Приказ ТФОМС Волгоградской обл. от 04.05.2009 N 328 “О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 20.01.2009 N 15 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования“
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ“ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ“
ПРИКАЗ
от 4 мая 2009 г. N 328
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС ОТ 20.01.2009 N 15
“ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ“
В целях обеспечения и совершенствования организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области приказываю:
1. Внести изменения в приложение N 8 “Перечень дефектов и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг“ к Приказу ТФОМС от 20.01.2009 N 15 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования“, изложив его в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Начальнику отдела по организации ОМС Скрябиной И.А. направить настоящий приказ в страховые медицинские организации для сведения и использования в работе.
3. Начальнику отдела по защите прав застрахованных и экспертизе КМП Меринову А.П. направить настоящий приказ врачам-экспертам отделов исполнительной дирекции и филиалов ТФОМС.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора по организации ОМС Самарину Т.В.
Исполнительный директор
С.В.КАРПЕНКО
Приложение
к Приказу
от 4 мая 2009 г. N 328
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРОВ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
--------T-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ Код ¦ Дефекты ¦ Размер недоплаты, взимаемой ¦
¦дефекта¦ ¦ со счетов медицинского ¦
¦ ¦ ¦ учреждения ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦1. ¦Дефекты, ограничивающие ¦ ¦
¦ ¦доступность, и нарушение условий ¦ ¦
¦ ¦оказания медицинской помощи ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту ¦2 МРОТ ¦
¦ ¦в оказании медицинской помощи, ¦ ¦
¦ ¦предусмотренной территориальной ¦ ¦
¦ ¦программой ОМС, повлекший за собой ¦ ¦
¦ ¦причинение вреда здоровью, ¦ ¦
¦ ¦создавший риск прогрессирования ¦ ¦
¦ ¦имеющегося заболевания, создавший ¦ ¦
¦ ¦риск возникновения нового ¦ ¦
¦ ¦заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦1.2. ¦Необоснованный отказ пациенту ¦0,5 МРОТ ¦
¦ ¦в оказании медицинской помощи, ¦ ¦
¦ ¦предусмотренной территориальной ¦ ¦
¦ ¦программой ОМС, не повлекший ¦ ¦
¦ ¦за собой причинение вреда здоровью,¦ ¦
¦ ¦не создавший риск прогрессирования ¦ ¦
¦ ¦имеющегося заболевания, не ¦ ¦
¦ ¦создавший риск возникновения нового¦ ¦
¦ ¦заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦1.3. ¦Необоснованный отказ пациенту ¦0,25 МРОТ ¦
¦ ¦в замене лечащего врача (в т.ч. ¦ ¦
¦ ¦в выборе медицинской организации) ¦ ¦
¦ ¦по заявлению застрахованного ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦1.4. ¦Взимание платы с застрахованного ¦Возврат необоснованно ¦
¦ ¦(в рамках ДМС или в виде оказания ¦полученных средств ¦
¦ ¦платных услуг) за предоставленную ¦плательщику. ¦
¦ ¦медицинскую помощь, предусмотренную¦В случае отказа в возврате ¦
¦ ¦территориальной программой ОМС, ¦со стороны МУ - удержание ¦
¦ ¦как представленную, так и не ¦100% стоимости страхового ¦
¦ ¦представленную к оплате страховщику¦случая ¦
¦ ¦по счету ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦1.5. ¦Приобретение пациентом ¦Возврат денежных средств ¦
¦ ¦лекарственных средств и изделий ¦плательщику за лекарственные ¦
¦ ¦медицинского назначения, ¦средства и изделия ¦
¦ ¦необходимых для лечения в период ¦медицинского назначения, ¦
¦ ¦пребывания в стационаре ¦необходимые для лечения ¦
¦ ¦по назначению врача, включенных ¦в период пребывания ¦
¦ ¦в Перечень жизненно необходимых ¦в стационаре по назначению ¦
¦ ¦и важнейших лекарственных средств, ¦врача, включенные в Перечень ¦
¦ ¦согласованный и утвержденный в ¦жизненно необходимых и ¦
¦ ¦установленном порядке ¦важнейших лекарственных ¦
