), не связанное ¦круглосуточного или дневного ¦

¦ ¦с проведением диагностических, ¦пребывания ¦

¦ ¦лечебных мероприятий, оперативных ¦ ¦

¦ ¦вмешательств, в том числе и ¦ ¦

¦ ¦по организационным причинам ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.18. ¦Выполнение сверх стандартов ¦Удержание 100% стоимости ¦

¦ ¦медицинской помощи и не оправданных¦излишне назначенных ¦

¦ ¦с клинической точки зрения ¦исследований (проведенных ¦

¦ ¦исследований (проведенных ¦диагностическими ¦

¦ ¦в диагностических поликлиниках ¦поликлиниками и ¦

¦ ¦и диагностических центрах ¦диагностическими центрами ¦

¦ ¦по направлению медицинского ¦по направлениям медицинского ¦

¦ ¦учреждения), приведшее к удорожанию¦учреждения) ¦

¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦2.19. ¦Выполнение исследований, ¦Удержание 100% стоимости ¦

¦ ¦консультаций без направления ¦излишне проведенных ¦

¦ ¦медицинского учреждения, приведшее ¦диагностическими ¦

¦ ¦к удорожанию стоимости лечения ¦поликлиниками и ¦

¦ ¦ ¦диагностическими центрами ¦

¦ ¦ ¦исследований, консультаций ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦3. ¦Дефекты оформления документации ¦ ¦

¦ ¦в медицинской организации ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦3.1. ¦Отсутствие первичной медицинской ¦100% стоимости данного ¦

¦ ¦документации без уважительных ¦страхового случая ¦

¦ ¦причин ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦3.2. ¦Дефекты оформления первичной ¦10% стоимости данного ¦

¦ ¦медицинской документации, приведшие¦страхового случая ¦

¦ ¦к невозможности оценить динамику ¦ ¦

¦ ¦состояния пациента, объем ¦ ¦

¦ ¦и характер медицинской помощи ¦ ¦

¦ ¦в условиях стационарного лечения ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦3.3. ¦Дефекты оформления первичной ¦10% стоимости посещения ¦

¦ ¦медицинской документации, приведшие¦ ¦

¦ ¦к невозможности оценить динамику ¦ ¦

¦ ¦состояния пациента, объем и ¦ ¦

¦ ¦характер медицинской помощи ¦ ¦

¦ ¦в условиях амбулаторного лечения ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦4. ¦Дефекты оформления учетных ¦ ¦

¦ ¦статистических форм отчетности ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦4.1. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости ¦

¦ ¦застрахованных фактически ¦неправомерно выставленных ¦

¦ ¦не выполненных: посещений, ¦услуг ¦

¦ ¦койко-дней, пациенто-дней ¦ ¦

¦ ¦(не подтвержденных первичной ¦ ¦

¦ ¦медицинской документацией) ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦4.2. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости ¦

¦ ¦застрахованных одного и того же ¦неправомерно выставленных ¦

¦ ¦страхового случая, услуги два и ¦услуг ¦

¦ ¦более раз (дублирование), а также ¦ ¦

¦ ¦включение медицинской помощи, ¦ ¦

¦ ¦оказанной пациенту: ¦ ¦

¦ ¦- в поликлинике в период его ¦ ¦

¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦ ¦

¦ ¦или в дневном стационаре; ¦ ¦

¦ ¦- в дневном стационаре в период ¦ ¦

¦ ¦его пребывания в круглосуточном ¦ ¦

¦ ¦стационаре ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦4.3. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости услуг ¦

¦ ¦застрахованных видов медицинской ¦видов медицинской помощи, ¦

¦ ¦помощи, не входящих ¦не входящих в территориальную¦

¦ ¦в территориальную программу ОМС ¦программу ОМС ¦

¦ ¦или оплачиваемых из других ¦ ¦

¦ ¦источников ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦4.4. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости услуг ¦

¦ ¦застрахованных медицинской помощи ¦нелицензированных видов ¦

¦ ¦при отсутствии или окончании срока ¦медицинской помощи ¦

¦ ¦действия лицензии на данный(ые) ¦ ¦

¦ ¦вид(ы) ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦4.5. ¦Применение тарифа, ¦Удержание разности тарифов ¦

¦ ¦не соответствующего действующему ¦ ¦

¦ ¦тарифу ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦5. ¦Прочие дефекты (дефекты оформления ¦ ¦

¦ ¦счетов) ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦5.1. ¦Неполное или неверное заполнение ¦100% стоимости данного ¦

¦ ¦полей идентификации пациента ¦страхового случая ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦5.2. ¦Принадлежность застрахованного ¦Не принимается к оплате ¦

¦ ¦к СМО указана неверно ¦ ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦5.3. ¦Неправильное определение кода ¦100% стоимости данного ¦

¦ ¦услуги или шифра МКБ ¦страхового случая ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦5.4. ¦Диагноз не соответствует профилю ¦Удержание разности стоимости ¦

¦ ¦оказанной медицинской помощи ¦койко-дня ¦

+-------+-----------------------------------+-----------------------------+

¦6.0. ¦Оценка уровня качества лечения ¦Удержание сумм по результатам¦

¦ ¦с использованием методики УКЛ ¦экспертиз с использованием ¦

¦ ¦ ¦методики УКЛ (процент от ¦

¦ ¦ ¦стоимости страхового случая) ¦

L-------+-----------------------------------+------------------------------