¦ ¦ ¦средств, согласованный и ¦
¦ ¦ ¦утвержденный в установленном ¦
¦ ¦ ¦порядке. ¦
¦ ¦ ¦В случае отказа в возврате ¦
¦ ¦ ¦со стороны МУ - удержание 30%¦
¦ ¦ ¦стоимости страхового случая ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦1.6. ¦Нарушение условий пребывания ¦10% стоимости страхового ¦
¦ ¦пациента в МУ: ¦случая ¦
¦ ¦- добровольное информированное ¦ ¦
¦ ¦согласие на медицинское ¦ ¦
¦ ¦вмешательство (в том числе ¦ ¦
¦ ¦информирование о диагнозе, ¦ ¦
¦ ¦возможном риске, последствиях и ¦ ¦
¦ ¦результатах лечения); ¦ ¦
¦ ¦- отказ от медицинского ¦ ¦
¦ ¦вмешательства; ¦ ¦
¦ ¦- получение копий медицинских ¦ ¦
¦ ¦документов; ¦ ¦
¦ ¦- допуск адвоката и ¦ ¦
¦ ¦священнослужителя ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2. ¦Дефекты процесса оказания ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.1. ¦Нарушение этики и деонтологии ¦Финансовые удержания ¦
¦ ¦медицинскими работниками ¦не осуществляются ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.2. ¦Ненадлежащее и несвоевременное ¦100% стоимости данного ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦
¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦
¦ ¦диагностических мероприятий, ¦ ¦
¦ ¦повлекшее ухудшение состояния ¦ ¦
¦ ¦здоровья пациента, инвалидизацию, ¦ ¦
¦ ¦летальный исход, либо создавшее ¦ ¦
¦ ¦риск прогрессирования имеющегося ¦ ¦
¦ ¦заболевания, либо создавшее риск ¦ ¦
¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее и несвоевременное ¦100% стоимости данного ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦
¦ ¦необходимых пациенту лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, ¦ ¦
¦ ¦инвалидизацию, летальный исход, ¦ ¦
¦ ¦либо создавшее риск ¦ ¦
¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦
¦ ¦заболевания, либо создавшее риск ¦ ¦
¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.4. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦25% стоимости данного ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦
¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦
¦ ¦диагностических мероприятий, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков ¦ ¦
¦ ¦лечения в амбулаторно- ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.5. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦25% стоимости данного ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦
¦ ¦необходимых пациенту лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦
¦ ¦вмешательств, приведшее к удлинению¦ ¦
¦ ¦сроков лечения в амбулаторно- ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.6. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦10% стоимости данного ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦
¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦
¦ ¦диагностических мероприятий, ¦ ¦
¦ ¦не повлекшее за собой причинение ¦ ¦
¦ ¦вреда здоровью, не создавшее риска ¦ ¦
¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦
¦ ¦заболевания, не создавшее риска ¦ ¦
¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.7. ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦10% стоимости данного ¦
¦ ¦выполнение или невыполнение ¦страхового случая ¦
¦ ¦необходимых лечебных мероприятий, ¦ ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦не повлекшее за собой причинение ¦ ¦
¦ ¦вреда здоровью, не создавшее риска ¦ ¦
¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦
¦ ¦заболевания, не создавшее риска ¦ ¦
¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.8. ¦Полнота и обоснованность диагноза ¦10% стоимости данного ¦
¦ ¦ ¦страхового случая ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.9. ¦Выполнение не оправданных ¦50% стоимости данного ¦
¦ ¦с клинической точки зрения ¦страхового случая ¦
¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния ¦ ¦
¦ ¦пациента, осложнениям течения ¦ ¦
¦ ¦заболевания, удорожанию стоимости ¦ ¦
¦ ¦лечения, либо создавшее риск ¦ ¦
¦ ¦прогрессирования имеющегося ¦ ¦
¦ ¦заболевания, либо создавшее риск ¦ ¦
¦ ¦возникновения нового заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.10. ¦Выполнение сверх стандартов ¦25% стоимости данного ¦
¦ ¦медицинской помощи и не оправданных¦страхового случая ¦
¦ ¦с клинической точки зрения ¦ ¦
¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков ¦ ¦
¦ ¦лечения, удорожанию стоимости ¦ ¦
¦ ¦лечения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.11. ¦Преждевременное с клинической точки¦10% стоимости данного ¦
¦ ¦зрения прекращение лечения и/или ¦страхового случая ¦
¦ ¦утяжеление течения заболевания ¦ ¦
¦ ¦(кроме документально оформленных ¦ ¦
¦ ¦случаев прекращения лечения ¦ ¦
¦ ¦по инициативе пациента) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.12. ¦Возникшие в период лечения больного¦50% стоимости данного ¦
¦ ¦в медицинском учреждении травмы, ¦страхового случая ¦
¦ ¦ожоги, внутрибольничные инфекции ¦ ¦
¦ ¦и другие состояния, расцениваемые ¦ ¦
¦ ¦как ятрогения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.13. ¦Повторное обоснованное обращение ¦50% стоимости страхового ¦
¦ ¦пациента за медицинской помощью по ¦случая, повлекшего повторное ¦
¦ ¦поводу одного и того же заболевания¦обращение пациента ¦
¦ ¦в течение 10 дней со дня завершения¦за медицинской помощью ¦
¦ ¦амбулаторного лечения и 30 дней ¦ ¦
¦ ¦со дня завершения лечения ¦ ¦
¦ ¦в стационаре вследствие ¦ ¦
¦ ¦недостижения необходимого ¦ ¦
¦ ¦результата предыдущего лечения, ¦ ¦
¦ ¦подтвержденное проведенной целевой ¦ ¦
¦ ¦или плановой экспертизой ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.14. ¦Нарушение преемственности ¦25% стоимости данного ¦
¦ ¦в лечении, приведшее к удлинению ¦страхового случая ¦
¦ ¦сроков лечения и (или) ухудшению ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.15. ¦Госпитализация без медицинских ¦50% стоимости данного ¦
¦ ¦показаний (необоснованная ¦страхового случая ¦
¦ ¦госпитализация) пациента, ¦ ¦
¦ ¦медицинская помощь которому могла ¦ ¦
¦ ¦быть оказана в полном объеме ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических ¦ ¦
¦ ¦условиях или в дневном стационаре; ¦ ¦
¦ ¦должна или могла быть оказана ¦ ¦
¦ ¦в стационаре другого профиля ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.16. ¦Непрофильная госпитализация ¦Удержание разности стоимости ¦
¦ ¦ ¦койко-дня ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.17. ¦Необоснованное удлинение сроков ¦Стоимость койко-дней ¦
¦ ¦лечения (увеличение количества ¦необоснованного пребывания ¦
¦ ¦услуг, посещений, койко-дней, ¦пациента в стационаре ¦
¦ ¦пациенто-дней), не связанное ¦круглосуточного или дневного ¦
¦ ¦с проведением диагностических, ¦пребывания ¦
¦ ¦лечебных мероприятий, оперативных ¦ ¦
¦ ¦вмешательств, в том числе и ¦ ¦
¦ ¦по организационным причинам ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.18. ¦Выполнение сверх стандартов ¦Удержание 100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи и не оправданных¦излишне назначенных ¦
¦ ¦с клинической точки зрения ¦исследований (проведенных ¦
¦ ¦исследований (проведенных ¦диагностическими ¦
¦ ¦в диагностических поликлиниках ¦поликлиниками и ¦
¦ ¦и диагностических центрах ¦диагностическими центрами ¦
¦ ¦по направлению медицинского ¦по направлениям медицинского ¦
¦ ¦учреждения), приведшее к удорожанию¦учреждения) ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦2.19. ¦Выполнение исследований, ¦Удержание 100% стоимости ¦
¦ ¦консультаций без направления ¦излишне проведенных ¦
¦ ¦медицинского учреждения, приведшее ¦диагностическими ¦
¦ ¦к удорожанию стоимости лечения ¦поликлиниками и ¦
¦ ¦ ¦диагностическими центрами ¦
¦ ¦ ¦исследований, консультаций ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦3. ¦Дефекты оформления документации ¦ ¦
¦ ¦в медицинской организации ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦3.1. ¦Отсутствие первичной медицинской ¦100% стоимости данного ¦
¦ ¦документации без уважительных ¦страхового случая ¦
¦ ¦причин ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦3.2. ¦Дефекты оформления первичной ¦10% стоимости данного ¦
¦ ¦медицинской документации, приведшие¦страхового случая ¦
¦ ¦к невозможности оценить динамику ¦ ¦
¦ ¦состояния пациента, объем ¦ ¦
¦ ¦и характер медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦в условиях стационарного лечения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦3.3. ¦Дефекты оформления первичной ¦10% стоимости посещения ¦
¦ ¦медицинской документации, приведшие¦ ¦
¦ ¦к невозможности оценить динамику ¦ ¦
¦ ¦состояния пациента, объем и ¦ ¦
¦ ¦характер медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦в условиях амбулаторного лечения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦4. ¦Дефекты оформления учетных ¦ ¦
¦ ¦статистических форм отчетности ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦4.1. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости ¦
¦ ¦застрахованных фактически ¦неправомерно выставленных ¦
¦ ¦не выполненных: посещений, ¦услуг ¦
¦ ¦койко-дней, пациенто-дней ¦ ¦
¦ ¦(не подтвержденных первичной ¦ ¦
¦ ¦медицинской документацией) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦4.2. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости ¦
¦ ¦застрахованных одного и того же ¦неправомерно выставленных ¦
¦ ¦страхового случая, услуги два и ¦услуг ¦
¦ ¦более раз (дублирование), а также ¦ ¦
¦ ¦включение медицинской помощи, ¦ ¦
¦ ¦оказанной пациенту: ¦ ¦
¦ ¦- в поликлинике в период его ¦ ¦
¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦ ¦
¦ ¦или в дневном стационаре; ¦ ¦
¦ ¦- в дневном стационаре в период ¦ ¦
¦ ¦его пребывания в круглосуточном ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦4.3. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости услуг ¦
¦ ¦застрахованных видов медицинской ¦видов медицинской помощи, ¦
¦ ¦помощи, не входящих ¦не входящих в территориальную¦
¦ ¦в территориальную программу ОМС ¦программу ОМС ¦
¦ ¦или оплачиваемых из других ¦ ¦
¦ ¦источников ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦4.4. ¦Включение в счет и реестр ¦Удержание стоимости услуг ¦
¦ ¦застрахованных медицинской помощи ¦нелицензированных видов ¦
¦ ¦при отсутствии или окончании срока ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦действия лицензии на данный(ые) ¦ ¦
¦ ¦вид(ы) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦4.5. ¦Применение тарифа, ¦Удержание разности тарифов ¦
¦ ¦не соответствующего действующему ¦ ¦
¦ ¦тарифу ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦5. ¦Прочие дефекты (дефекты оформления ¦ ¦
¦ ¦счетов) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦5.1. ¦Неполное или неверное заполнение ¦100% стоимости данного ¦
¦ ¦полей идентификации пациента ¦страхового случая ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦5.2. ¦Принадлежность застрахованного ¦Не принимается к оплате ¦
¦ ¦к СМО указана неверно ¦ ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦5.3. ¦Неправильное определение кода ¦100% стоимости данного ¦
¦ ¦услуги или шифра МКБ ¦страхового случая ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦5.4. ¦Диагноз не соответствует профилю ¦Удержание разности стоимости ¦
¦ ¦оказанной медицинской помощи ¦койко-дня ¦
+-------+-----------------------------------+-----------------------------+
¦6.0. ¦Оценка уровня качества лечения ¦Удержание сумм по результатам¦
¦ ¦с использованием методики УКЛ ¦экспертиз с использованием ¦
¦ ¦ ¦методики УКЛ (процент от ¦
¦ ¦ ¦стоимости страхового случая) ¦
L-------+-----------------------------------+------------------------------